雙倍負荷劑量替羅非班在急性ST段抬高型心肌梗死PCI手術中的應用研究

唐 亮，屈 晨，張 曼

0 引言

經皮冠狀動脈介入(PCI)在臨床上已成為急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的常規再灌注的治療方法。需要指出的是，在給患者行PCI手術的過程中，會損傷患者體內的血管內皮，患者內皮下的膠原一旦暴露，則會使體內的血小板進一步黏附與聚集［1］，進而增加患者在圍手術期內發生血栓的危險。替羅非班為血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，依靠其強大的抗血小板作用，可以改善患者TIMI血流，幫助心肌細胞功能的恢復，在影響微循環再灌注的機制中具有重要作用。目前在臨床上已經廣泛應用。本研究旨在觀察雙倍負荷劑量替羅非班在急性ST段抬高型心肌梗死急診行PCI治療中的安全性，以及能否進一步提高療效，以期為臨床用藥提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2011年2月至2012年12月163例行PCI的非ST段抬高型心肌梗死患者，采用隨機數字表法將患者分為受試組(83例)和對照組(80例)。受試組中男58例，女25例;平均年齡(52±15)歲。對照組中男53例，女27例;平均年齡(54±14)歲。

1.2 方法

1.2.1 入選標準 ①年齡≥18歲且≤75歲;②持續性胸痛＞30 min，含服硝酸甘油不緩解;③心肌酶譜:CK-MB超過正常值上限2倍或以上;④肌鈣蛋白T和/或I陽性;⑤患者的心電圖有2個或者2個以上的相鄰導聯之ST段抬高，同時患者肢體導聯≥0.1 mV，其胸前導聯≥0.2 mV;⑥新發生的或者疑似新發生的左束支傳導出現阻滯;⑦開始手術距離發病時間在12 h內;⑧患者適合行PCI，且愿意接受行PCI治療，簽字愿意接受本臨床試驗研究。

1.2.2 排除標準 ①造影示冠脈狹窄＜70%;②入院前2周使用任何GPⅡb/Ⅲa拮抗劑;③血清肌酐≥2.5 mg/dL;④高度懷疑主動脈夾層或動脈瘤，陳舊性心肌梗死病史者;⑤嚴重未控制的高血壓(收縮壓＞180 mmHg或舒張壓＞110 mmHg);⑥近段時間實施過重大手術、具有外傷、患有出血性疾病或腦血管意外出血以及患者體內血小板逐漸減少;⑦對抗血小板藥物過敏的患者。

1.3 研究用藥 本研究患者在行PCI術之前均使用300 mg阿司匹林和600 mg氯吡格雷的負荷劑量，按照患者臨床的實際情況，適當采用血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑與硝酸酯類等藥物。受試組(雙倍劑量替羅非班組)患者在PCI術之前的0.5 h內使用劑量為20 μg/kg的鹽酸替羅非班，在3 min以內給予推注完畢，接著以0.15 μg/(kg·min)的滴速維持滴注，并滴至 PCI術后的12～24 h。對照組在術前的0.5 h內同樣使用鹽酸替羅非班，但劑量為10 μg/kg，在3 min內推注完畢，接著以0.15 μg/(kg·min)的滴速維持滴注，并滴至PCI術后12～24 h。兩組在用藥過程中，一旦出現比較嚴重的出血并發癥，則均立即停止使用替羅非班藥物。術后兩組患者均口服300 mg/d的阿司匹林，口服1個月之后，改用長期服用劑量為100 mg/d的阿司匹林;與此同時，口服使用劑量為75 mg/d的氯吡格雷，至少口服1年以上，低分子肝素4 100 U皮下注射，1次/12 h，連續應用5～7 d。

1.4 觀察指標 ①患者冠狀動脈的血流分級:在患者行PCI手術前后，運用TIMI方法對患者的冠狀動脈進行血流分級。②患者術后心電圖ST段回落指數的觀察:此指標參照 Zeymer等［2］的ST段回落指數的觀察方法。③心臟射血分數(EF):采用心超Simpson法測定。④30 d內主要心血管事件(MACE):再次心肌梗死和心絞痛。⑤根據PRISM-PLUS的試驗以及TIMI的試驗來定義患者大出血與小出血情況。血小板計數≤100 ×109/L則定義為血小板減少［3］。

1.5 統計學處理 采用SPSS 18.0統計學軟件進行處理。計量資料比較使用t檢驗，計數資料比較使用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的基本特征 經過統計分析得出兩組患者的基本特征相似，在年齡與危險因素的構成比例、患者梗死相關動脈的分布等方面比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組病例的基礎臨床特征比較(例)

2.2 兩組患者PCI術前、術后TIMI血流情況的比較見表2。從表2可知，兩組患者在PCI術前TIMI的血流比較差異無統計學意義(P＞0.05);而在PCI術后達到TIMI 3級的比例，兩組患者比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者PCI術前、術后TIMI血流情況的比較(例)

2.3 心電圖ST段回落指數 受試組患者PCI術后2 h的心電圖ST段回落指數為77.4%，對照組PCI術后2 h的心電圖ST段回落指數為53.7%，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.4 心臟EF 受試組患者術后30 d心臟EF為58.1%，而對照組EF為35.3%，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.5 兩組梗死相關血管PCI即刻成功率均為100%，在住院以及隨訪期間未出現死亡病例。在住院與隨訪期間，對照組出現再發胸痛9例(其中心絞痛7例、心肌梗死2例);受試組出現再發胸痛2例(其中心絞痛2例、心肌梗死0例);兩組復合心血管事件的發生率比較差異有統計學意義(P ＜0.05)。

2.6 出血與血小板減少的不良反應 受試組有9例患者出現小出血，5例患者出現血小板減少;對照組有6例患者出現小出血，4例患者出現血小板減少;受試組與對照組患者行PCI手術都無大出血的發生。但是，受試組與對照組患者的血小板減少與總不良反應的發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

急性ST段抬高型心肌梗死是臨床上常見的心血管急癥，一般認為，其發病機制為患者冠狀動脈粥樣硬化斑塊發生破裂、體內血小板出現黏附聚集并形成血栓，此病的患病率與病死率在臨床上都很高。臨床實踐表明，急診PCI是其最有效的治療手段。然而，在PCI術中，血管內皮的損傷、血小板的聚集和活化、血小板釋放的多種血管活性物質和趨化因子的顆粒等多種因素，均可使患者產生心肌微循環障礙［4］，出現心肌再灌注不良、沒有復流或者慢血流的現象［5］，從而使患者的冠狀動脈發生血流或者組織水平灌注難以有效恢復的現象。筆者認為，運用強化抗凝與抗血小板的方式，有益于進一步減少患者血栓栓塞以及無復流的癥狀［6-7］。

替羅非班是一種非肽類血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa拮抗劑，有研究表明，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可以進一步降低患者PCI術中與PCI術后的急性血栓性不良事件的發生率，有效改善急性ST段抬高型心肌梗死患者近期以及遠期的臨床預后［8-12］。出血風險是GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑臨床應用的安全性評估的一個指標。本試驗中，受試組與對照組患者在住院以及隨訪期間所出現的出血事件，主要體現在以下幾個方面:患者穿刺切口處出現滲血、皮下出現瘀斑、消化道出血、鼻內出血等。這些癥狀均屬于小出血癥狀與血小板的減少。顱腦出血與輸血等一些大的出血事件沒有出現。

本研究結果顯示，在急性ST段抬高型心肌梗死急診行介入治療時，使用替羅非班的雙倍劑量組(受試組)與常規劑量組(對照組)相比較，兩組PCI術后即刻達到TIMI 3級的比例、心電圖ST段回落指數、心臟EF以及住院和隨訪期間復合心血管事件發生率的差異均有統計學意義。由此可見，雙倍劑量的替羅非班能夠有效改善患者冠狀動脈的血流情況與患者心肌組織水平的灌注，進而進一步改善患者的心功能，但是常規劑量替羅非班的運用難以達到此臨床效果。但是，受試組與對照組患者的血小板減少與總不良反應的發生率比較差異無統計學意義，說明雙倍劑量的替羅非班并不會增加患者PCI術后的出血風險。所以，雙倍劑量的替羅非班運用于STEMI患者PCI手術中比較安全、有效。本試驗存在樣本量小、隨訪時間短、研究中心單一等方面的局限性，因此，需要今后大樣本量、多個中心系統地研究，以驗證本研究的有關結論。

綜上所述，在臨床上對STEMI患者如果能夠早期使用雙倍劑量的替羅非班藥物，則能夠更好地進一步改善患者PCI術后的TIMI血流，降低患者心血管事件的發生率，改善患者的臨床預后，不會明顯增加出血事件的發生率。

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