完整結腸系膜切除術治療結腸癌的臨床研究

吳俊波 楊 平 黃曉平 吳宇生

1.廣東省揭陽市揭東區人民醫院普通外科，廣東揭陽 515500；2.廣州市第一人民醫院胃腸外科，廣東廣州 510180

結直腸癌，是目前全球范圍內繼肺癌和胃癌后發病率和病死率最高的一種惡性腫瘤[1-2]，因其術后復發率高、并發癥（如小腸阻塞和胃排空障礙等）多及吻合口瘺現象時有出現，危害性極大，嚴重影響患者正常的生活作息，甚至威脅其生命安全。針對結直腸癌患者病情的嚴重性，在患者身體狀況不適合進行放化療或其臨床效果不夠理想的前提下，手術治療成為我國大部分醫院對該疾病的首選手段。在過去的10年里，國內外醫院對結直腸癌患者施行的傳統手術缺乏統一的、完善的、規范的操作和評價標準，因此，完整結腸系膜切除術（CME）應運而生。然而，國內CME的相關研究還不夠充分，如臨床效果評價指標不一致或不夠齊全，仍然處于基礎階段。本研究通過對揭陽市揭東區人民醫院普通外科收治的84例結直腸癌患者分別施以傳統的結腸癌手術和完整結腸系膜切除術，并對其各項臨床指標（手術時長、中位排氣時間、中位排便時間、出血量、淋巴結清除數目、住院時長）和術后并發癥發生率進行系統、全面的比對，結果表明完整結腸系膜切除術的臨床效果顯著，且并發癥發生率和復發率低、安全性較高，值得在臨床治療上普遍推廣。現將研究結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年8月～2013年8月揭陽市揭東區人民醫院普通外科收治的84例結直腸癌患者分為兩組。治療組51例，其中男28例，女23例，平均年齡（57.3±1.2）歲；對照組為 33 例，其中男 18 例，女 15例，平均年齡（57.6±0.9）歲。全部患者入院后均馬上通過術前的纖維結腸鏡和術中的病理切片手段作為篩選檢查確定為結直腸癌，并排除術前的放化療或中醫等輔助治療情況。兩組患者在性別、年齡、腫瘤部位和病理分期等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。所有患者術前全部簽訂自愿承諾書，接受本研究。

1.2 方法

對照組患者施以傳統的結腸癌手術作為治療手段。對治療組患者實施完整結腸系膜切除術。完整結腸系膜切除術方法：患者取仰臥體位，對其進行硬膜外麻醉。切開患者腹部的皮膚，分離肌肉與脂肪組織。將患者兩側的結腸系膜分離出來，把位于腸系膜下的血管分離，清除干凈血管根部的淋巴結以及血管周圍的脂肪組織，同時把腸系膜下的血管夾閉并且切斷。在手術過程中，認真觀察患者有沒有出現明顯的淋巴結轉移與腹腔轉移現象，如果發現可疑情況，應當及時取得組織送病理科并進行活檢。

1.3 觀察指標

兩組患者術中和術后恢復效果指標主要包括：術中出血量、手術總時長、住院時間、中位排氣時間、中位排便時間和淋巴結清除數目等，術后亦作出面談或電話等形式的隨訪，觀察并記錄所有入組患者的復發情況和術后并發癥等。血液方面的測指標主要包括：術后1周后檢查外周血的T淋巴細胞亞群和NK細胞活性。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 17.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術效果的比較

兩組患者均按相應方法順利完成全部手術，其中治療組在術中出血量等多項觀察指標參數方面均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；但兩組在手術時長上并無明顯區別，差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表 2。

2.2 兩組外周血中T淋巴細胞亞群和NK細胞的活性比較

治療后，治療組 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+為代表的T淋巴細胞亞群和NK細胞的活性均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者的復發和術后并發癥的比較

治療組患者復發率為7.8%（4/51），發生感染5例，吻合口瘺現象1例；對照組患者的復發率為15.2%（5/33），發生感染5例，吻合口瘺現象2例，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表1 兩組結直腸癌患者的腫瘤部位和病理分期對比資料（例）

表2 兩組患者手術效果指標的比較（±s）

表2 兩組患者手術效果指標的比較（±s）

治療組對照組t值 P值51 33 160.1±10.5 161.9±9.8 1.56＞0.05 91.5±21.5 121.4±28.3 11.36＜0.05 3.9±0.7 4.7±0.5 17.56＜0.05 4.8±0.5 5.4±0.7 7.55＜0.05 25.7±8.1 16.8±7.6 19.6＜0.05 12.5±1.4 18.5±4.6 7.04＜0.05組別 例數 手術時長（min） 術中出血量（mL） 中位排氣時間（h） 中位排便時間（h） 淋巴結清除數（個） 住院時長（d）

表3 兩組外周血中的T淋巴細胞亞群和NK細胞的活性比較（±s）

表3 兩組外周血中的T淋巴細胞亞群和NK細胞的活性比較（±s）

治療組對照組t值P值51 33 78.1±8.1 43.5±4.1 6.12＜0.05 54.3±8.7 31.3±2.6 10.09＜0.05 31.1±6.1 47.2±7.8 8.37＜0.05 2.3±0.7 0.8±0.1 21.55＜0.05 18.1±2.0 7.9±2.7 14.57＜0.05組別 例數 CD3+（%）CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+ NK（%）

表4 兩組患者復發率和并發癥發較[n（%）]

3 討論

本文研究結果表明，與對照組的傳統手術手段相比較，治療組采用CME手術治療結直腸癌患者，臨床效果顯著，術后各項指標均得到明顯改善，除手術時長外兩組差異均有統計學意義（P<0.05），該結果與國內相關文獻報道基本一致[1-6]。其中，在淋巴結清除數目，治療組[（25.7±8.1）個]明顯大于對照組[（16.8±7.6）個]，表明CME手術方式有更好的徹底性，這在結直腸癌的臨床治療方面有著重大意義：淋巴結數目清楚數目越多，病理分期越準確，斷診準確度越高；反之，則極有可能導致假陰性的斷診結果，延誤最佳的治療時機，從而使患者病情惡化。另外，治療組患者的術中出血量為 （91.5±21.5）mL， 明顯少于對照組[（121.4±28.3）mL]，其原因分析如下：按照 CME 手術的規范操作標準[7-9]，采取中間入路方式，能結腸牢固于側腹壁，從而很好地支撐結腸系膜的牽拉和游離，適當地保持了結腸系膜和結腸之間的張力，腸系膜上的血管暴露度得到大大提高[10]，從而很大程度地擴寬了手術操作者的視野，不僅能使患者后葉臟層筋膜與壁層筋膜易于清晰辨認，同時亦不會誤傷十二指腸等其他重要內臟，因此確保了CME手術的完整性和徹底性。

治療組在術后復發率和并發癥發生情況均明顯優于對照組（P<0.05），其中治療組的并發癥發生率為11.7%（6/51）明顯低于對照組的 21.2%（7/33），表明CME手術不但臨床效果顯著，且安全性較高，與國外學者Slanetz等[11]和Guillou[12]的報道基本一致，與國內學者謝舒舒等[13]和趙一新等[14]的研究結論相符。分析其原因可能與CME為手術操作者帶來高清晰度的視野層次有關。

值得注意的是，吻合口瘺現象的出現提示十二指腸與胰頭游離后、大網膜囊被打開后的中央淋巴結清掃過程中，務必保證嚴密結扎，這對進一步提高CME手術的臨床效果和安全性有著關鍵作用。

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