放射性甲狀腺癌合并慢性放射性甲狀腺炎的相關問題探討

應可明 陳 崢 孫民昌▲ 燕歸如

1.陜西省漢中市中心醫院腫瘤外科，陜西漢中 723000；2.陜西省漢中市中心醫院神經內科，陜西漢中 723000

20世紀80年代前蘇聯切爾諾貝利核電站發生核泄漏引發空前災難，該國人群甲狀腺普遍受到超劑量電離輻射，造成眾多甲狀腺癌病例。介入放射學（interventional radiology，IVR）是我國近年來迅速發展起來的一門融合醫學影像學和臨床治療學于一體的邊緣學科，給國人帶來巨大的利益的同時，也使從事該工作醫師的甲狀腺受到較高劑量的電離輻射，造成放射性甲狀腺疾病。放射性甲狀腺疾病是指電離輻射以內照射和（或）外照射方式作用于甲狀腺，所引起的原發性或繼發性甲狀腺功能和（或）器質性改變[1]。一般發生于職業性受電離輻射人員。主要包括放射性甲狀腺癌、慢性放射性甲狀腺炎、放射性甲狀腺功能減退癥和放射性甲狀腺良性結節。本研究重點探討放射性甲狀腺癌合并慢性放射性甲狀腺炎的病理特點、診斷及兩者的相關性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本組患者3例，均為男性，年齡28～50歲，中位年齡40歲，均為從事放射介入（包括介入科、心內科、神經內科）工作的醫師。從事放射介入工作時間分別為3年8個月、8、15年。所有研究對象均知情同意，程序符合漢中市中心醫院人體試驗倫理學委員會的標準，并得到批準。

1.2 方法

3例患者體檢時行甲狀腺彩超檢查發現甲狀腺結節，均有手術指證，均簽署術前知情同意書，同意行手術治療，完善相關檢查，排除手術禁忌癥，在全麻下行甲狀腺癌根治術，術中行冰凍切片病理檢查，術后行石蠟切片病理檢查，確診后對3例患者對照最新中華人民共和國國家職業衛生標準之GBZ101-2011《放射性甲狀腺疾病診斷標準》[1]及GBZ97-2009《放射性腫瘤病因判斷標準》[2]進行分析探討。

1.3 放射性甲狀腺癌的診斷標準

根據中華人民共和國國家職業衛生標準之GBZ 101-2011《放射性甲狀腺疾病診斷標準》應同時符合下述4項：①有明顯的全身或甲狀腺受照史；②潛伏期≥4年；③臨床確診為甲狀腺癌；④按GBZ97做放射性甲狀腺癌病因概率（probability of causation，PC）計算，95%可信限上限的PC≥50%[2]。

放射性甲狀腺癌病因概率PC計算：以年為單位，按每年接受相當于年累積劑量的一次照射，把歷年的輻射所致甲狀腺癌超額相對危險值（excessive relative risk，ERR）相加，利用公式 PC=ERR/（1+ERR）計算 PC值[2]。 95%可信限上限病因概率的計算公式[2]：PC95%，U=G×S1.96=exp（lnG+1.96lnS）；PC′95%，U=（V×PC95%，U）/[1+PC95%，U×（V-1)]。

1.4 慢性放射性甲狀腺炎的診斷標準

根據中華人民共和國國家職業衛生標準之GBZ 101-2011《放射性甲狀腺疾病診斷標準》應同時符合下述4項：①有明確的射線接觸史，甲狀腺累積吸收劑量≥0.3Gy；②潛伏期≥1年；③甲狀腺腫大，質地堅硬；④甲狀腺微粒抗體（Tm-Ab）和（或）甲狀腺球蛋白抗體（Tg-Ab）陽性，促甲狀腺激素（TSH）增高。

2 結果

2.1 術后病理診斷

從事放射介入工作3年8個月患者（E1）術后病理類型甲狀腺左側葉乳頭狀癌合并甲狀腺左側葉、右側葉及峽部慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，淋巴結無轉移；從事放射介入工作8年患者（E2）病理類型為甲狀腺左側葉乳頭狀癌合并右側葉、峽部慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，淋巴結無轉移；從事放射介入工作15年患者（E3）病理類型為甲狀腺右側葉、峽部乳頭狀癌合并甲狀腺左、右側葉慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，淋巴結無轉移。

患者E1甲狀腺左側葉組織病理診斷為甲狀腺左側葉乳頭狀癌合并慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（圖1）；患者E2左側葉、右側葉及峽部均為單一病變；患者E3甲狀腺右側葉組織病理診斷為甲狀腺右側葉乳頭狀癌合并慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（圖2）。

圖1 甲狀腺左側葉乳頭狀癌合并慢性淋巴細胞性甲狀腺炎

圖2 甲狀腺右側葉乳頭狀癌合并慢性淋巴細胞性甲狀腺炎

2.2 患者放射性甲狀腺癌的診斷

2.2.1 患者甲狀腺癌超額相對危險值的計算 患者E1、E2、E3均從事放射介入工作，有明顯的全身及甲狀腺受照史，符合標準①；患者E2、E3從事放射介入工作分別為 8、15年，潛伏期≥4年，符合標準②；患者E1從事放射介入工作僅為3年8個月，不符合標準②；患者E1、E2、E3均病理確診為甲狀腺乳頭狀癌，符合標準③；計算95%可信限上限病因概率，首先需計算輻射所致甲狀腺癌超額相對危險 （ERR）。見表1～3。

表1 患者E1輻射所致甲狀腺癌超額相對危險

表2 患者E2輻射所致甲狀腺癌超額相對危險

2.2.2 慢性職業照射致甲狀腺癌病因概率PC的計算ERRE1=0，ERRE2=0.337，ERRE3=0.8265；PCE1=ERRE1/（1+ERRE1）=0，PCE2=ERRE2/（1+ERRE2）=0.337/（1+0.337）=0.252=25.2%，PCE3=ERRE3/（1+ERRE3）=0.8265/（1+0.8265）=0.453=45.3%；95%可信限上限病因概率的計算見表4。 根據表4，患者 E1 無法計算 PC95%，U值與 PC′95%，U值，不符合標準④；患者 E2與 E3的 PC95%，U值與PC′95%，U值均≥50%，符合標準④。根據上述闡述與計算，患者E2、E3診斷明確為放射性甲狀腺癌；患者E1不能診斷為放射性甲狀腺癌。

表3 患者E3輻射所致甲狀腺癌超額相對危險

表4 3 例患者的 PC95%，U值及 PC′95%，U值

2.3 患者慢性放射性甲狀腺炎的診斷

根據中華人民共和國國家職業衛生標準之GBZ 101-2011《放射性甲狀腺疾病診斷標準》，E1僅診斷為慢性放射性甲狀腺炎，E2、E3診斷明確為放射性甲狀腺癌合并慢性放射性甲狀腺炎，見表5。

表5 3例患者慢性放射性甲狀腺炎診斷相關情況描述

3 討論

到目前為止，電離輻射是甲狀腺癌的最主要最明確的危險因素[3]。研究表明，電離輻射與甲狀腺乳頭狀癌的發生率呈正相關。在原子彈爆炸幸存者、接受頭頸部外照射治療的良性病兒童、放射性131I內照射的兒童中均得到證實[4-5]。已有研究表明，核泄漏事故導致的甲狀腺癌組織學類型有其特點[6]：在重災區，大批人群受到了大劑量的電離輻射，從而發生了甲狀腺癌，且發生的甲狀腺癌組織學病理類型90%以上為乳頭狀癌。本組中3例患者均診斷為甲狀腺乳頭癌，且兩例診斷明確為放射性甲狀腺癌。切爾諾貝利核泄漏事故導致的甲狀腺癌的絕大多數病理類型與本組結果相一致，并且患者的甲狀腺均遭受電離輻射，因此，本研究認為放射性甲狀腺癌的絕大多數病理類型為甲狀腺乳頭狀癌。

根據中華人民共和國國家職業衛生標準之GBZ 101-2011《放射性甲狀腺疾病診斷標準》中的放射性甲狀腺癌的診斷標準，患者E2、E3診斷明確為放射性甲狀腺癌；患者E1不能診斷為放射性甲狀腺癌。患者E1放射性照射年數為3年8個月或者說潛伏期＜4年，表4中，S值（幾何標準差或綜合不確定性）和V值（偏倚校正系數）無參考值，無法計算 PC95%，U值（95%可信限上限的 PC值）及 PC′95%，U值（經偏倚校正后的 95%可信限上限的PC值）。而根據中華人民共和國國家職業衛生標準之GBZ97-2009《放射性腫瘤診斷標準》，對于放射性甲狀腺癌而言，放射性照射后時間≥5年，S值及V值才內能得到相應的國家標準參考值。

根據中華人民共和國國家職業衛生標準之GBZ101-2011《放射性甲狀腺疾病診斷標準》中的放射性甲狀腺癌的診斷標準，應同時符合下述4項：①有明顯的全身或甲狀腺受照史；②潛伏期≥4年；③臨床確診為甲狀腺癌；④按GBZ97做放射性甲狀腺癌PC計算，95%可信限上限的PC≥50%。才能診斷為放射性甲狀腺癌。而假如潛伏期=4年，同樣S值和V值無國家標準參考值，無法計算 PC95%，U值及PC′95%，U值。也就是說，如果潛伏期恰好為4年時，②項標準和④項標準存在一定的矛盾。

對于整個甲狀腺而言，患者E1與E2、E3的病理類型是一致的，均為甲狀腺乳頭狀癌合并慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，并且患者E1甲狀腺左側葉與患者E3甲狀腺右側葉具有相同的病理類型，即同一甲狀腺腺葉中具有甲狀腺乳頭狀癌與慢性淋巴細胞性甲狀腺炎兩種病理形態。那么本研究推測，潛伏期或照射年數≤4年或≤3年8個月，也會導致放射性甲狀腺癌。國外的一項研究指出，在4400例輻射導致的甲狀腺癌中（其中692例兒童，其余為青年和成人），發現了一個值得注意的現象，這個受照人群中甲狀腺癌的發生缺乏明顯的潛伏期[7-8]。另外，隨著人們對輻射致癌機制的深入及輻射流行病學資料的積累，病因概率參數將不斷的修正[9]。因此，本研究認為，從事放射介入工作3年8個月，甚至更短時間，就能發生放射性甲狀腺癌。

慢性放射性甲狀腺炎的定義為甲狀腺一次或短時間（數周）內多次或長期受到電離輻射照射后導致的自身免疫性甲狀腺損傷[1]。針對3例患者均合并慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的情況，根據中華人民共和國國家職業衛生標準之GBZ101-2011《放射性甲狀腺疾病診斷標準》中的慢性放射性甲狀腺炎的診斷標準及表6描述情況，患者E1、E2、E3均診斷為慢性放射性甲狀腺炎。因此，本研究認為，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎是慢性放射性甲狀腺炎是一種病理類型。對于慢性放射性甲狀腺炎是否存在其它病理表現類型，仍需進一步研究證實。

患者E1、E2及E3均診斷為甲狀腺乳頭狀癌合并慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，另外，患者E3有一值得注意的特點，即單側葉（甲狀腺右側葉）病變為甲狀腺乳頭狀癌合并慢性淋巴性甲狀腺炎，那么本研究推測，甲狀腺乳頭狀癌與慢性淋巴細胞性甲狀腺炎是否具有相同的病因，慢性淋巴性甲狀腺炎是否為甲狀腺乳頭狀癌的前期病變或者說慢性淋巴性甲狀腺炎是否可以轉變為甲狀腺乳頭狀癌。文獻報道甲狀腺乳頭狀癌和慢性淋巴性甲狀腺炎的并發率為0.5%～30%[10-11]。有研究表明，在發生核泄漏事件后，當地人群中的甲狀腺乳頭狀癌及慢性淋巴性甲狀腺炎的發病危險明顯升高[12]，結合本文放射性甲狀腺癌及慢性放射性甲狀腺炎的診斷結果推斷，電離輻射是慢性淋巴性甲狀腺炎和甲狀腺乳頭狀癌共同病因。早在1955年Dailey等[13]首先對甲狀腺乳頭狀癌合并慢性淋巴性甲狀腺炎進行了研究，并提出慢性淋巴性甲狀腺炎可以演變為甲狀腺乳頭狀癌，其后大量學者也驗證了此觀點。而本研究的之前的結論認為，放射性甲狀腺癌的絕大多數病理類型為甲狀腺乳頭狀癌，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎是慢性放射性甲狀腺炎是一種病理類型，本研究中，放射性甲狀腺癌對應為甲狀腺乳頭狀癌，慢性放射性甲狀腺炎對應為慢性淋巴細胞性甲狀腺炎。因此，本研究進一步認為，慢性放射性甲狀腺炎可以轉變為放射性甲狀腺癌。

綜上所述，本研究提出的放射性甲狀腺癌與慢性放射性甲狀腺炎的病理特點、診斷及兩者的相關性將存在一定爭議，需要實踐的進一步檢驗。對于這兩種比較特殊的疾病，綜合防護、發病機制、轉變機制、如何盡早發現、有效治療及預后仍需進一步觀察與研究。

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