ST段抬高型心肌梗死患者梗死相關動脈自發再通的相關因素

勞 咪，李廣平，張 躍，李虹敏

（天津醫科大學第二醫院心臟科，天津300211）

人們觀察到，部分急性ST段抬高型心肌梗死患者（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）行機械再灌注之前，梗死相關動脈（infarction related artery,IRA）已經發生了自發再通（spontaneous recanalization,SR）。當前國內外多項研究已證實，自發再通可以明顯改善預后。SR的機制可能為緩慢進行的內源性血栓溶解[1]和冠脈痙攣的解除，但具體機制尚未完全闡明。本文通過觀察SR患者機體內參與及影響凝血功能的指標，推測其是否與SR相關。

1 對象與方法

1.1 研究對象的選擇入選標準:（1）發病時間明確的急性ST段抬高型心肌梗死患者（2010年中華醫學會心血管分會制定的急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南標準）；（2）未應用溶栓藥物；（3）發病24 h內行急診冠狀動脈造影術。排除標準：（1）發病時間不明確者；（2）嚴重感染；（3）肝、腎功能不全；（4）急性腦血管病、消化道出血、腫瘤、血液等全身各系統重大疾病者。

連續選擇天津醫科大學第二醫院2012年7月1日-2013年5月1日期間265例住院STEMI患者，經以上標準篩選，符合條件者共153例，同時簽署知情同意書。

1.2 導管操作及分組方法 入院后在患者及家屬同意下，經橈動脈立即行緊急冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG），X線下多體位投照。根據心電圖以及急診CAG所見判斷IRA，使用TIMI心肌灌注分級[2]評估IRA的冠脈血流。血管再通的判斷:以TIMI血流達到2～3級定為血管再通。因造影前患者均未使用任何溶栓藥物，所以IRA開通為自發性，根據造影所見，將以上病例分為兩組，即SR組（n=51）和NSR組（n=102）。根據IRA的血流及狹窄程度選擇合適的再血管化治療。介入手術操作標準和規范參照中華醫學會心血管病學分會制定的《經皮冠狀動脈介入治療指南》[3]進行。

1.3 圍手術期用藥情況 急診冠脈造影前均給予阿司匹林300mg、氫氯吡格雷300mg嚼服；一次性推注肝素5 000 IU后行冠脈造影，根據術中血管情況需植入支架者，追加靜脈注射普通肝素5 000～10 000 IU；圍手術期根據需要應用嗎啡、硝酸酯類、ACEI、ARB、鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑、他汀類及降糖藥物。

1.4 一般臨床資料及生化指標采集 所有患者均于急診入院后抽取靜脈血，檢測血小板功能參數[包括血小板計數（PLT）、血小板壓積（PCT）、平均血小板體積（MPV）]、凝血常規[包括凝血酶原時間（PT）、國際標準化比值（INR）、部分凝血活酶時間（PTT）、纖維蛋白原（Fbg）、凝血酶時間（TT）]、D-二聚體（D-dimer）、肝功能[包括堿性磷酸酶（ALP），谷氨酰轉肽酶（GGT）]、腎功能[包括血尿素氮（BUN），血肌酐（Scr），尿酸（UA）]等指標；常規記錄患者性別、年齡以及冠心病危險因素，如高血壓、糖尿病、腦梗死、高脂血癥、吸煙、飲酒和肥胖等；記錄兩組患者是否存在梗死前心絞痛，梗死前心絞痛的定義為：STEMI發作前48 h內反復出現持續時間>15min的典型心絞痛。

1.5 統計學處理 計量資料用x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以百分數表示，兩組比較采用χ2檢驗；多因素logistic回歸分析影響梗死相關動脈自發再通的決定因素。數據處理用SPSS18.0統計軟件包，以雙側P<0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般臨床資料、造影結果比較 根據術中冠脈造影示冠狀動脈自發再通率為19.25%（51/265）。兩組在年齡、性別、危險因素、梗死相關動脈、急診CAG時血栓影、發病-就診時間、發病-冠脈造影時間等方面差異無統計學意義（P>0.05），SR組梗死前心絞痛顯著高于NSR組（45.10%vs 26.47%，P<0.05），見表 1。

2.2 兩組患者生化指標比較 如表2示，兩組在肝腎功能、血小板功能參數和D-dimer水平之間差異無統計學意義（均P>0.05），與NSR組相比，SR組的PTT水平較高（P<0.05）。

2.3 Pearson相關分析結果 梗死前心絞痛、PTT與梗死相關動脈的自發再通有較強的相關性（表 3）。

表1 兩組患者一般臨床資料比較Tab1 The com parison of thegeneral clinical featuresbetween two grouns

表2 兩組患者檢驗指標比較Tab2 The comparison of laboratory indexe

表2 兩組患者檢驗指標比較Tab2 The comparison of laboratory indexe

指標 SR組（n=51） NSR組（n=102） t P BUN/（mmol/L）6.02±1.91 6.27±1.60 0.857 0.393 Scr/（μmol/L）77.16±30.03 76.82±23.41-0.078 0.938 UA/（mmol/L）325.82±84.86 326.26±80.66 0.032 0.975 ALP/（U/L）62.94±17.61 61.44±20.32-0.451 0.653 GGT/（U/L）27.11±21.46 27.71±16.08 0.196 0.845 PLT/109/L 233.90±95.29 217.94±48.68 -1.373 0.172 PCT/% 0.22± 0.08 0.20± 0.04 -1.655 0.100 MPV/fL 9.36± 0.94 9.23± 0.84 -0.864 0.389 PT/s 11.04± 1.53 11.04± 1.53 0.078 0.938 INR 0.90± 0.05 0.90± 0.12 0.028 0.977 PTT/s 24.26± 3.55 22.93± 3.49 -2.223 0.028 Fbg/（g/L）3.20±0.81 3.18±0.78-0.172 0.864 TT/s 18.38± 1.66 18.47± 1.86 0.287 0.775 D-dimer/（mg/L）0.12±0.06 0.12±0.04 0.725 0.469

表3 Pearson相關分析結果Tab3 The pearson correlation analysis results

3 討論

不同研究對血管自發再通發生率的報道不盡相同,從10%～30%不等[4]。本文計算自發再通率為19.25%，與國內外研究結果相類似。

IRA發生SR的具體機制目前尚不清楚，已有研究提示SR可能與以下原因有關：（1）冠脈內血栓自溶：冠脈內血栓的大小[5]、內源性凝血活性[5]、凝血與纖溶系統的功能失衡等均影響血栓自溶現象；（2）冠脈痙攣解除：SR組梗死部位鄰近的正常血管區域對硝酸甘油的反應明顯高于NSR組，證實冠狀動脈痙攣在AMI自發再通中可能存在影響[6]。本研究從SR患者一般臨床資料、生化指標、造影結果入手，對比SR和NSR兩組資料發現，梗死前心絞痛、PTT存在統計學差異，提示該兩者可能與SR的發生相關。

Rentrop等[6]發現梗死前心絞痛的發生率在自發再通患者中較高，本研究結果亦顯示SR組梗死前心絞痛的檢出率較高（45.10%），與未自發再通組組間存在統計學差異（P<0.05），同時梗死前心絞痛與自發再通明顯相關（P<0.05）。梗死前心絞痛的存在，可明顯地增強心肌對較長時間的持續缺血和再灌注損傷的適應[7]，使心肌有缺血預適應的保護，可較好地保護瀕死心肌從而減少心肌梗死面積，改善心肌梗死患者的預后[8]。以上研究均證實，缺血性代謝狀態時的機體抗血栓能力加強，冠脈內血小板血栓可發生自行溶解現象，這可能是梗死前心絞痛參與SR發生的病理生理基礎[6，9]。

冠脈局部斑塊不穩定，引起斑塊破裂、血小板聚集，局部血栓形成，為大部分STEMI患者的病理生理基礎。研究表明：STEMI患者血漿呈高凝狀態，促進了冠脈血栓的形成[10]；血小板活性明顯升高，表現為強致血栓作用[11]；血漿中t-PA活性降低，PAI-1活性升高，兩者水平失平衡，造成局部纖溶減弱[12]。此種凝血-纖溶系統功能的紊亂，是導致血栓形成、血管持續閉塞的主要因素。與SR患者比較，冠脈持續閉塞者其體內凝血酶和血纖維蛋白溶酶活性水平較高[13]。但SR患者對阿司匹林反應性更強，即血小板的聚集受到更大程度的抑制[14]，且PAI-1基因型更多表達為5G/5G[15]。因此推測自發性再通可能與機體血小板抑制、低凝狀態、纖溶亢進所致的血栓自溶相關。本研究比較了可能與SR相關的參與和影響機體凝血功能的指標。結果發現，與NSR組相比，SR組患者的血PTT時間延長，且與梗死相關動脈SR的發生有較強的相關（P<0.05）。PTT是內源性凝血酶原時間，是反映內源性凝血系統較為靈敏和最為常用的篩選指標，它的延長見于體內凝血物質的缺乏或者抗凝物質的增加。SR組患者的血PTT時間延長，提示SR患者在AMI發生早期即存在低凝狀態，可能與該部分患者體內凝血物質活性水平較低，5G/5G型PAI-1表達較多有關。但以上結論尚需進一步研究結果證實。

以上研究均提示，梗死前心絞痛、PTT水平的延長可以作為冠脈自發再通的預測指標。因試驗本身局限性的存在，未來仍需擴大樣本量以進一步證實該結論。

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