191例用藥差錯的成因與對策

張萬智

0 引言

用藥差錯(Medication errors，ME)是指在藥物治療過程中，醫療專業人員、患者不適當地使用藥物導致不能達到預期結果或因而造成患者損傷的可預防的事件。ME是最常見的醫療差錯之一，其影響及嚴重程度也已被眾多醫療保健研究者證明［1-4］。ME不僅給患者帶來傷害，而且給醫院造成經濟和聲譽的損失。本文就我院用藥差錯進行分析，并提出相應的干預措施。

1 資料與方法

收集我院2010年1月1日至2012年12月31日的藥劑科用藥差錯登記、門診用藥咨詢記錄和護理部臨床護理質量檢查的記錄資料中的用藥差錯，共191例。對所收集的用藥差錯的原因分類匯總，分析成因，提出對策。

2 結果

用藥差錯可來源于醫師、藥師、護士、患者的行為及工作環境，包括藥物的選擇、處方書寫、配方發藥、藥品標簽與包裝、使用藥品等過程。各類差錯頻次見表1。發生差錯的人員中，專業工作5年內的醫務人員發生差錯147例，占76.96%，5年以上的醫務人員發生差錯44例，占23.04%。按差錯后果或嚴重程度分類［5］，尚未出現錯誤97例，占50.79%;出現錯誤，但未造成傷害88例，占46.07%;出現錯誤并造成傷害6例，占3.14%;未發生致死性錯誤。

3 用藥差錯產生的原因

3.1 醫師的因素 醫師是用藥差錯的主要來源，191例用藥差錯中，醫師106例，占55.50%。在實際工作中經常會發現有些醫師的處方書寫極不規范，如診斷模糊或干脆不寫，或診斷與用藥不符，字跡潦草，藥名、劑型、規格、數量不清或錯誤。有的醫師藥物知識缺乏，藥物選擇錯誤，例如將喹諾酮類藥物用于18歲以下患者;給支氣管哮喘患者應用普奈洛爾、倍他洛克等β-受體阻斷劑而使哮喘加重;將泮托拉唑粉針用葡萄糖做溶媒導致藥液變色;對病毒感染的患者使用抗菌藥物治療。更有甚者將藥名寫錯，比如將環磷酰胺寫成環磷腺苷，而這兩者的藥理作用是完全不同的。

表1 用藥差錯按來源和差錯原因的分類表

3.2 藥師的因素 缺乏用藥安全意識、疏忽大意是造成藥房發生差錯事故的最重要原因。藥師的專業知識不足，導致審方把關不嚴，也是影響門診用藥差錯的一個因素。例如，有處方將復方雷尼替丁膠囊和得樂沖劑合用。復方雷尼替丁膠囊為雷尼替丁與枸櫞酸鉍鉀的復方制劑，而得樂沖劑的主要成分就是枸櫞酸鉍鉀，這顯然是重復用藥，藥師應提醒醫師修改處方。除了處方調配以外，藥師在門診的工作還有一個很重要的內容，即用藥咨詢。門診患者咨詢最多的就是藥物與食物的關系，藥物之間的配伍禁忌，口服藥物的聯合應用、服用方法、服用時間及注意事項。由于專業知識的匱乏，藥師不能在某些關鍵的問題上做出準確而令人信服的答復。這也給門診的用藥差錯帶來影響。

3.3 護士的因素 護士不嚴格執行查對制度，粗心大意，是造成用藥差錯的原因之一。表現為:①沒有認真查對患者姓名、床號致發錯藥或漏給藥;②給藥途徑錯誤，將醫囑肌肉注射用藥錯經輸液滴管給藥;③藥物劑量執行錯誤，如醫囑20 mg誤給200 mg;④手術患者術前術后輸液時漏輸一組液體者;⑤對新藥配伍禁忌不了解，造成藥物浪費;⑥給藥時間不合理，如q6h靜滴甘露醇間隔時間不到6 h就給藥;⑦用藥過程中對藥物不良反應處理不及時;⑧藥物治療前沒有詢問過敏史或用藥史者導致過敏反應的發生。

3.4 患者的因素 患者的依從性、文化程度都會對用藥差錯產生影響。有用頭孢類藥物進行治療的患者，藥師已囑咐用藥期間不能飲酒，但患者沒有依從，造成雙硫侖反應。十二指腸潰瘍的患者，沒有按時、按量服用藥物，或者不聽從醫師的建議，用藥療程不夠，結果影響了治療效果。還有的患者文化程度不高，不能準確閱讀藥品說明書以及藥師所書寫的用藥方法及時間，也是影響用藥差錯的一個原因。

3.5 工作環境的因素 風險高、強度大、糾紛多是醫務人員所面臨的工作現實。無論是醫師、護士還是藥師，在醫療服務中都承受著巨大的壓力。尤其是節假日、中夜班期間，急癥、重癥患者多，環境嘈雜，患者及家屬情緒急躁，而工作人員偏少。這無疑會使包括藥劑人員在內的醫務人員工作負荷加重，而導致差錯發生。

4 用藥差錯的防范對策

4.1 注重醫務人員職業道德和專業技能的培訓職業道德是合理用藥、防止用藥差錯的重要保障。醫乃仁術，強調職業道德修養、敬業精神和人文關懷是醫學的精髓［6］。我院把大醫精誠和救死扶傷的精神作為院訓，教導醫務人員“博極醫源、精勤不倦、大慈惻隱、普愛含靈”。醫務人員提高職業道德水準是合理用藥、防止用藥差錯的基石。與此同時，定期舉行貼近工作實際的業務學習，通報醫院各階段的藥品使用情況、藥品不良反應、配伍禁忌及臨床和患者的反饋，并加以分析討論，營造良好的學習氛圍;利用網絡平臺，獲取最新的藥物資訊，以提高專業素養。

4.2 建立良好的用藥安全文化 對于用藥安全，一直統治醫務人員的是一種“責備”文化。人易犯錯并傾向于掩蓋錯誤，這是人性的普遍弱點;在醫療過失責任法框架下，當過錯與損害賠償之責聯系在一起的時候，掩飾錯誤更是人性使然，這就形成了“責備”文化。受“責備”文化的影響，有關用藥差錯發生、發展規律的信息很少在同業者之間有效傳播、分析、反饋和處理。醫療機構和醫務人員每天重復著相同或者類似的錯誤，差錯率和事故率居高不下［7］。醫療領域的這種“責備”文化與新的安全文化是對立的。美國衛生文化和衛生安全專家凱澤教授把“安全文化(Safety culture)”定義為:以共同的信仰和價值為基礎，努力把服務過程中可能引起的患者傷害降至最低的一種工作理念?！鞍踩幕笔菍ⅰ拔幕钡乃袃群园踩珵槟康牡姆较蛲七M的一種統一的組織行為，以及機構內所有員工對待醫療安全的共同態度、信仰和價值趨向，是將“安全”提升到最優先地位的一種行為［8］。新的用藥安全模式認為:在醫療這樣一個復雜的系統里，差錯的風險是其固有的，風險總是在不斷地出現;而即使是醫務工作者，作為人總是容易犯錯誤的，無論他們多么努力地去避免錯誤。因此，焦點應集中于改變系統而不是改變個人。根據這一理念，我院建立了用藥差錯報告制度，對于差錯不采取懲罰措施，而是通過定期分析差錯的原因，尋找系統中的缺陷，積極加以改進，并不斷評價。美國約翰·霍普金斯醫院認為，一個組織的安全文化是否能有效實施，員工的心理安全是非常關鍵的，當一個事件發生后，要用公正公平的文化去分析，而不是首先去責備、羞辱個體，讓個體成為第二受害者，通過改進和完善系統來預防醫療不良事件的發生往往更為有效［9］。同樣，在護理崗位，建立全員參與的安全文化、無障礙的醫療錯誤報告系統、討論溝通和相互交流的機制、簡化和標準化關鍵程序、良好的風險管理和安全管理系統及學習型組織可降低護理環節的差錯［8］。

4.3 醫師處方差錯的防范措施 全面掌握藥物治療新動態，掌握藥物的相互作用及注意事項;書寫處方保持規范、完整，字跡清晰易辨，提倡在處方中盡量不使用不規范的縮寫，以避免藥師配發處方時發生調配差錯。推廣實施電子處方，可減少醫師筆誤或轉抄錯誤。我院正在籌建電子病歷和電子處方系統，有望通過計算機的輔助管理功能提高用藥的合理性，規避用藥差錯。

4.4 藥師調配處方差錯的防范措施 嚴格遵守調配規程，認真執行“四查十對”，正確調配處方。加強藥品貨位管理，藥品擺放有序，減少取藥差錯;藥品分類存放，相同品種而不同規格的藥品應該分開擺放;包裝相似或讀音相似的藥品也應分開擺放;定期檢查藥品的有效期，先進先出、近期先出，避免發放過期藥品。嚴格執行審方制度，發藥前應再次與處方逐一核對，確保藥品名稱、規格、劑量、用法、用量及數量準確無誤。發藥時確認患者的身份，確保藥品發給正確的患者，并對照處方逐一向患者交代用法用量及注意事項，杜絕發錯藥。加強高危藥品安全管理，設置高危藥品標識屏障、信息屏障和使用屏障，在高危藥品使用的各個環節都給予重視，要求醫、藥、護人員掌握高危藥品的安全措施、主要用途、常用劑量、常用方法、輸注速度、配伍禁忌、不良反應等，嚴防藥物使用過程中的安全隱患［10］。開展用藥咨詢，為患者提供用藥咨詢服務，如用藥注意事項、最佳用藥時間與方法、藥品儲存方法等，提示藥物可能會引起的不良反應及食物對藥物的影響。利用藥訊及宣傳欄等形式為臨床和患者提供用藥信息。

4.5 護士給藥差錯的防范措施 嚴格執行“三查七對”，藥品使用前應認真核對醫囑劑量是否正確，核實患者身份是否屬實;耐心聽取和解答患者的問題，并告知注意事項;做好藥品不良反應的監測和報告工作。

4.6 患者用藥教育 醫務人員應加強患者的用藥教育，醫、護、藥三方要通力合作，重視患者的用藥問題，教會患者正確用藥。藥師應對患者進行正確的用藥指導，防止用藥劑量、時間、給藥途徑等錯誤;公示藥學服務電話，方便患者發現用藥問題及時咨詢。

4.7 工作條件的改進 設立合理的人員配置，避免超負荷工作現象，保證輪流值班人員數量，減少由于疲勞而導致的差錯。改善工作場所的照明設施、取暖設施、空調設施，創建一個舒適的工作環境。

［1］李素華，李姍，楊悅，等.門診處方用藥差錯分析與干預措施探討［J］.中國藥師，2012，15(6):889-890.

［2］楊杰鳳.門診處方用藥差錯分析與干預措施探討［J］.臨床合理用藥雜志，2013，6(25):157-158.

［3］劉青，于明忠，周興霞.預防用藥差錯及防范措施［J］.中國藥事，2013，27(7):766-768.

［4］黃麗芳.我院用藥差錯的原因與防范分析［J］.臨床合理用藥雜志，2013，6(15):40-41.

［5］吳永佩，張鈞.醫院管理學·藥事管理分冊［M］.北京:人民衛生出版社，2012:168-170.

［6］張為烈，王青山，尤兆雄.患者安全與合理用藥［M］.北京:人民軍醫出版社，2012:78.

［7］黃清華.摒棄責備文化［J］.中國醫院院長，2012，8(8):88-89.

［8］江萍，葉旭春，韓蘭萍，等.臨床患者安全目標管理實踐與體驗［J］.中華全科醫學，2011，9(10):1633-1635.

［9］葉志弘，舒妍.美國約翰·霍普金斯醫院患者安全管理的策略及其啟迪［J］.全科醫學臨床與教育，2011，9(1):1-2.

［10］呂少芳，陳金秀.醫院高危藥品的風險防范與管理［J］.河南職工醫學院學報，2011，23(4):499-500.