內鏡下套扎術聯合藥物治療食管靜脈曲張出血的效果

李 莉 陳 潔 劉春燕 張 軍 李菲菲

1.浙江省湖州市中心醫院消化內科，浙江湖州 313000；2.內蒙古醫科大學附屬醫院消化內科，內蒙古呼和浩特 010059

近年來，隨著食管靜脈曲張出血疾病的臨床深入研究，內鏡下套扎術聯合藥物方案開始被廣泛地應用于臨床疾病治療中[1]。本研究主要對2011年10月～2013年10月在浙江省湖州市中心醫院 （以下簡稱“我院”）診治的食管靜脈曲張出血62例患者予以內鏡下套扎術與泮托拉唑、生長抑素、普萘洛爾等聯合藥物的臨床效果進行分析，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年10月～2013年10月在我院診治的食管靜脈曲張出血患者124例，將其按照隨機數字表法分成研究組和對照組，每組各62例。研究組男38 例，女 24 例，年齡 18～72 歲，平均（50.0±6.8）歲，依據肝功能的Child-Pugh的分級，患者可分成A級32例，B級 18例，C級 12例；對照組男 36例，女 26例，年齡 19～70 歲，平均（51.0±6.8）歲，依據肝功能Child-Pugh的分級，患者可分成A級30例，B級17例，C級15例。兩組患者的年齡、性別、肝功能情況等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

患者的急性出血、嘔血、乏力、頭暈、心悸、出冷汗和黑便等臨床癥狀與相關標準中食管靜脈曲張出血患者的診斷標準相符合，且均經過X線、CT和B超的確診[2]。

1.3 納入和排除標準

1.3.1 納入標準 確診為食管靜脈曲張出血者；均簽署治療和護理方案的知情同意書；無手術及應用麻醉藥物的禁忌證。

1.3.2 排除標準 嚴重的心肝腎臟等內科疾病；糖尿病、高血壓等慢性疾病；精神和心理疾病者；理解和意識不清晰者；不配合治療和護理方案者；妊娠期和哺乳期婦女；中途退出者；資料不完整者。

1.4 方法

將患者按照隨機數字表方法分成兩組，每組62例，對照組予以內鏡下套扎術聯合常規止血抗炎藥物治療，研究組予以內鏡下套扎術與泮托拉唑、生長抑素、普萘洛爾等聯合藥物治療。針對急性的食管靜脈曲張的出血患者，經過臨床確診以后，開始予以生長抑素進行治療，患者主要使用250 μg/h速度的持續靜脈的泵入給藥。所有患者予以抑酸、補液、藥物止血、輸血等常規治療，等到患者的循環狀態穩定以后，患者出血停止以后，等到患者生命體征穩定時，予以內鏡下的套扎術[3]。所有患者手術前需要禁食7 h以上，予以內鏡檢查后，觀察機體食管靜脈曲張的活動性的出血。經過無胃底的靜脈曲張和套扎的禁忌證確認以后，進行患者套扎手術。手術使用的電子胃鏡為Olympus GIF V70型，由天津醫用生物提供相關6連環的套扎儀器。套扎術進行時，需要自食管、胃交界位置上邊緣的1.0 cm左右進行套扎，每根的曲張靜脈相鄰的套扎點距為3 cm，呈現出螺旋式的套扎，每條的曲張靜脈的套扎為1～3環之間，每次予以6～12環的套扎，到患者所有的食管靜脈均經過套扎后無活動性的出血癥狀。注意所有患者手術以后，需要進行24 h的禁食。

研究組患者手術后予以72 h的生長抑素的持續泵入和泮托拉唑（批準文號：國藥準字H1999017，生產廠家：南京長澳制藥有限公司）的靜脈滴注，然后予以4周的泮托拉唑（批準文號：國藥準字 H20067169，生產企業：沈陽圣元藥業有限公司）口服，1周以后予以流質的進食，注意防止患者出現劇烈的咳嗽。并且研究組手術后，需要予以10 mg普萘洛爾（國藥準字H42021405，生產企業：華中藥業股份有限公司）的長期服用，每天3次，促使患者基礎心率下降到25%左右，且心率維持在60次/min。患者首次套扎以后，進行定期的肝功能、超聲、胃鏡等復查，并注意防止術后并發癥發生。

1.5 觀察指標

觀察并統計分析肝功能不同Child-Pugh分級的患者的再出血率，記錄兩組患者的止血、出血再發和復發情況，以及術后伴發食管潰瘍、門脈高壓胃病情況。

1.6 療效標準

依據相關臨床療效標準，經過多次的靜脈內激光（ELV）的治療，并且經過胃鏡的檢查，無食管靜脈曲張，表示治療成功；經過ELV手術以后到食管的靜脈曲張消失之前出現再出血，并且經過胃鏡的檢查確診為食管的靜脈曲張再出血；患者的食管靜脈曲張已經消失以后再次復發表示為食管靜脈曲張的再復發[4]。

1.7 統計學方法

采用統計軟件SPSS 18.0對實驗數據進行分析，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，采用 t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同Child-Pugh分級中再出血情況

予以不同治療方案以后，Child-Pugh C級患者的再出血率為29.63%，與Child-Pugh A及B級患者再出血率比較（3.23%，11.42%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同Child-Pugh分級中再出血情況

2.2 兩組患者止血和復發情況

予以不同治療方案以后，兩組患者的止血成功率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組患者的出血再發率為 3.23%，復發率為 6.45%，比對照組患者（19.35%、24.19%）降低，差異有統計學意義 （P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者止血和復發情況[n（%）]

2.3 兩組患者并發癥的發生情況

予以不同治療方案以后，研究組患者伴發食管潰瘍、門脈高壓性胃病發生率為3.23%、3.23%，比對照組患者（19.35%、20.97%）降低，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。 見表3。

表3 兩組患者并發癥的發生情況[n（%）]

3 討論

食管靜脈曲張的出血屬于臨床常見的急癥，患者主要表現為急性出血、黑便，或伴程度不同的乏力、頭昏、出冷汗、心悸和血容量的下降等癥狀。臨床主要治療的原則為進行急性出血的有效及時控制和再出血的預防處理。因此，選擇有效安全且合理的止血方案，屬于食管靜脈曲張的出血疾病臨床療效提升和病死率降低的關鍵環節[5]。

食管靜脈曲張的出血臨床通常采用藥物、外科分流術、三腔二囊管的壓迫及內鏡下的手術治療方案[6]。臨床藥物通常包括生長抑素類的藥物，疾病實踐治療中效果良好。生長抑素類主要通過對血管平滑肌作用，降低內臟的循環血量，進而促使門脈壓力降低，進而促使出血控制有效改善。內鏡下的套扎手術，具有創傷小、操作簡單、止血效果快等優勢，利于以后患者的擇期治療，且能夠有效降低并發癥的發生，更容易讓患者接受[7]。套扎手術主要進行機體食管下段的曲張靜脈進行結扎，促使靜脈閉塞、缺血狹窄，加大靜脈周圍的纖維覆蓋，最終實現患者止血劑再出血預防目的[8]。但是患者術后復發情況比較高，為了進一步提升療效，內鏡下套扎術聯合藥物開始被廣泛應用于食管靜脈曲張的出血治療中，效果良好[9]。

近年來，臨床相關食管靜脈曲張的出血患者應用內鏡下套扎術聯合藥物治療的文獻比較多[10-11]。在覃慶莉[12]的臨床研究中，通過將患者隨機分組，分別應用內鏡下套扎術聯合不同藥物，分析不同肝功能分級患者的再出血以及兩組患者治療后相關并發癥情況，得出觀察組食管靜脈的曲張消失率為87.33%，且張近期再出血率為8.00%，兩組患者比較差異明顯，且術后門脈高壓胃病和食管潰瘍明顯比對照組少，差異明顯，表明內鏡下食管靜脈曲張出血予以套扎術聯合藥物療效顯著。并且在晉瓊玉等[13]研究中，對患者行兩種治療方案的分組治療，并分析患者止血療效、再復發以及不良反應情況[13]。研究得出聯合治療組的曲張靜脈消失、不良反應以及并發癥和對照組相比無統計學意義，且聯合治療組的近期再出血和食管靜脈曲張的復發低于對照組，差異有統計學意義。相關文獻有效表明對食管靜脈曲張的出血患者，予內鏡下套扎術聯合藥物具有有效可行性。

在本次研究中，通過按照隨機數字表方法分組后，并對兩組患者分別用藥后，得出予不同治療方案以后，Child-Pugh C級患者的再出血率為29.63%，與Child-Pugh B級患者（11.42%）和 Child-Pugh A級患者（3.23%）比較，差異有統計學意義。本研究結果與臨床相關文獻的研究結果相符合[14]，從而進一步證實內鏡下套扎術聯合藥物治療該病的重要臨床價值。同時本研究中，對患者止血效果和復發進行分析，得出兩組患者的止血成功率比較差異無統計學意義；且研究組出血再發率為3.23%，比對照組患者（19.35%）少；復發率為6.45%，比對照組患者（24.19%）少，差異有統計學意義。研究組患者伴發食管潰瘍、門脈高壓性胃病發生率為3.23%、3.23%，比對照組患者（19.35%、20.97%）降低，差異有統計學意義。關于內鏡下套扎術聯合藥物在食管靜脈曲張出血疾病中的臨床深入價值，需要以后臨床進一步的研究證實和驗證[15]。

綜上所述，食管靜脈曲張的出血屬于臨床肝硬化的門脈高血壓嚴重并發癥，同時也是常見臨床急癥。針對食管靜脈曲張出血患者，予以內鏡下套扎術與泮托拉唑、生長抑素、普萘洛爾等聯合藥物，患者止血效果良好，且并發癥較少，具有一定臨床應用和研究價值。

[1]龐美志，何咖鮚.內鏡下套扎術聯合藥物治療食管靜脈曲張出血的效果觀察[J].中國當代醫藥，2013，26（14）：532-536.

[2]鄧應江，敖智容，秦紅，等.影響內鏡下食管靜脈曲張套扎術療效的危險因素分析[J].西南國防醫藥，2012，15（10）：164-169.

[3]Ljubicic N.Arandomized-controlledtrial of endoscopic treatment of acute esophageal varicealhemorrhage：N-butyl-2-cyanoacrylateinjectionvs.varicealligation[J].Hepato-gastroenterology，2011，28（106）：537-539.

[4]Lo，Perng GH，Chang DS，et al.Controlled trial of ligation plus vasoconstrictor versus proton pump inhibitor in the control of acute esophageal variceal bleeding[J].Journal of gastroenterology and hepatology，2013，34（4）：195-198.

[5]Augustin S，Altamirano J，Gonzalez A，et al.Effectiveness of combined pharmacologic and ligation therapy in highrisk patients with acute esophageal variceal bleeding[J].The American Journal of Gastroenterology，2011，26（10）：527-531.

[6]Maruyama，Takahashi H，Shimada M，et al.Emergency anticoagulation treatment for cirrhosis patients with portal vein thrombosis and acute variceal bleeding[J].Scandinavian Journal of Gastroenterology，2012，28（6）：531-536.

[7]Chen WT，Lin CY，Sheen IS，et al.MELD score can predict early mortality in patients with rebleeding after band ligation for variceal bleeding[J].World journal of gastroenterology，2011，28（16）：532-536.

[8]王勇.內鏡下套扎術和硬化術治療食管靜脈曲張出血的療效比較[J].中外健康文摘，2011，21（7）：318-321.

[9]王雋，郭新文.肝硬化食管靜脈曲張出血的內鏡下套扎治療[J].中國傷殘醫學，2013，16（10）：524-527.

[10]楊志超，楊德生.內鏡下套扎術聯合硬化劑注射治療96例食管靜脈曲張療效分析[J].中國醫師進修雜志，2012，24（1）：217-219.

[11]朱勤，劉新紅.內鏡下靜脈曲張套扎聯合內鏡下靜脈曲張硬化術治療食管靜脈曲張出血的臨床研究[J].中國醫師進修雜志，2013，16（9）：234-236.

[12]覃慶莉.內鏡下套扎術聯合藥物治療食管靜脈曲張出血的臨床療效觀察[J].中國社區醫師：醫學專業，2012，31（27）：516-519.

[13]晉瓊玉，徐澤艷，徐靜，等.內鏡下套扎聯合硬化術及藥物治療食管胃底靜脈曲張出血的臨床療效觀察 [J].西部醫學，2013，23（9）：356-359.

[14]李明泉，李慧婷，郭星，等.食管靜脈曲張套扎術治療肝硬化食管靜脈曲張出血的臨床研究[J].延安大學學報：醫學科學版，2011， 26（1）：189-193.

[15]何凌，胡珂，劉艷梅，等.食管靜脈套扎聯合藥物預防食管靜脈曲張破裂出血24例體會[J].實用中西醫結合臨床，2011，26（4）：523-527.