超聲宮腹腔鏡陰式手術聯合診治剖宮產術后子宮切口憩室24例分析

孫海微

超聲宮腹腔鏡陰式手術聯合診治剖宮產術后子宮切口憩室24例分析

孫海微

目的 探討陰式超聲、宮腹腔鏡以及陰式手術在剖宮產切口憩室診斷及治療中的臨床價值。方法 回顧分析超聲宮腹腔鏡陰式手術聯合診治剖宮產術后子宮切口憩室24例患者的臨床資料。結果 23例患者術后隨訪3～18個月。患者術后第3個月月經干凈3～5 d行宮腔鏡檢查見切口愈合良好,憩室消失；治療后18個月隨訪月經期<8 d, 月經不規則出血好轉。另外1例失訪。結論 陰道超聲及宮腔鏡檢查是診斷剖宮產切口憩室的有效方法；宮腹腔鏡手術以及陰式手術是治療剖宮產切口憩室安全有效的方法。

陰道超聲；宮腔鏡；腹腔鏡；陰式手術；剖宮產切口憩室

現將本院近6年來采用超聲聯合宮腹腔鏡以及陰式手術診斷及治療的24例子宮下段剖宮產術后子宮切口憩室的患者進行臨床分析, 意在探討剖宮產術后子宮切口憩室的診治。剖宮產術后子宮切口憩室是1955年西班牙學者首次報道［1］, 進年來隨著國內剖宮產率增高, 診治技術水平的提高以及對身體健康的重視程度的增加, 剖宮產術后月經異常的患者就診增加, 逐漸提高了對此病的認識。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月～2012年12月, 患者因月經經期延長, 淋漓不盡, 有剖宮產史者892例, 患者給予陰道超聲檢查, 發現剖宮產子宮切口憩室者20例, 后又經宮腔鏡檢查確診。另外4例超聲正常, 宮腔鏡檢查首次發現。24例患者中年齡最小24歲, 最大45歲, 平均年齡33.4歲。臨床表現:月經周期正常, 經期延長10～15 d, 經量淋漓不盡, 無痛經, 個別患者僅有下腹墜脹感。曾4例患者診斷為子宮內膜炎, 給予藥物治療, 7例患者診斷為功能失調性子宮出血, 給予藥物治療以及診斷性刮宮術, 均無明顯治療效果就診于本院。癥狀持續時間最短1.6年, 最長7.3年, 平均持續5.4年。

1.2 診斷 超聲聯合宮腹腔鏡檢查確診剖宮產術后子宮切口憩室。診斷方法：病史：有剖宮產病史。臨床表現：患者有異常陰道流血(月經期延長, 經量淋漓不盡, 月經間期不規則陰道流血)。輔助檢查：陰道超聲, 子宮輸卵管造影, 宮腔鏡, 核磁等, 臨床上以陰道超聲以及宮腔鏡檢查為多, 且有權威性, 明確性。方法：超聲發現子宮下段剖宮產切口處黏膜欠平整, 肌層凹陷, 可見與宮腔相通的無回聲區, 再行宮腔鏡檢查發現：子宮頸內口附近有突向黏膜層的凹陷, 切口上下緣不在同一水平面上, 下緣形成一活瓣, 原剖宮產切口處呈龕狀, 里面有陳舊性積血。

1.3 治療 24例患者中4例經陰道手術治療：經陰道打開陰道前穹窿, 上推膀胱, 暴露剖宮產切口, 切開瘢痕至子宮腔, 清除陳舊血液及血塊, 1-0可吸收線連續縫合切口。14例患者采用宮腹腔鏡聯合手術：打開膀胱子宮反折腹膜, 下推膀胱, 暴露子宮下段原剖宮產切口處, 同時宮腔鏡置入宮腔內, 見憩室部位宮壁薄弱, 透光試驗明顯, 能準確找到憩室部位, 觀察宮腔內情況, 打開憩室部位, 腹腔鏡縫合創面。6例采用超聲檢測下宮腔鏡電切剖宮產憩室部位。

2 結果

24例患者平均住院時間2.4 d, 患者均未出現感染、發熱、膀胱損傷、大出血、水中毒、氣體栓塞等。23例患者術后第3個月月經干凈3～5 d行宮腔鏡檢查見切口愈合良好, 憩室消失；治療后18個月隨訪月經期<8 d, 月經不規則出血好轉。另外1例失訪。

3 討論

3.1 剖宮產術后子宮切口憩室發病原因 尚不完全清楚。可能與以下因素有關：①剖宮產切口過高或過低, 縫合過密［2］, 血運較少；縫合過稀疏, 切口上下緣對合不良。②感染因素。③未進入產程的剖宮產。宮口未開, 宮腔積血排出不暢, 宮腔內壓力增加, 切口愈合不良, 形成憩室。④與剖宮產次數有關。剖宮產者剖宮產術后子宮切口憩室發生率1次61%, 2次81%, 3次100%。⑤患者全身營養欠佳致切口愈合不良。⑥子宮內膜異位到子宮切口。

3.2 剖宮產術后子宮切口憩室治療尚在探討中 經陰道前穹窿切口, 陳舊切口切開縫合修補術視野小, 膀胱損傷幾率高, 手術操作難度較大, 醫生需要有熟練的陰式手術基礎,但縫合的張力較好掌握, 切口對合較好, 愈合佳, 在直視下操作, 且費用較低, 達到微創目的, 此術式可待于進一步完善和推廣［3］。宮腹腔鏡聯合手術對剖宮產術后子宮切口憩室修補的優缺點：宮腔鏡可直視宮腔內情況, 腹腔鏡了解盆腔情況, 增加手術操作的安全性, 但此手術需要醫生有熟練的腹腔鏡縫合技術, 否則仍舊會造成切口愈合欠佳, 憩室形成,且醫療費用現對較昂貴。宮腔鏡切除剖宮產憩室部位, 需要在超聲嚴密監測下進行, 易造成膀胱損傷, 醫生有熟練的宮腔鏡電切技巧。被切除憩室部位的子宮壁變薄弱, 其再生情況不詳, 再次妊娠, 分娩時子宮破裂等情況有待于進一步觀察及探討。

總之, 剖宮產術后子宮切口憩室治療方法有很多, 目前尚未有統一確切的治療方法, 根據患者的不同情況, 醫生對微創方式的不同熟練程度選擇合適的治療方案, 以提高治愈率, 降低復發率, 減少并發癥, 提高剖宮產術后子宮切口憩室患者的生活質量, 這有待于進一步探討及總結經驗教訓。

［1］ Keymer E.Dehiscence of old hysterectomy scar.Bol Soc Chil Obstet Ginecol, 1995, 20(4):87-90.

［2］ 鄧亞莉, 丁依玲, 范雪梅.剖宮產術后子宮切口愈合不良56例臨床分析.實用預防醫學, 2006, 13(2):388-389.

［3］ Vikharevaesser O, Jokubkiene L.Valentin L.High prevalence of defects in Cesarean section scars at transvaginal ultrasound examination.Ultrasound Obstel Gynecol, 2009, 34(1):90-97.

2014-05-26］

122000 遼寧省朝陽市第二醫院