氯胺酮對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)麻醉后痛覺緩解的有效性和安全性研究

李卓先，陳 瑤，柴平鋒，秦 龍，趙衛(wèi)海，戴國棟

0 引言

作為臨床上麻醉和控制患者疼痛普遍使用的阿片類藥物，在結(jié)束使用該類藥物時(shí)，患者常常會(huì)出現(xiàn)阿片耐受及劑量、時(shí)間的依賴性痛覺過敏反應(yīng)，這與藥物的藥代動(dòng)力學(xué)有關(guān)，藥物作用的時(shí)間越短，耐受的發(fā)生越快。神經(jīng)外科手術(shù)一般時(shí)間較長，因此，麻醉藥物可能會(huì)在體內(nèi)蓄積而引起蘇醒延遲，而臨床理想的麻醉藥是使患者術(shù)后及時(shí)蘇醒，以便準(zhǔn)確評(píng)估神經(jīng)功能。瑞芬太尼是一種普遍使用的超短效阿片類藥物，其具有藥效強(qiáng)、起效快等優(yōu)點(diǎn)。但是大量報(bào)道證實(shí)［1-2］，大劑量使用瑞芬太尼會(huì)引起術(shù)后疼痛，有的甚至出現(xiàn)痛覺過敏等現(xiàn)象，嚴(yán)重制約了瑞芬太尼在臨床的應(yīng)用?；A(chǔ)研究表明［3］，N-甲基-D-天冬氨酸受體抑制劑氯胺酮對(duì)瑞芬太尼引起的疼痛具有一定抑制作用。本研究觀察神經(jīng)外科手術(shù)過程中加用氯胺酮后對(duì)疼痛緩解的效果，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年7月至2012年7月在我院神經(jīng)外科住院治療的63例腦腫瘤患者，所有患者均行開顱腫瘤切除術(shù);其中男45例，女18例，年齡24～63歲，平均年齡(43.7±10.4)歲;體重43～72 kg，平均體重(62.4±9.1)kg。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組37例和對(duì)照組26例，兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、體重以及手術(shù)時(shí)間等一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①ASAⅠ～Ⅱ級(jí);②身體質(zhì)量指數(shù)≤30 kg/m2;③無藥物濫用及酗酒史;④無家族精神病史或慢性疼痛史。

1.3 方法 兩組患者均采用靜吸復(fù)合麻醉，于手術(shù)前30 min給予苯巴比妥0.1 mg、東莨菪堿0.5 mg肌注;患者入室后連接監(jiān)護(hù)儀，開放靜脈通道，采用咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、阿曲庫銨0.5 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg靜脈注射進(jìn)行麻醉誘導(dǎo);插管后行機(jī)械通氣，維持PaCO235～40 mmHg;麻醉維持給予瑞芬太尼0.1～0.3 μg/kg，并吸入七氟醚。術(shù)中維持濃度不變，術(shù)后30 min前停止輸注。治療組在手術(shù)結(jié)束前縫皮時(shí)給予氯胺酮0.5 mg/kg。術(shù)后常規(guī)肌松劑肌松，不再使用鎮(zhèn)痛藥、阿片拮抗劑以及催醒類藥物。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者術(shù)后麻醉恢復(fù)情況，如蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間和蘇醒期的不良反應(yīng)發(fā)生情況。患者蘇醒后15 min、0.5 h、1 h、2 h進(jìn)行鎮(zhèn)靜水平評(píng)價(jià)和疼痛評(píng)估;鎮(zhèn)靜水平評(píng)價(jià)采用Ramsay鎮(zhèn)靜程度分級(jí)［4］:1級(jí):煩躁不安;2級(jí):能夠配合治療，患者較為安靜;3級(jí):嗜睡，能夠聽從安排;4級(jí):處于睡眠狀態(tài)，可以被喚醒;5級(jí):入睡，對(duì)外界刺激反應(yīng)遲鈍;6級(jí):深度睡眠，難以喚醒。疼痛評(píng)估采用疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)［5］:0～3分表示輕微疼痛;4～6分代表中等程度疼痛;6分以上代表劇烈疼痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行檢驗(yàn)。計(jì)量資料均用±s表示。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后麻醉恢復(fù)情況 觀察組和對(duì)照組蘇醒及拔管時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后麻醉恢復(fù)情況(±s，min)

表2 兩組患者術(shù)后麻醉恢復(fù)情況(±s，min)

組別 例數(shù) 蘇醒時(shí)間 拔管時(shí)間觀察組37 54.7±23.1 18.7±8.9對(duì)照組 26 55.8±27.3 16.8±10.4 t值 0.173 0.778 P值0.432 0.220

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者主要不良反應(yīng)為惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、煩躁;其中觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比(例，%)

2.3 兩組患者術(shù)后各時(shí)段Ramsay分級(jí)比較 觀察組蘇醒后15 min Ramsay分級(jí)顯著高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后各時(shí)段Ramsay評(píng)分比較(±s)

表4 兩組患者術(shù)后各時(shí)段Ramsay評(píng)分比較(±s)

組別 例數(shù)15 min 0.5 h 1 h 2 h觀察組37 3.0±0.7 2.3±0.3 2.2±0.4 2.1±0.4對(duì)照組 26 2.3±0.8 2.2±0.7 2.1±0.6 2.0±0.3 t值 3.683 0.775 0.794 1.078 P值0.000 0.221 0.215 0.143

2.4 兩組患者術(shù)后各時(shí)段VAS評(píng)分對(duì)比 觀察組蘇醒后15 min、1 h VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后各時(shí)段VAS評(píng)分比較(±s，分)

表5 兩組患者術(shù)后各時(shí)段VAS評(píng)分比較(±s，分)

組別 例數(shù)15 min 0.5 h 1 h 2 h觀察組37 1.9±1.3 4.1±1.7 6.3±2.3 6.6±2.1對(duì)照組 26 3.8±1.6 6.3±2.2 6.2±2.7 6.8±2.0 t值 5.190 4.476 0.158 0.379 P值0.000 0.000 0.437 0.353

3 討論

神經(jīng)外科由于手術(shù)時(shí)間較長，麻醉藥物的劑量也隨之增加，容易引起藥物蓄積進(jìn)而導(dǎo)致蘇醒延遲。對(duì)于神經(jīng)外科醫(yī)生來說，需要患者及時(shí)蘇醒，以便對(duì)患者的意識(shí)和精神狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，準(zhǔn)確判斷患者的神經(jīng)功能，使用瑞芬太尼能夠有效抑制手術(shù)性傷害帶來的應(yīng)激反應(yīng)，在手術(shù)中不僅可以快速達(dá)到手術(shù)所需要的麻醉深度，而且在手術(shù)結(jié)束后也能使患者的意識(shí)恢復(fù)時(shí)間減少。有研究表明，在停藥大約30 min之后，血漿中就幾乎檢測不到瑞芬太尼的含量。手術(shù)中使用瑞芬太尼沒有明顯不良反應(yīng)，而且能大大減少患者的疼痛程度。瑞芬太尼是臨床上常用的麻醉藥，屬于短效阿片類藥物，能夠在血液和人體的組織迅速溶解，在約1 min內(nèi)能達(dá)到血-腦平衡，起效快并且效果好。瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛作用呈劑量依賴性，和苯二氮、催眠藥、吸入性麻醉藥物具有協(xié)同作用。其特點(diǎn)是鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、起效快和蘇醒迅速，并且用藥總量和注射時(shí)間與時(shí)效半衰期無關(guān)，因而受到臨床醫(yī)生的青睞。褚向平［6］對(duì)膽囊切除術(shù)的患者進(jìn)行瑞芬太尼麻醉，患者術(shù)后蘇醒和拔管時(shí)間明顯低于對(duì)照組，且與常規(guī)麻醉相比，患者安全性較高。這主要是因?yàn)槿鸱姨峥梢詼p少麻醉藥物的吸入，且該藥在體內(nèi)代謝快，因而蘇醒迅速。但是國內(nèi)外報(bào)道均證實(shí)瑞芬太尼可誘發(fā)患者產(chǎn)生術(shù)后疼痛，部分患者可能出現(xiàn)劇烈疼痛，臨床上稱之為痛覺過敏［7］。胡格吉胡等［8］也證實(shí)，大劑量使用瑞芬太尼后，會(huì)使患者疼痛提前，程度加重。此外，疼痛加劇會(huì)引起患者在蘇醒后出現(xiàn)煩躁不安、情緒不穩(wěn)的情況，因此，需要在手術(shù)過程中進(jìn)行輔助治療。

氯胺酮屬于N-甲基-D-天冬氨酸受體抑制劑，主要通過增強(qiáng)突觸后膜中Mg2+對(duì)N-甲基-D-天冬氨酸受體的抑制作用，降低突觸前膜谷氨酸鹽的產(chǎn)生，進(jìn)而阻斷疼痛中樞的敏感化過程［9］。本研究發(fā)現(xiàn)，在切皮前給予0.5 mg/kg氯胺酮并不能減少對(duì)鎮(zhèn)痛藥的需要以及降低瑞芬太尼手術(shù)之后的疼痛，因此，注射小劑量氯胺酮，并不能減少瑞芬太尼在手術(shù)之后的疼痛和過敏現(xiàn)象，所以氯胺酮的劑量和傷害性刺激之間的均衡性也是不容忽視的，即氯胺酮對(duì)術(shù)后疼痛與過敏的預(yù)防作用可能和劑量及疼痛模型或者手術(shù)類型相關(guān)。但是大劑量氯胺酮會(huì)引起患者出現(xiàn)感覺和認(rèn)知障礙，因而臨床上對(duì)于術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用一直持謹(jǐn)慎態(tài)度。近年來有報(bào)道，小劑量氯胺酮既可以起到緩解術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用，還能避免氯胺酮的缺陷，引起了臨床醫(yī)生對(duì)氯胺酮的重視［10］。本研究中觀察組和對(duì)照組蘇醒及拔管時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，提示氯胺酮不影響患者的蘇醒和拔管時(shí)間，且在控制劑量的前提下使用安全，與武玉清等［11］報(bào)道一致。觀察組蘇醒后15 min Ramsay分級(jí)顯著高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);觀察組蘇醒后15 min、1 h VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，這表明手術(shù)結(jié)束前使用小劑量氯胺酮，可以明顯緩解瑞芬太尼所引起的痛覺過敏，減輕患者的痛苦，從而加速患者的術(shù)后傷口愈合。

綜上，神經(jīng)外科手術(shù)結(jié)束前使用小劑量氯胺酮不僅可以減少瑞芬太尼所引起的痛覺過敏，且對(duì)患者的拔管、蘇醒時(shí)間無影響，使用過程中未增加不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣。

［1］崔偉華，譚紅，韓如泉，等.復(fù)合應(yīng)用小劑量利多卡因減輕瑞芬太尼停藥后疼痛的研究［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27(10):956-958.

［2］李璐，陳宏志，龍波，等.瑞芬太尼對(duì)小兒異丙酚靜脈注射痛的預(yù)防作用［J］.實(shí)用藥物與臨床，2009，12(3):175-176.

［3］Moaddel R，Venkata SLV，Tanga MJ，et al.A parallel chiralachiral liquid chromatographic method for the determination of the stereoisomers of ketamine and ketamine metabolites in the plasma and urine of patients with complex regional pain syndrome［J］.Talanta，2010，82(5):1892-1904.

［4］張燕，趙世娣，程曉紅，等.BIS監(jiān)測聯(lián)合Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分在預(yù)防ICU患者非計(jì)劃性氣管拔管中的應(yīng)用［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28(36):30-32.

［5］Rago R，F(xiàn)orfori F，Materazzi G，et al.Evaluation of a preoperative pain score in response to pressure as a marker of postoperative pain and drugs consumption in surgical thyroidectomy［J］.The clinical journal of pain，2012，28(5):382-386.

［6］褚向平.瑞芬太尼復(fù)合七氟醚在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國誤診學(xué)雜志，2010，10(30):7339-7340.

［7］崔松勤，吳曉麗，姚維娜，等.大鼠切口痛模型中右美托咪定對(duì)瑞芬太尼誘發(fā)的痛覺過敏的影響［J］.中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2010，19(3):231-233.

［8］胡格吉胡，拉布.右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼鎮(zhèn)痛對(duì)老年頜面外科手術(shù)患者圍術(shù)期疼痛的療效［J］.中國老年學(xué)雜志，2013，33(4):961-962.

［9］李勝，金敏霞，甘景立.氯胺酮復(fù)合丙泊酚全麻誘導(dǎo)對(duì)剖宮產(chǎn)新生兒的影響［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(17):2939-2941.

［10］Azari P，Lindsay DR，Briones D，et al.Efficacy and safety of ketamine in patients with complex regional pain syndrome:A systematic review［J］.CNS drugs，2012，26(3):215-228.

［11］武玉清，周成華，張永，等.維拉帕米增強(qiáng)氯胺酮對(duì)神經(jīng)病理性疼痛的拮抗作用［J］.中國藥理學(xué)通報(bào)，2012，28(4):512-517.