輸卵管妊娠介入治療中血清孕酮、β-HCG值的預測價值

張淑珍

浙江蕭山醫院，浙江杭州 311200

輸卵管妊娠的早期診斷較為困難，且有較高的誤診率，而侵入性診斷方法對患者損害較大。因此探討血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）、孕酮測定作為一種較為理想的非侵入性診斷方法，可以使輸卵管妊娠的早期診斷率大大提高[1-3]。治療過程中及治療后，傳統的監測手段是觀察血β-HCG值的變化，而血β-HCG值降至正常值的時間較長，一般為23～35.5 d[4-5]。本研究對浙江蕭山醫院（以下簡稱“我院”）50例輸卵管妊娠介入治療成功的病例進行回顧性分析，探討血清孕酮能否作為輸卵管妊娠介入治療早期預測效果的一種指標，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2012年1月我院婦科住院異位妊娠患者120例為研究對象，年齡18～40歲，平均（26.3±6.7）歲；B 超提示附件區包塊體積 0.09～59.8 cm3，平 均 （10.42±3.11）cm3； 停 經 30～90 d， 平 均 （50.32±9.67）d；已婚已育者 9例，已婚未育者42例；有陰道出血者39例，出血時間1～36 d；盆腔積液均＜2.1 cm×1.1cm；無腹痛或輕微腹痛；血β-HCG值800～28 440 mU/L，平均4997 mU/L；血清孕酮值3.07～31 ng/mL，平均11.84 ng/mL。診斷標準[6]：①停經35 d以上；②尿妊娠試驗（+）；③超聲檢查發現混合性回聲團位于附件區；④孕囊未出現在宮腔內。

1.2 納入標準

要求保留輸卵管、生命體征平穩、附件區包塊最大徑線小于5 cm、無肝腎功能異常、無腹腔內活動性出血、血紅蛋白穩定、孕酮值高于 10 ng/mL和（或）β-HCG值高于1000 mU/L。

1.3 分組方法

根據患者的治療方法分為介入治療組及保守治療組，介入治療組40例，保守治療組80例。根據治療效果將保守治療組分為成功組與失敗組，成功組59例，失敗組21例。介入治療組、成功組與失敗組三組患者的年齡、病程、產次、血清β-HCG及孕酮值情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.4 治療方法

介入治療組：穿刺采取Seldinger技術，經右側股動脈選擇性將5F導管插入患側子宮動脈的上行支，緩慢推注甲氨蝶呤（MTX）（山西普德藥業有限公司，規格50 mg）90 mg（以生理鹽水 45 mL稀釋），灌注完畢給予明膠海綿顆粒1 g+10 mg MTX混合劑栓塞患側子宮動脈上行支。

保守治療組：肌注 MTX 1.0 mg/（kg·d），四氫葉酸（CF，浙江萬馬藥業有限公司）肌注 0.1 mg/（kg·d），兩種藥物間隔應用。

上述三組均于治療第1天起加用米非司酮（北京紫竹藥業有限公司，25 mg/片），口服，每次1片，早晚各 1次，連用 3 d。

1.5 檢測方法

患者入院后抽取前臂靜脈血3 mL，置干燥的玻璃試管中，離心后吸取血清，利用化學發光法測定血清β-HCG和孕酮，同時術后48～72 h后再次抽取靜脈血3 mL，復測血清β-HCG。所有樣本使用絨毛膜促性腺激素及β亞單位監測試劑盒（羅氏公司）以及孕酮監測試劑盒（羅氏公司），采用電化學發光法檢測血清孕酮和β-HCG。

1.6 療效判定標準

保守治療成功標準：血孕酮＜5 ng/mL，血 β-HCG下降﹥50%。介入治療成功：患者孕囊成功取出；失敗：孕囊沒有完全取出，需采取手術治療。

1.7 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，重復測量的計量資料比較采用單因素方差分析；計量資料之間的比較用非參數檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用 χ2檢驗；采用 Logistic回歸分析篩選危險因素，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 介入治療組術前β-HCG及孕酮水平與停經時間關系

介入治療組停經時間＞70～90 d患者的術前血清β-HCG、孕酮水平明顯高于停經時間49～70 d與＜49 d的患者，差異有統計學意義（P＜0.05），而停經時間＜49 d患者的血清β-HCG、孕酮水平與停經時間49～70 d患者比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 介入治療組術前人絨毛膜促性腺激素及孕酮水平與停經時間關系（±s）

表1 介入治療組術前人絨毛膜促性腺激素及孕酮水平與停經時間關系（±s）

停經時間（d） 例數 孕酮（ng/mL） 人絨毛膜促性腺激素（mU/mL）＜49124.18±2.412690.35±1025.46 49～70224.56±4.503160.90±1580.25＞70～9067.88±3.364126.44±1250.65

2.2 不同治療組術后血清β-HCG及孕酮水平比較

術后介入治療組與保守治療組患者血清β-HCG及孕酮水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 不同血清β-HCG水平對異位妊娠保守治療成功率的影響

血清β-HCG水平不同，保守治療有不同的成功率。 隨血清 β-HCG水平的升高(＜1000、1000～2000、＞2000～5000、﹥5000 mU/mL)，保守治療的成功率呈下降趨勢（40.68%、32.20%、15.25%、11.86%），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 不同治療組術后血清人絨毛膜促性腺激素及孕酮水平比較（±s）

表2 不同治療組術后血清人絨毛膜促性腺激素及孕酮水平比較（±s）

組別 例數 人絨毛膜促性腺激素（mU/mL） 孕酮（ng/mL）介入治療組401569.32±267.586.79±1.32保守治療組801467.29±289.337.32±1.35 t值1.9721.733 P值 ＞0.05＞0.05

表3 不同血清人絨毛膜促性腺激素水平對異位妊娠保守治療成功率的影響

2.4 成功組與失敗組血清β-HCG及孕酮水平比較

比較保守治療組中的成功組和失敗組兩組的血清β-HCG、血清孕酮，成功組血清β-HCG、血清孕酮均明顯低于失敗組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 成功組與失敗組血清人絨毛膜促性腺激素及孕酮水平比較（±s）

表4 成功組與失敗組血清人絨毛膜促性腺激素及孕酮水平比較（±s）

組別 例數 人絨毛膜促性腺激素（mU/mL） 孕酮（ng/mL）成功組591129.35±273.166.29±1.57失敗組212613.29±279.5610.82±1.95 t值50.16711.276 P值 ＜0.05＜0.05

2.5 影響輸卵管妊娠保守治療結局各因素的Logistic回歸分析

血清β-HCG及孕酮的偏回歸系數均為負數，說明了這兩個因素均為輸卵管妊娠保守治療成功的危險因素（OR=0.476，P=0.004；OR=0.413，P=0.009）。見表5。

表5 影響異位妊娠保守治療結局各因素的Logistic回歸分析

2.6 介入治療組與保守治療組療效比較

介入治療組患者中 3例（術前血β-HCG值9400 mU/L，孕酮10.2 ng/mL）介入治療后 3 d出現輸卵管妊娠流產急診行手術治療，另外37例經子宮動脈途徑介入治療均獲得成功，介入治療組成功率（92.50%）明顯高于保守治療組（73.75%），差異有統計學意義（P ＜0.05）。 見表6。

表6 介入治療組與保守治療組療效比較[n（%）]

3 討論

目前異位妊娠發病率居高不下，趨向年輕化，尤其對于未婚未育者，作為保守治療之一的介入治療，有著治愈后保留了輸卵管，腹部皮膚無創面的優點，易于被患者接受[7-9]。術后隨訪月經均在術后30～40 d恢復，行經如常，隨訪5年，其中45例在術后有妊娠史，25例足月妊娠分娩，意味著此種治療方不影響月經以及生育，故臨床被廣泛應用。尋求早期監測異位妊娠保守治療的有效手段顯得更為重要[10-11]。

血β-HCG值作為異位妊娠保守治療中的監測手段已得到肯定，本研究認為孕酮在血管介入治療的術后監測中作用也同樣重要。輸卵管妊娠與宮內妊娠一樣，在妊娠3周末開始建立血液循環。在妊娠早期，孕酮是由妊娠黃體分泌的，反映了妊娠黃體的功能，血清孕酮水平高，可以使絨毛得到更多的營養，絨毛活力強，產生更高的HCG[12]。而妊娠黃體的功能是妊娠滋養絨毛分泌的大量HCG來維持的。HCG是由合體滋養細胞產生，在受精后6～7 d便出現在母體血液中，分為α、β亞基，β亞基是HCG所特有。隨著絨毛的變性壞死，其分泌的HCG量減少，妊娠黃體逐漸萎縮，其分泌孕酮值亦隨之下降。當血孕酮＜10 ng/mL提示妊娠黃體功能不足，絨毛營養供應減退，絨毛活性逐漸喪失，單次血孕酮＜5 ng/mL，提示胚胎死亡[13-14]。故本研究以血孕酮＜5 ng/mL，血β-HCG下降﹥50%作為預測保守治療成功的指標。

血β-HCG值直接反映絨毛活性，而妊娠黃體分泌孕酮來維持妊娠繼續，故能間接反映絨毛活性。血清孕酮生物半衰期為10 min，血β-HCG生物半衰期為36 h，正是由于孕酮可以很快降解，使得臨床上監測絨毛活性過程中孕酮的降低明顯快于β-HCG值[15-17]。本研究中，介入治療組停經時間＞70～90 d患者的術前血清β-HCG及孕酮水平明顯高于停經時間為49～70 d與＜49 d的患者，差異有統計學意義（P＜0.05），說明停經70 d后血清β-HCG與孕酮水平有所升高，而停經＜49 d患者的血清β-HCG及孕酮水平與停經49～70 d患者差異不大 （P＞0.05），且血清孕酮水平[（4.18±2.41）、（4.56±4.50）ng/mL]與 Heather 等[18]研究認為異位妊娠及不能存活的宮內妊娠患者中，血清孕酮水平均低于5 ng/mL的結論相符。本研究中，介入治療組、成功組、失敗組三組術前血清β-HCG及孕酮值的分布差異無統計學意義 （P＞0.05）。血清β-HCG水平不同，保守治療的成功率不同，隨著血清β-HCG水平升高，保守治療的成功率有下降的趨勢，差異有統計學意義（P＜0.05）。血清β-HCG及孕酮，在成功組與失敗組中比較，差異有統計學意義 （P＜0.05）。Logistic回歸分析結果顯示，血清β-HCG及孕酮均為輸卵管妊娠保守治療成功的危險因素。近年來，異位妊娠手術治療尤其是腹腔鏡診治術是目前臨床最常采用的治療方法，而本研究中介入治療組成功率（92.50%）明顯高于保守治療組（73.75%），差異有統計學意義（P＜0.05），說明了介入治療效果較好。

綜上所述，異位妊娠的術后監測指標可以采用血清孕酮、β-HCG值來診斷。孕酮在輸卵管妊娠保守性手術后的早期療效預測中價值優于β-HCG值，本研究樣本數相對較少，以及孕酮作為早期預測療效的方法在其他輸卵管妊娠保守治療中的價值值得進一步探討。

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