氨酚羥考酮膠囊在腰椎間盤突出癥術前的超前鎮痛作用

劉 容

0 引言

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation，LDH)是指因腰肌勞損或受到外部創傷所致的腰椎骨骼發生退行性病變［1］。患者常因疼痛和行動不便影響工作和生活。復位及減輕腫痛是LDH治療的主要目的。手術是治療LDH的有效方法，但因疼痛劇烈及手術應激，患者術中易出現躁動，增加手術危險性［2］。因此，LDH手術治療應做好鎮痛處理。氨酚羥考酮膠囊是一種中樞神經及周圍神經雙重止痛藥物，普遍適用于外科手術鎮痛。國內外研究均報道，氨酚羥考酮用于外科手術的鎮痛作用明顯、不良反應少，但其用于骨科手術超前鎮痛鮮有報道。為探討氨酚羥考酮用于骨科手術超前鎮痛的效果，本研究對35例LDH手術患者于術前給予氨酚羥考酮膠囊口服，結果顯示，超前鎮痛效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2013年5月在我院擇期行后路椎間盤鏡局麻手術治療的LDH患者70例，ASAⅠ～Ⅱ級，均符合《實用脊柱外科學》中相關診斷標準及手術指征［3］，均經 CT、MRI檢查確診，已將嚴重心肺疾病、糖尿病、出凝血功能障礙及硬膜外腔穿刺禁忌證者剔除。70例患者均有不同程度的腰痛、坐骨神經痛及下肢麻木表現，53例直腿抬高試驗陽性。將70例患者按隨機數字表法分為2組，觀察組35例，男26例，女9例;年齡27～52歲，平均(37.8±6.5)歲;突出部位:L4～L5節段19例，L5～S1節段12例，L3～L4節段4例。對照組35例，男24例，女11例;年齡24～54歲，平均(36.9±7.2)歲;突出部位:L5～S1節段16例，L4～L5節段14例，L3～L4節段5例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組均實施后路椎間盤鏡局麻手術治療。觀察組患者于術前8 h、90 min分別口服1粒氨酚羥考酮膠囊(美國馬林克羅公司，批號:512J5125)。對照組患者于術前30 min肌肉注射80 mg鹽酸哌替啶。入室后常規檢測心電圖、呼吸、血壓、血氧飽和度等，建立靜脈通道，靜脈給予0.01 mg/kg阿托品;患者取俯臥位，在腰椎部置長軟枕襯墊使腹部懸空，常規消毒鋪巾;將100 mg羅哌卡因與20 mL利多卡因混合均勻進行局部麻醉，在切皮前15 min靜脈注射1 mg/kg氟比洛芬酯+0.015 μg/kg舒芬太尼，在顯露神經根后采用1 mL利多卡因進行神經阻滯。術后兩組麻醉藥作用消失前應用PCEA，如出現疼痛無法耐受時，給予50 mg鹽酸哌替啶肌肉注射援助鎮痛。

1.3 指標觀察 評價兩組患者用藥前(T0)、切皮時(T1)、神經根顯露時(T2)、摘除突出髓核時(T3)、縫合切口時(T4)、術后2 h(T5)疼痛程度;術后觀察是否有頭痛、頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、呼吸困難等不良反應發生。

1.4 疼痛評分標準［4］采用視覺模擬法(Visual analogue scale，VAS)評價患者疼痛程度。VAS評分表上繪有一條10 cm的標尺，兩端分別標有“0”分和“10”分，“0”分表示無痛，“10”分代表難以忍受的劇烈疼痛。讓患者在直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應位置，醫師根據患者標出的位置應用標尺為其評出相應分數。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件包對數據進行統計學分析。計量資料用±s表示，數據比較采用t檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鎮痛效果 兩組均順利完成手術，術后觀察組1例(2.86%)、對照組8例(22.86%)需給予鹽酸哌替啶援助鎮痛，兩組援助鎮痛率比較差異有統計學意義(χ2=4.59，P＜0.05)。兩組在 T0時段VAS評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)，T1～T5時段觀察組VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05或P＜0.01)，見表1。

表1 兩組T0～T5時段VAS評分比較(分)

2.2 不良反應發生情況 兩組術后均未出現心、肝、腎等嚴重并發癥，不良反應主要以胃腸道不適、頭暈、頭痛為主。觀察組僅2例出現輕微頭暈、頭痛，并未發現其他不適反應;對照組3例出現嗜睡、惡心、嘔吐表現，甚至有2例出現中度呼吸困難，經吸氧后緩解。觀察組不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組不良反應發生情況比較(例)

3 討論

腰椎間盤突出癥患者因其腰椎間盤發生退行性病變，導致纖維環破裂，髓核突出，對馬尾神經及神經根帶來壓迫及刺激［5］。手術是LDH治療的有效方法，后路椎間盤鏡局麻手術是在直視下將突出的椎間盤組織直接切除，術中可直接觀察突出節段硬膜外、神經根管及神經根解剖結構而獲得更好的減壓效果，療效確切。然而，由于疾病本身的疼痛加之手術所致的炎癥性疼痛，使得患者圍術期容易因疼痛難忍而產生躁動，影響手術操作及術后康復。

超前鎮痛理論將手術疼痛分為初始階段手術創傷疼痛，以及繼發階段創傷釋放酶及化學物質所致的疼痛［6］。手術創傷改變脊髓痛覺神經傳導，即中樞敏感化，創傷疼痛被擴散并延長。超前鎮痛是通過抑制周圍性致敏及中樞性致敏而發揮鎮痛目的。臨床主要采用鎮痛藥(如鹽酸哌替啶、嗎啡等)行神經阻滯，緩解傷害性沖動傳導，降低中樞敏感化而實現超前鎮痛的目的。

氨酚羥考酮膠囊是一種新型半合成鎮痛藥物，由羥考酮及對乙酰氨基酚組成。羥考酮為阿片受體激動劑，主要作用于中樞神經系統及器官平滑肌。羥考酮進入循環后，可阻止中樞神經沖動誘發的有害刺激的傳導［7］;同時，在中樞神經感受到有害刺激前，抑制中樞神經興奮性而抑制中樞神經敏感化，達到良好的止痛效果。對乙酰氨基酚是一種非甾體抗炎鎮痛藥物，對環氧化酶2活性具有抑制作用，進而阻斷前列腺素的合成及釋放，削弱感覺神經纖維對有害刺激的敏感性［8］。同時，對乙酰氨基酚還可激活內源性嗎啡的釋放，發揮外周性鎮痛作用。

方忠、張錦等［9-10］分別對膝關節手術患者、癌癥患者術前給予氨酚羥考酮膠囊服用，以達到超前鎮痛的目的。結果表明，圍術期患者VAS評分均低于未給予氨酚羥考酮鎮痛的對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。近年研究發現，由于氨酚羥考酮片含有鹽酸羥考酮和對乙酰氨基酚，可直接作用于腰椎間盤突出所致疼痛的病理生理機制的不同時相和不同靶位，在緩解患者疼痛癥狀的同時，減輕導致疼痛的基本炎癥性病理改變，降低了炎癥復發概率，同時減少了單一藥物和方法的不足及不良反應，減弱藥物對神經、免疫、內分泌系統的影響，維持內環境的相對穩定，減少并發癥，產生多模式鎮痛，因此，其逐漸應用于腰椎間盤突出癥手術治療的鎮痛中。然而，氨酚羥考酮超前鎮痛在腰椎間盤突出癥手術治療的文獻報道較少，本研究擬對行后路椎間盤鏡局麻手術的腰椎間盤突出癥患者給予氨酚羥考酮超前鎮痛。

Jokela等［11］研究報道，對乙酰氨基酚類藥物的起效前有一個明顯的潛伏期，而且對血液中已產生的前列腺素樣致痛物質無明顯拮抗作用。因此，氨酚羥考酮對于即時疼痛無顯著鎮痛作用，而在手術刺激之前，即切皮前給予氨酚羥考酮，可使其在圍術期手術劇烈刺激下，抑制中樞神經興奮，消除手術帶來的疼痛反應，從而達到超前鎮痛的目的。氨酚羥考酮膠囊一般在服藥后30 min開始起效，用藥1 h可起到最大止痛效果［12］。本研究中，觀察組于術前8 h、90 min分別口服1粒氨酚羥考酮膠囊，在T0時段VAS評分與對照組比較差異無統計學意義;但在T1～T5時段，觀察組VAS評分均低于對照組，與文獻報道基本相符，證實了氨酚羥考酮作為超前鎮痛藥物的有效性。兩組患者術后雖然均使用鎮痛泵鎮痛，但部分患者仍因疼痛難忍而出現躁動、血流動力學波動等表現，需要援助鎮痛以緩解疼痛。氨酚羥考酮的止痛效果可持續6～8 h［13］，即使在術后也可發揮有效的鎮痛作用。本研究中，觀察組援助鎮痛率低于對照組，表明氨酚羥考酮膠囊超前鎮痛效果優于鹽酸哌替啶。

氨酚羥考酮作為羥考酮與對乙酰氨基酚的復合劑，由于羥考酮與對乙酰氨基酚分別作用于中樞神經及外周神經，可起到中樞與外周雙重鎮痛作用。張疏宜等［14］研究發現，對于骨折疼痛患者，10 mg羥考酮與1 000 mg對乙酰氨基酚的鎮痛療效產生了疊加效應。而兩種藥物產生協同效應的同時，由于藥物劑量減少，可減少鎮痛藥物所致的惡心、嗜睡、頭痛等不良反應。江寧等［15］研究報道，腰椎間盤突出癥患者對氨酚羥考酮的耐受性較好，術后僅出現輕微的頭暈表現，無其他明顯不良反應。本研究中，觀察組不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，與文獻報道基本相符。

綜上所述，氨酚羥考酮膠囊超前鎮痛效果明顯，用于LDH手術，可延長術后鎮痛時間，不良反應少，不失為一種可推廣使用的LDH手術治療的超前鎮痛藥品。

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