丙泊酚與咪唑安定在機械通氣患者鎮靜中的應用

胡碧蓉，張 玲，金 時

0 引言

重癥患者救治的目的在于維持多器官功能及機體內環境穩定，而機體器官功能的維護有賴于循環和通氣氧合功能的正常［1］。機械通氣作為臨床上一項重要的搶救手段，廣泛用于臨床上危重患者的救治，尤其是呼吸衰竭的患者。但危重患者由于疾病本身及精神等因素，對各種人工導管或機械通氣等帶來的不適或疼痛往往不能耐受，尤其是對于神志清楚的患者這種不適感更為明顯［2］，從而對疾病治療帶來較大的負面影響。因此，臨床上對于采用機械通氣治療的患者常規要給予適當鎮靜治療，而危重患者由于常合并多器官功能不全，在采用鎮靜治療時，要求鎮靜藥物具有起效快、蘇醒快、t1/2短，對呼吸/循環等系統無明顯影響，順應性遺忘等特點［3］，而且不依賴肝腎功能。目前臨床上常用丙泊酚與咪唑安定作為機械通氣治療的鎮靜藥物，但對于這兩種藥的鎮靜效果及安全性等的對比研究報道尚不多見。本研究對丙泊酚與咪唑安定應用于機械通氣治療患者的鎮靜效果及安全性進行觀察和對比分析，從而為臨床對機械通氣治療患者鎮靜藥物的合理選擇提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機選取我科自2010年1月至2012年12月收治的200例行機械通氣并需要給予鎮靜治療的危重患者，其中男93例，女107例;年齡23～67歲，平均年齡(45.5±24.3)歲;機械通氣時間2～7 d，平均(4.5±2.6)d。入選標準:患者均為急性呼吸衰竭或并發急性呼吸窘迫綜合征行氣管切開或氣管插管行機械通氣者，用藥前清醒煩躁，不能耐受機械通氣治療。將200例患者按入院順序隨機分為2組，100例患者采用丙泊酚作為丙泊酚組，100例患者采用咪唑安定作為咪唑安定組，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均積極治療原發病，并行機械通氣治療。丙泊酚組先靜注丙泊酚1.0 mg/kg行鎮靜誘導，再采用微量泵以0.5～4 mg/(kg·h)的劑量持續靜注［4］;咪唑安定組先采用咪唑安定0.05 mg/kg行鎮靜誘導，再采用微量泵以0.03～2.0 mg/(kg·h)持續靜注［5］。達到理想的鎮靜深度，試脫機前停用。

1.3 觀察指標 鎮靜效果評估:采用Ramsay分級標準分為6級，Ⅰ級為煩躁不安(鎮靜不夠);Ⅱ級:安靜合作，定向準確;Ⅲ級:僅對指令有反應;Ⅳ級:入睡，輕叩眉間反應敏捷;Ⅴ級:入睡，輕叩眉間反應遲鈍;Ⅵ級:入睡，對刺激無反應(鎮靜過度)，最佳鎮靜程度Ⅱ ～Ⅴ級。一般情況:記錄患者入ICU后呼吸頻率、心率、平均動脈壓及血氣指標，當患者四肢能進行指令動作時開始鎮靜，每4 h記錄1次Ramsay評分，直至停藥。觀察記錄兩組患者達到鎮靜目標時間、停用鎮靜劑至蘇醒時間及拔管時間。同時比較兩組患者鎮靜總費用及ICU住院時間。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析處理，計量資料以±s表示。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者鎮靜效果評估 丙泊酚組95例(95.00%)達最佳鎮靜程度，咪唑安定組93例(93.00%)達最佳鎮靜程度，兩組鎮靜效果比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 兩組患者一般情況比較 丙泊酚組有4例(0.04%)發生平均動脈壓下降，在停藥后15 min左右循環穩定，咪唑安定組未見明顯循環、呼吸系統等指標變化。

2.3 兩組患者達到鎮靜目標時間、停用鎮靜劑至蘇醒時間及拔管時間比較 丙泊酚組達到鎮靜目標時間、停用鎮靜劑至蘇醒時間及拔管時間均明顯短于咪唑安定組，兩組比較差異有統計學意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者達到鎮靜目標時間、停用鎮靜劑至蘇醒時間及拔管時間比較

2.4 兩組患者鎮靜總費用及ICU住院總時間比較 丙泊酚組鎮靜費用明顯高于咪唑安定組(P＜0.05)，兩組ICU住院時間比較差異無統計學意義(P ＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者鎮靜總費用及ICU住院總時間比較

3 討論

ICU患者病情危重，由于各種侵入性操作、環境不適及氣管插管等因素，可使患者異常煩躁、焦慮，產生人機對抗，從而使缺氧進一步加重［6］，不僅加重病情，影響患者疾病恢復，而且不利于安全管理。國外學者調查表明，離開ICU的患者約有50%對ICU經歷保留著痛苦的回憶，超過70%的患者在ICU期間存在躁動與焦慮［7］。國外一些發達國家對機械通氣治療患者采用系統鎮靜治療者占20%～40%，而國內31家三甲醫院中僅有14.7%的ICU對機械通氣治療患者采用鎮靜治療［8］。因此，對ICU機械通氣治療患者應盡可能減輕患者痛苦，并使患者對機械通氣期間的各種痛苦遺忘或不感知，并降低這種痛苦對患者其他治療的影響。2006年危重病醫學會在《中國危重加強治療病房鎮靜和鎮痛治療指南》中推薦，為改善ICU患者的舒適度及人機同步性，應將鎮痛、鎮靜治療作為ICU患者治療的重要組成部分［9］。有效的鎮靜有利于臨床治療和護理工作的開展，為原發病的治療提供了一個可靠的基礎。而ICU這種鎮靜治療更加強調適度的概念，而且理想的鎮靜藥物應具有起效快、蘇醒快，對機體各系統影響小且價格低廉等特點。但目前尚無一種藥物完全滿足上述條件。

丙泊酚是一種臨床使用廣泛的短效靜脈麻醉藥，主要通過減少興奮性氨基酸的堆積，增強γ-氨基丁酸的作用等來發揮鎮靜作用，其起效快，t1/2短，體內無蓄積，停藥后蘇醒迅速，鎮靜深度呈劑量依賴性，容易控制，可產生遺忘，并且具有抗驚厥作用，是至今為止較為理想的鎮靜藥物，但其價格昂貴，遺忘作用弱，而且對機體脂質代謝會產生影響。咪唑安定是水溶性最強的一種苯二氮藥物，用量少，具有較好的鎮靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥及肌肉松弛作用，作用時間較長，而且對循環及呼吸系統影響較小，具有良好的順應性遺忘作用，不依賴肝臟代謝，但排泄較慢，被推薦為ICU患者的一線鎮靜藥物［10］。本組研究結果顯示，丙泊酚組達到鎮靜目標的時間、停藥后蘇醒的時間及拔管時間均明顯短于咪唑安定組，丙泊酚組鎮靜費用明顯高于咪唑安定組，但兩組ICU住院時間差異無統計學意義，丙泊酚組有4例發生平均動脈壓下降，在停藥后15 min左右循環穩定，兩組均未對循環及呼吸系統造成明顯影響。

在對患者采用丙泊酚及咪唑安定鎮靜治療時，還應注意以下幾個方面的問題:在采用負荷量靜推時速度不宜過快，避免引起血流動力學改變。每2 h根據Ramsay標準，對患者鎮靜程度進行評估，并相應調整鎮靜藥物劑量。丙泊酚可不同程度抑制患者呼吸，引起嗆咳反射減弱或消失，用藥過程中應加強血氣指標監測，調整呼吸參數，保證患者氧供充足。嚴格執行無菌操作，兩種鎮靜藥均應在開瓶后立即使用，且靜脈泵入時間不應超過12 h。鎮靜過程中避免或減少不必要的刺激，各種操作應集中進行。

本研究中，丙泊酚組達到鎮靜目標時間、停用鎮靜劑至蘇醒時間及拔管時間均明顯短于咪唑安定組，丙泊酚組鎮靜費用明顯高于咪唑安定組。丙泊酚與咪唑安定用于ICU機械通氣患者的鎮靜治療，均可達到理想的鎮靜效果，丙泊酚起效迅速，咪唑安定作用時間長，兩藥對機體循環、呼吸系統均無明顯影響，丙泊酚價格高于咪唑安定，在臨床應用時，可將丙泊酚用于鎮靜時間短的患者，將咪唑安定用于長時間鎮靜的患者。

［1］龔健，李寧江，羅旭，等.丙泊酚和咪達唑侖復合芬太尼對ICU術后機械通氣患者的鎮靜觀察［J］.海南醫學，2011，22(10):86-88.

［2］陳傳玉.丙泊酚復合瑞芬太尼靜脈麻醉在小兒扁桃體摘除術中的應用［J］.中國現代醫生，2007，45(1):18-19.

［3］許繼元，李茂琴，張舟，等.咪唑安定和丙泊酚聯用對危重患者鎮靜-遺忘作用的研究［J］.中國危重病急救醫學，2008，20(8):449-451.

［4］徐潔，周青山.丙泊酚與咪唑安定對ICU機械通氣患者鎮靜療效的國內文獻 Meta分析［J］.臨床外科雜志，2012，20(3):162-164.

［5］李卿，黃英姿，劉松橋，等.丙泊酚與咪唑安定在機械通氣患者鎮靜的應用［J］.江蘇醫藥，2012，38(1):79-81.

［6］王柏磊，葉雨.丙泊酚和咪唑安定于ICU機械通氣患者鎮靜應用的臨床觀察［J］.河北醫學，2012，18(11):1605-1607.

［7］曾軍，鐘維農，何衛國，等.丙泊酚和咪唑安定用于ICU機械通氣鎮靜效果的比較［J］.臨床麻醉學雜志，2004，20(11):684-685.

［8］俞子恒.小劑量丙泊酚復合咪唑安定對機械通氣鎮靜的觀察［J］.中國急救復蘇與災害醫學雜志，2009，4(7):527-528.

［9］田悅，郭善斌.咪達唑侖與芬太尼聯合用于ICU機械通氣患者鎮靜的臨床觀察［J］.實用藥物與臨床，2010，13(2):107-108.

［10］楊玉敏，王文統，丁剛，等.咪唑安定和丙泊酚對機械通氣患者鎮靜遺忘及安全性研究［J］.中國藥物與臨床，2012，12(1):122-124.