彩色多譜勒超聲在門脈高壓食道胃底靜脈曲張的臨床應用

李 陽 何德宏▲ 劉 威 姚志勇 江 勇

1.南京明基醫院超聲科，江蘇南京 210019；2.江蘇省常州市第一人民醫院，江蘇常州 213003

肝硬化是一種最常見的慢性肝病，有40%肝硬化患者出現食管胃底靜脈曲張（EGV）[1]，而有EGV的患者中有50%～60%并發大出血，病死率高達40%以上[2]。EGV出血是由于肝硬化引起的門靜脈高壓，導致食管或胃壁靜脈曲張，在壓力升高或靜脈壁發生損傷時曲張靜脈發生破裂出血，是失代償期肝硬化患者的嚴重并發癥，EGV的發生發展及出血與多種因素有關，如門脈高壓，脾臟大小等[3]。本研究通過彩色多譜勒超聲檢測門脈高壓患者的脾臟大小以及門脈系統血流動力學，來探討彩色多譜勒超聲在門脈高壓食道胃底靜脈曲張的臨床應用，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南京明基醫院消化內科2011年1月～2012年12月確診肝硬化門脈高壓患者60例，均為慢性乙型肝炎患者，所有患者均符合乙型肝炎后肝硬化診斷標準[4]：①內鏡或食管吞鋇X線檢查可見EGV；②B超提示肝回聲明顯增強、不均、光點粗大；或肝表面欠光滑，凹凸不平或呈鍋齒狀；或門靜脈直徑為 4 cm；或脾臟增大，脾靜脈直徑＞1.0 cm；③腹水，伴腹壁靜脈怒張；④CT顯示肝外緣結節狀隆起，肝裂擴大，尾葉/右葉比例＞0.05，脾大；⑤腹腔鏡或肝穿刺活組織檢查診為肝硬化。按Child-Pugh肝功能分為：A級 21例，B級 17例，C級22例。男 36例，女14 例，年齡 25～70 歲，平均（45.0±2.1）歲。胃鏡檢查食管靜脈曲張為：輕度18例，中度13例，重度29例；正常組 20例，男 13例，女 7例，年齡 21～71歲，平均（43.0±4.6）歲。

1.2 食管靜脈曲張分級[5]

根據中華醫學會消化內鏡分會2009年規范試行方案，食管靜脈曲張分級為：①輕度：曲張靜脈呈直線型，直徑＞0.3 cm，無紅色特征；②中度：曲張靜脈直徑＞0.3 cm，有紅色特征或者曲張靜脈呈蛇形迂曲隆起，＞1.0 cm，無紅色特征；③重度：曲張靜脈＞1.0，有曲張靜脈呈串珠樣、結節樣或瘤樣＞1.5及以上。

1.3 儀器

使用的是Toshiba SSA-660彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為 3.0～12.0 MHz。

1.4 方法

所有患者均禁食早餐，通過彩色多普勒超聲測量，脾肋間斜切面顯示脾長徑（spleen length，SL）；脾肋間斜切面顯示脾厚徑（spleen thickness，ST），脾臟指數（SI）=SL×ST。劍突肋間橫切面顯示門靜脈內徑及血流速度，門靜脈充血分數（CI）為 π/4×（D2/V）（D 為血管直徑，V為血流速度）。脾肋間斜切面顯示脾靜脈寬度（SV），劍突肋間橫切面顯示門靜脈寬度（PV），來計算PV/SV值。

1.5 統計學方法

采用統計軟件SPSS 17.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組間SI情況比較

通過彩色多普勒超聲測量 SL、ST，在輕度組 SI為（68.21±13.74）cm2，中度組 SI 為（77.81±14.32）cm2，重度組 SI為（91.37±16.52）cm2。 正常組 SI為（57.12±10.78）cm2。 以 SI≥67.9 來判斷 EGV，輕度組、中度組和重度組的SI值均大于67.9 cm2，正常組SI值小于67.9 cm2。輕、中、重度組SI值均明顯高于正常組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 輕、中、重度組 SI值比較（cm2，±s）

表1 輕、中、重度組 SI值比較（cm2，±s）

注：與正常組比較，t=3.0335，▲P ＜ 0.05；t=8.1399，△P ＜ 0.05；與輕度組比較，t=4.7323，*P ＜ 0.05；SI：脾臟指數

組別 例數 SI值正常組2057.12±10.78輕度組1869.21±13.74▲中度組1377.81±14.32*重度組2991.37±16.52△

2.2 各組間門靜脈充血分數CI和PV/SV值比較

通過彩色多普勒超聲測量門靜脈系的血流動力學情況，以門靜脈充血分數（CI）≥0.07來判斷食道胃底靜脈曲張，其中輕、中、重度組的CI值均大于0.07，而正常組的小于 0.07，輕、中、重度組CI值明顯高于正常組，差異有統計學意義（P＜0.05）。正常組PV/SV值為（1.43±0.11），輕度組為（1.33±0.14），中度組為（1.29±0.07），重度組為（1.17±0.31）。 輕中度組 PV/SV值明顯低于正常組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 輕、中、重度組 CI值、PV/SV值與正常組比較（±s）

表2 輕、中、重度組 CI值、PV/SV值與正常組比較（±s）

注：與正常組比較，t=8.0311，▲P ＜ 0.05；t=17.3001，△P ＜ 0.05；t=2.4610，▲▲P ＜ 0.05；t=4.1533，△△P ＜ 0.05；與輕度組比較，t=15.1131，*P ＜0.05；t=4.0721，**P ＜ 0.05；CI：門靜脈充血分數；SV：脾肋間斜切面顯示脾靜脈寬度；PV：劍突肋間橫切面顯示門靜脈寬度

組別 例數 CI值 PV/SV值正常組200.032±0.0131.43±0.11輕度組180.077±0.021▲1.33±0.14▲▲中度組130.093±0.008*1.29±0.07**重度組290.134±0.024△1.17±0.31△△

2.3 彩色多普勒超聲檢測門脈高壓敏感性和特異性

通過繪制受試者工作特征曲線 （ROC曲線），見圖1，可以看到通過彩色多普勒超聲測量SI來判斷EGV的敏感性為67.3%，特異性為95.4%；測量CI判斷EGV的敏感性為95.1%，特異性為77.5%；測量PV/SV值判斷EGV的敏感性為58.9%，特異性為71.7%。見表3。

3 討論

EGV是失代償期肝硬化的常見最嚴重的并發癥，病死率高達40%以上。因此，為了減少死亡率，盡早的發現EGV，這就需要找出能預測EGV的指標[6]。胃鏡檢查是目前EGV的金標準，準確率高，敏感性和特異性好，并能給予相應治療，但患者難以反復接受侵入性檢查，多數患者對胃鏡檢查存在心理負擔，產生恐懼心理。因此對于預測EGV，非侵入性指標已成為目前臨床研究重點[7]。近年來，應用彩色多普勒超聲測量門脈系的血流動力學來判斷門脈高壓和EGV，已取得很大進展。

圖1 彩色多普勒超聲檢測門脈高壓敏感性和特異性受試者工作特征曲線

表3 CI、SI、PV/SV判斷食道胃底靜脈曲張的敏感性和特異性（%）

本研究應用彩色多普勒超聲測量門脈系的血流動力學和脾臟大小來預測EGV，選取了門靜脈充血分數CI、PV/SV值、SI作為觀察指標來預測EGV的發生情況。當門靜脈壓力增加時，門靜脈內徑增寬，血流速度減慢，血流量增加，門靜脈充血分數增大，相關研究表明[8-9]，當 CI定為 0.07來判斷 EGV的敏感性96%，特異性為76%。當PV大于14 mm時，SV大于10 mm時，EGV的概率達到96%，故用彩色多普勒超聲測量PV/SV值，來判斷食道胃底靜脈曲張具有一定的臨床價值。脾臟腫大是肝硬化門脈高壓患者常見的重要表現，門靜脈高壓時，脾靜脈血液回流受阻，造成脾臟腫大，SI反映了脾臟大小。有研究表明[10-13]，SI能作為檢測EGV的非侵入指標，SI越大，EGV越嚴重。

本研究通過彩色多普勒超聲測量確診肝硬化門脈高壓患者60例（分為輕、中、重度組）和正常組 20例的 SL，ST，門靜脈內徑及血流速度，SV，PV，計算出輕、中、重度組門 CI，以 CI≥0.07 來判斷 EGV，輕、中、重度患者CI都超過0.07，說明患者都有不同程度的EGV，同時與正常組比較，輕、中、重度患者CI都明顯高于正常組，差異具有統計學意義；以SI≥67.9 cm2來判斷 EGV，輕、中、重度組 SI均高于 67.9 cm2，說明輕、中、重度組患者有EGV，輕、中、重度組 SI明顯高于正常組；輕、中、重度組PV/SV值分別為 （1.38±0.23）、（1.29±0.07）、（1.17±0.31）， 明顯低于正常組的（1.43±0.11），差異均有統計學意義。彩色多普勒超聲測量門CI、SI、PV/SV值來判斷門靜脈高壓 EGV方法可行，操作簡單。同時繪制受試者工作特征曲線，可以看出彩色多譜勒超聲測量脾臟指數SI來判斷EGV的敏感性為67.3%，特異性為95.4%；測量CI判斷EGV的敏感性為95.1%，特異性為77.5%；測量PV/SV值判斷EGV的敏感性為58.9%，特異性為71.7%，說明通過彩色多譜勒超聲檢測多項非侵入性指標，結合起來判斷EGV的敏感性，特異性好，準確率高，已于患者接受，值得臨床推廣使用。

[1]劉長珠，傅小敏，黃君.彩色多普勒超聲對門靜脈高壓食道胃底靜脈曲張破裂出血的判斷[J].醫師進修雜志，2004，27（3）：13-15.

[2]康春松，楊永生.多譜勒超聲在門脈高壓癥中的應用[J].山西醫藥雜志，1995，24（3）：177-178.

[3]白平平.肝硬化患者食道胃底靜脈曲張程度與門脈高壓相關指標、肝功能分級的相關性分析[D].吉林：吉林大學，2007.

[4]付剛，史保權，那桂萍，等.彩色多普勒對門脈高壓食道胃底靜脈曲張破裂出血的判斷[J].武警醫學院學報，2007，16（4）：405-407.

[5]呂立生.肝硬化門脈高壓非食管胃底靜脈曲張破裂出血原因分析[J].人民軍醫，1989，5：37-39.

[6]羅勵，李彬.門脈高壓性肝硬化患者68例連續性腎臟替代治療前后彩色多譜勒超聲檢查分析[J].陜西醫學雜志，2011，40（3）：308-309.

[7]Suzuki A，Mendes F，Lindor K.Diagnostic model of esoph ageal varices in alcoholic liver disease[J].Eur J Gastroen terol Hepatol，2005，17（3）：307-309.

[8]Plestina S，Pulanic R，Kralik M，et al.Color Doppler ultra sonography is reliable in assessing the risk of esophageal variceal bleeding in patients with liver cirrhosis[J].Wien Klin Wochenschr，2005，117（19-20）：711-717.

[9]Fevery J，Nevens F.Oesophageal varices：Assessment of the risk of bleeding and mority[J].J Gastroenteralo and Hepatol，2000，15（8）：842-848.

[10]Moodley J，Lopez R，Carey W.Compliance with practice guidelines and risk of a first esophageal variceal hemor rhage in patients with cirrhosis [J].Clin Gastrocnterol Hep atol，2010，8（8）：703-708.

[11]王萍，王拱辰.非侵入性檢查預測肝硬化食管胃底靜脈曲張及出血的研究進展[J].肝臟，2013，18（2）：122-125.

[12]吳汝江，戴鈺輝，劉亮，等.介入栓塞術治療門脈高壓致食管胃底靜脈曲張出血的臨床觀察 [J].疑難病雜志，2013，12（10）：796-798.

[13]倪靜.彩色B超在肝硬化門脈高壓中的診斷價值研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2013，21（8）：95-96.