住院2型糖尿病患者睡眠質量與血糖及并發癥的關系

劉 芳，李明珍，孫麗榮

（天津醫科大學代謝病醫院糖尿病痛風科，衛生部激素與發育重點實驗室，天津300070）

糖尿病是內分泌系統常見的疾病，它作為一種心身疾病已得到醫學界的共識，心理社會因素在糖尿病的發生、發展、轉歸過程中起著重要的作用。2型糖尿病（T2DM）由于并發癥引起的身體不適、心理及社會適應狀態的變化、血糖水平波動和胰島素水平下降，可導致多個器官受損，從而影響中樞神經系統的神經遞質，導致自主神經紊亂，易發生睡眠問題，因此睡眠問題正日益受到關注。最新研究發現，2型糖尿病患者睡眠障礙的發生對血糖控制有顯著影響[1]。也有研究指出，2型糖尿病患者失眠癥的發生率較正常人群高[2]，而睡眠障礙又可以進一步加重糖代謝紊亂和減弱胰島素作用[3]，有分析已經證實睡眠障礙是一種發生糖尿病危險的生活方式[4]。臨床上，很多糖尿病患者同時存在睡眠障礙。但目前針對糖尿病患者合并睡眠障礙是否會影響血糖的控制及并發癥的發生、發展，是否需要積極干預的相關報道較少。本研究通過觀察住院的2型糖尿病患者睡眠質量與血糖控制及并發癥之間的相互關系，評價睡眠質量是否會影響糖尿病患者的血糖控制和并發癥的發生、發展，以期能為全面管理糖尿病提供臨床依據。

1 對象和方法

1.1 對象 2013年5月-9月隨機抽取在天津醫科大學代謝病醫院住院的T2DM患者（符合1999年WHO診斷標準），調查對象滿足以下條件：能正常作息；能用文字表達自己的感受。住院1周內收集入院后患者的相關資料及治療方案等，睡眠質量采取問卷調查形式，共發放問卷200份，回收有效問卷187份。其中男82例，女105例；年齡21～78歲，平均（55.26±12.67）歲。排除標準包括：1型糖尿病、酮癥酸中毒及高滲昏迷、精神障礙史（如抑郁癥等）和/或精神類藥物應用史、妊娠或哺乳期婦女、最近3個月內值夜班、近1個月內超過8 h以上的長途旅行、年齡＜18歲、其他內分泌疾病（如甲狀腺功能亢進癥等）、周圍神經病變以外的導致疼痛的慢性共患病（如晚期腫瘤的骨轉移等），合并其他內科疾病需要長期應用糖皮質激素類藥物（如類風濕性關節炎、強直性脊柱炎等）。

1.2 方法 由專門醫生按照預先設計的流程調查患者。睡眠質量問卷：采用匹茲堡睡眠質量指數（Pitt sburgh Sleep Quality Index，PSQI）[5]量表作為評價睡眠質量的工具。記錄患者最近1個月睡眠的總體情況。每個因子按0、1、2、3等級計分，各因子累積得分為PSQI總分，總分范圍0～21分。判斷睡眠質量標準：PSQI總分>5分為主觀睡眠質量較差，判為睡眠異常。得分越高表示睡眠質量越差。

1.2.1 分組 以PSQI為分組依據進行分組：睡眠質量良好組（PSQI≤5分100例）和睡眠質量問題組（PSQI＞5分，87例）。

1.2.2 糖尿病并發癥的診斷 （1）心血管疾病：有心絞痛癥狀或者經心電圖檢查明確診斷存在心肌供血不足，冠狀動脈造影提示缺血性心臟病或既往曾明確診斷為心肌梗死、缺血性心臟病。（2）腦血管疾病：有明確的卒中病史，經頭顱CT或MRI確診為大中動脈病變。（3）糖尿病腎病：尿白蛋白排泄率（<30mg/24 h為正常）≥300mg/24 h診斷為臨床糖尿病腎病（并排除其他繼發性腎病）。（4）糖尿病視網膜病變：由眼科醫生通過眼底鏡檢查進行診斷。（5）糖尿病周圍神經病變診斷標準：根據美國糖尿病學會（ADA）2006年糖尿病外周神經病變診斷標準[6]。

1.2.3 臨床及生化指標測定 住院期間完成年齡、性別的采集；血壓、身高、體質量測定，計算體質量指數（BMI）=體質量（kg）/身高（m2）；空腹隔夜禁食12 h取靜脈血在本院中心實驗室生化室檢測糖化血紅蛋白（HbA1C）、超敏 c反應蛋白（hs－CRP）、空腹血糖（FPG）、餐后血糖（PPG）、空腹胰島素（FINS），計算胰島素抵抗（HOMA－IR）=FPG*FINS/22.5。

1.3 統計學方法 使用SPSS 16.0統計軟件，以P<0.05為差異有統計學意義。有關連續變量采用表示。連續隨機資料均接受正態性檢驗。正態分布資料行兩獨立樣本t檢驗，非正態分布資料行秩和檢驗。兩樣本率的比較采用χ2卡方檢驗。血糖控制指標、糖尿病并發癥的發生、發展與PSQI指數間關系進行Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 糖尿病睡眠質量良好組和問題組臨床特征及生化指標比較 兩組在年齡、BMI、收縮壓（SBp）、舒張壓（DBp）、PPG、HOMA－IR方面差異無統計學意義（P＞0.05）。糖尿病睡眠質量問題組在性別、糖尿病病程、FPG、HbA1c、h s－CRP、糖尿病并發癥方面顯著高于糖尿病睡眠質量良好組（P＜0.05），見表 1。

表1 2組不同睡眠質量糖尿病患者臨床特征比較Tab1 C linical featuresbetween two groupsof different sleep quality in patientswith T2DM

2.2 對血糖控制的影響因素進行Logistic回歸分析 以患者HbA1C為因變量，其他臨床資料為自變量，采用二元線性回歸分析，PSQI>5為HbA1C的危險因素（β=1.53，P<0.05）。

2.3 對糖尿病并發癥發生、發展的影響因素進行Logistic回歸分析 以是否發生糖尿病3個或3個以上并發癥為因變量，其他臨床資料為自變量，進行Logistic回歸分析，PSQI>5與糖尿病發生發展相關（β=1.98，P<0.05）。

3 討論

睡眠是一種重要的生理現象，作為人們體力及各種生理功能恢復的一個必需過程，在機體代謝及內分泌的調節中也發揮著重要的作用[7]。然而，隨著人們生活節奏的加快、社會競爭壓力日益增加，現代人存在睡眠障礙的人群日趨增大，睡眠障礙可能會導致各種代謝性疾病。有研究報道，睡眠障礙與糖尿病之間存在著密切的關系，睡眠障礙可以引起胰島素敏感性和葡萄糖耐量降低，造成糖代謝異常[8]。近年來的研究顯示，對于沒有糖尿病家族史的人群，睡眠障礙是糖尿病發生風險的預示因子[9]。

同樣地，糖尿病患者出現睡眠障礙的患病率較之正常人也顯著增加[10]。2型糖尿病患者睡眠中斷更頻繁，睡眠障礙遠重于正常人群[11]。飲食控制、運動要求、按時服藥及注射胰島素、血糖監測，均使患者的生活習慣受到不同程度地干擾。藥物的不良反應、功能障礙性并發癥等均使患者睡眠質量、時間受到嚴重影響，并容易使患者發生情緒低落，更易產生抑郁障礙。高血糖及并發癥影響睡眠質量，睡眠障礙及抑郁的發生影響血糖的穩定，形成惡性循環。

UKPDS等大型臨床試驗已證實，強化血糖控制可降低糖尿病患者發生微血管和大血管并發癥的危險[12]。因此，血糖控制達標在減少或延緩糖尿病慢性并發癥的發生和進展過程中具有重要的作用。然而許多生理的或病理的因素均可影響糖尿病患者血糖控制達標。研究發現，T2DM患者伴睡眠紊亂影響HbAlc的控制[13]。睡眠障礙狀態越明顯，患者的血糖控制越不理想，HbA1C升高也越明顯，并發癥也越多，生活質量的滿意度顯著下降，說明PSQI與血糖的控制和并發癥的發生均有密切關系。不同程度的睡眠障礙如失眠可使人體處于應激狀態，可加重IR，從而使T2DM患者的血糖增高；而失眠所致的血糖增高可進一步引起或加重失眠[14]。因此，對存在睡眠障礙相關疾病的T2DM患者，在血糖控制達標過程中應該關注其他影響血糖控制的因素，積極治療睡眠障礙。

綜上所述，睡眠障礙與血糖控制、并發癥的發生、發展有著緊密聯系，提示在臨床工作中，應關注2型糖尿病與睡眠障礙的并存狀態，在積極控制血糖的同時，進行睡眠質量的篩查和干預，通過綜合性個體化管理與治療，達到全面改善患者預后的目的。

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