連續垂直鎖骨下臂叢阻滯在斷指再植術后鎮痛的應用

徐元紅，王軍會，余云蘭

0 引言

隨著神經刺激器廣泛應用于神經傳導阻滯麻醉，連續鎖骨下臂叢阻滯逐漸成為一種安全、可靠、有效的麻醉技術，并用于術后鎮痛。我院從2009年開始，在神經刺激器引導下行連續鎖骨下臂叢阻滯，用于斷指再植手術并留置術后鎮痛，與傳統的臂叢阻滯法進行比較，觀察其術后鎮痛效果及不良反應，現報道如下。

1 臨床資料

選擇急診單指斷指再植手術ASAⅠ～Ⅱ級患者80例，其中男57例，女23例，年齡(50.11±15.32)歲，體重(60.21±11.54)kg;所有患者手術條件及手術環境基本相同。排除阻滯部位感染，局麻藥物過敏，手術側上肢以往有神經損傷或病變，以往藥物濫用及成癮史，以及無能力使用自控鎮痛泵的患者。80例患者隨機分為A組和B組，其中A組拇指20例，食指11例，中指5例，環指4指;B組拇指19例，食指14例，中指4例，環指3例。A組全部行連續鎖骨下臂叢阻滯，術后連接鎮痛泵，行PCNA;B組行單次臂叢阻滯，術后留置靜脈PCA。兩組患者在年齡、體重、ASA分級及手指受傷程度﹑手術時間方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 麻醉方法 患者入手術室后開放靜脈留置通道輸液，常規監測血壓、心電圖及脈搏血氧飽和度，術前均未給藥。局麻藥用1%利多卡因15 mL+0.5%羅哌卡因15 mL。A組采用神經刺激器引導下鎖骨下臂叢神經阻滯［1］:患者仰臥位，阻滯手處于休息位，外展45°，穿刺點位于肩峰腹側突與頸靜脈切跡連線的中點(即VIP法)緊貼鎖骨下方，垂直進針，當引出1～3指伸肌或指屈肌顫搐、電流為0.3 mA時，單次給局麻藥30 mL，完成后使用1個連續臂叢神經阻滯包(1 Contiplex D set，德國貝朗公司)行臂叢神經旁置管術，留置深度 1 ～3 cm［2］。

B組視手術部位選肌間溝和腋路兩種阻滯法阻滯臂叢神經。單次肌間溝采用傳統尋找異感法，反復回抽無血后注入30 mL局麻藥;單次腋路采用傳統腋動脈搏動法，反復回抽無血后注入30 mL局麻藥。術中手術時間長、患者感疼痛時，A組經留置導管給藥，追加劑量局麻藥減半，B組則再行穿刺肌間溝法，如麻醉效果差或無法穿刺則改全麻。A組術后留置PCNA，配方為0.2%羅哌卡因200 mL，鎖定流速4～6 mL/h，PCA按壓8 mL/次，鎖定時間30 min;B組給予靜脈PCA，靜脈PCA配方為舒芬太尼3 μg/kg+托烷司瓊10 mg+0.9%氯化鈉注射液共100 mL，鎖定流速2 mL/h，PCA 按壓2 mL/次，鎖定時間15 min。術后鎮痛效果仍不滿意，給予曲馬多100 mg肌注。所有操作均由同一麻醉醫師完成。

2.2 監測與評價方法 疼痛評定采用視覺模擬評分(Visual analogue scale，VAS法)，評定患者術后0.5、2、8、12、24、48 h 的疼痛程度，0 分為無痛，10分為最痛，1～3分為輕度疼痛，4～6為中度痛，7～8分為重度痛，9～10分為極度痛。治療效果＜3為優，3～5為良，＞5為差，優良為鎮痛效果有效，差為無效。不良反應包括惡心、嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢、呼吸抑制及上肢肌力減退。

2.3 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析。計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組術后VAS評分比較 兩組術后VAS評分比較見表1。

表1 兩組患者術后VAS評分比較

由表1可知，術后2 h內鎮痛效果差異無統計學意義，與手術后首次臂叢阻滯無消退有關，隨著兩組首次臂叢阻滯效果的消退，VAS評分比較差異有統計學意義。A組術后2、8、12、24 h VAS評分均較低，與B組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。術后0.5、48 h，兩組VAS評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

3.2 兩組術后不良反應比較 兩組術后不良反應發生情況比較見表2。

表2 兩組不良反應例數(例)

由表2可知，A組術后幾乎無不良反應發生，其肌力的減退與臂叢阻滯沒有完全消退有關，4例在拔出連續導管4 h后均恢復;B組惡心、嘔吐發生率高于A組，B組患者還存在其他靜脈鎮痛樣的不良反應，兩組比較差異有統計學意義(P ＜0.05)。

4 討論

連續外周神經阻滯技術是近年來臨床麻醉和術后鎮痛領域逐漸普及發展的一種新方法，該方法用于圍術期鎮痛，鎮痛時間長，不良反應少，術后功能恢復快，患者滿意度高。A組病例采用連續垂直鎖骨下臂叢阻滯法，在神經刺激器的引導下，該法易于掌握，穿刺安全，麻醉效果確切，40例患者無一例發生麻醉并發癥。與連續肌間溝阻滯和連續腋路阻滯比較，鎖骨下神經阻滯更利于患者術后活動［3］，減少患者痛苦，術后留置導管不易脫落，利于術后留置鎮痛。

斷指再植手術操作精細，手術時間長，術野安靜，吻合血管操作精細，完善的麻醉效果是手術成功的保障［4］。傳統的單次臂叢阻滯不能完全滿足較長時間手術、術中需要重新穿刺或改麻醉方法。重新穿刺由于定位相對困難，易導致阻滯不全，增加患者痛苦;改全麻由于手術時間長，易導致蘇醒困難和術后躁動引起血管痙攣，致再植失敗。而連續臂叢阻滯可以連續給藥，避免多次穿刺，保證手術順利進行。

斷指再植術后24～48 h內最易發生血管危象［5］，術后疼痛導致機體應激反應，致使血液中兒茶酚胺濃度升高，除使機體代謝增高外，還可導致血管痙攣，引起血管危象，不利于再植的成活。留置術后鎮痛能夠防止再植血管痙攣，擴張血管，有利于提高再植成活率。傳統的靜脈PCA或肌注鎮痛藥不能完全滿足術后鎮痛的要求，部分患者需要追加鎮痛藥，鎮痛藥量的增大必將導致其全身不良反應增多，惡心、嘔吐以及呼吸抑制等出現，甚至影響再植成活。連續臂叢阻滯則改良了傳統臂叢阻滯的不足之處，即滿足了手術麻醉要求，可留置術后鎮痛［6］，連接PCA泵只需配用0.2%羅哌卡因，鎮痛效果確切，避免了麻醉鎮痛藥物的相關不良反應。防止疼痛刺激引起小血管痙攣，有效改善指體循環，提高局部組織的抗炎能力［7］。通過阻滯運動神經，減少肢體躁動所引起的并發癥，提高了再植的成活率［8］。

本研究中隨著麻醉時間的延長，A組VAS評分低于B組，兩組不良反應比較差異有統計學意義。在神經刺激器引導下行連續鎖骨下臂叢阻滯，鎮痛完善，操作簡單，可連續阻滯麻醉和術后鎮痛，對呼吸﹑循環功能影響小，可安全地應用于斷指再植手術，特別對于多指再植更有利，便于術后鎮痛管理，減少再植術后血管危象，提高再植指的成活。

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［4］張傳漢，羅超軍，萬里，等.羅比卡因與布比卡因用于連續臂叢神經阻滯術后鎮痛的比較［J］.臨床外科雜志，2006，8(14):514.

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［8］Wu MS，Guo J，Zhao LL，et al.Clinical study on the effect of brachinal plexus block on the blood flow［J］.Chinese Journal of Anesthesisology，1996，16(1):67.