卡鉑聯合多西他賽治療非小細胞肺癌CECs變化

閆慶賀 ，宋世輝 ，彭 民 ，張 鵬 ，趙 娜

（天津醫科大學總醫院1.心胸外科；2.重癥醫學科，3.普外科研究所，天津 300052）

20世紀70年代初，Folkman等[1]首先提出血管形成在實體腫瘤的生長和轉移中起重要作用。不論是腫瘤的發病機制還是治療靶點，血管生成都會起到重要作用，因此需找到一種標志物能準確反映血管生成的狀態及藥物針對腫瘤血管系統的治療效果。循環內皮細胞（CECs）數目是一個有前景的指標。CECs 的表型為 DNA/Syto16+，CD45-，CD31+和CD146+[2]。多種不同癌癥均有CECs數目增多的報道，癌癥病人的CECs數目可以反映腫瘤血管內皮的更新率，提示腫瘤血管生成程度[3]。Mancuso等[4]認為，考慮到CECs的動力學及生存能力，可以將其作為反映對晚期乳腺癌進行抗血管形成化療有效性的一個有希望的指標。因此，測定CECs可作為一個非侵襲性的方法來預測腫瘤化療的效果。非小細胞肺癌（NSCLC）占肺癌的80%左右，就診時約75%已屬晚期，5年總生存率僅為10%～15%[5]。20世紀90年代以來涌現出了第3代細胞毒藥物(如紫杉醇類、吉西他濱、長春瑞濱、伊立替康),鉑類藥物和這些新藥的聯合方案使晚期NSCLC的生存期明顯提高，也被視為治療NSCLC的標準化療方案[6-7]。化療藥物的作用機制多為抑制腫瘤細胞增殖，但紫杉醇類藥物可以抑制內皮細胞增殖、遷移、分化和金屬蛋白的分泌，導致移植瘤的血管形成受到抑制[8-9]。本研究中，我們探索了對于晚期NSCLC病人，CECs數目與卡鉑聯合多西他賽方案化療有效性的關系。

1 資料和方法

1.1 研究對象 共收治經細胞學或病理學證實的ⅢB期和…期非小細胞肺癌53例，PS評分均為0～1分。排除標準：（1）已行任何有關治療，如：放化療、靶向治療、生物治療、熱療、對癥治療、中醫中藥治療等；（2）經任何診斷性質的麻醉手術，如：胸腔鏡手術、開胸活檢等；（3）伴有其他血管性疾病，如動脈硬化、系統性脈管炎、動靜脈血栓形成等。病人的臨床特點見表1。對照組健康人共32例，無急慢性疾病，其中男性19例，女性13例，年齡分布為32～65歲，中位年齡為53歲，平均年齡為（56±6）歲。

表1 非小細胞肺癌病人的臨床資料[n（%）]Tab1 Basic characteristicsof the NSCLC patients[n（%）]

1.2 治療方法 多西他賽（泰索帝），75mg/m2，靜脈滴注1 h，1 d前口服地塞米松，每天16mg，持續3 d；卡鉑，劑量按照AUC=5計算，單次輸注。本方案每3周重復1次，直至4～6周期。化療中如出現重度骨髓抑制等嚴重毒副作用，則停止化療，采用靶向治療、中醫中藥等其它治療方法；如病情進展，則更換方案，予以培美曲塞單藥二線化療或靶向治療；如隨訪中出現病情進展，則重復本方案。化療同時予常規止吐、護肝等治療。

1.3 評價標準 病人化療前均行CT檢查，2個周期化療后再次復查CT，進行療效評價。近期療效參照WHO實體瘤療效評價標準進行療效評價（不包括腫瘤標志物部分），分為完全緩解（CR），部分緩解（PR），穩定（SD），進展（PD）。每兩個周期后作評價，如初步評價為CR、PR則于4周后再次評價確認。化療有效包括臨床CR和PR兩部分,臨床獲益包括CR、PR、SD三部分。

1.4 CECs的測定 主要試劑：紅細胞裂解液（BD公司）、PBS緩沖液、HU CD146 FITCMAB 100TST P1H12（CatNo：560846，BD公司）、同型對照IgGα－FITC（CatNo：550315，BD 公司）、HUCD45 PEMAB 100TSTHI30（CatNo：555483，BD公司）。主要儀器：流式細胞儀（BD公司FACsCanto II）。取NSCLC病人和健康自愿者的血樣置于EDTA抗凝管中，所有標本6 h內處理并用流式細胞儀測定CECs。NSCLC病人分別于化療前、化療第22天（d22）采取血樣。本研究中，定義 CD146 FITC+、CD45 PE－細胞為CECs。同時取血樣檢驗血常規，獲取白細胞數目，用雙平臺法計算CECs絕對值。

1.5 統計學分析 采用SPSS l9.0醫學統計分析軟件進行數據處理，計量資料以x±s表示，化療組和健康對照組CECs的比較、不同臨床分期病人之間的CECs的比較、臨床獲益組與進展組CECs的比較采用獨立樣本t檢驗；化療過程中CECs的變化采用配對t檢驗；CECs與腫瘤體積的關系采用spearmans相關性分析。全部檢驗均為雙側檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。統計圖表的繪制采用SPSS 19.0和Excel2003。

2 結果

所有病人均按照本方案完成2周期化療，其中9例病人第3周期化療后出現重度骨髓抑制，后終止化療；10例病人完成2周期化療后復查發現為PD，其中，7例行培美曲塞單藥化療，3例行凱美納靶向治療；其余病人完成4～6周期化療后復查CT均為臨床獲益病人。隨訪中，PD者重復本方案，本方案無效后行培美曲塞單藥化療或靶向治療。最終，19例病人行培美曲塞單藥化療，11例行靶向治療，9例行中醫中藥治療，其余病人失訪。

2.1 NSCLC病人與健康對照組CECs數目的比較53例晚期NSCLC病人，基線CECs數目從112個/mL到 4 562個/mL不等，平均值為（1 798±970）個/mL。健康人檢測32例，平均數為（135±150）個/mL，相比大部分NSCLC病人的CECs數目升高,P<0.001，差異有統計學意義。臨床分期為…期的病人基線CECs數目[（1 965±932）個/mL]高于IIIB期病人[（1 335±952）個/mL]，P=0.036，差異有統計學意義。

2.2 基線CECs和腫瘤體積的關系 所有入組病人的基線CECs數目與腫瘤體積呈顯著正相關，用spearmans相關性分析得出rs=0.556，P<0.001，二者關系散點圖見圖1。

圖1 NSCLC病人基線CECs數目和腫瘤體積關系的散點圖Fig 1 Scatter plot analysis to determ ine the correlation between CECs am ount at baseline and tum or volum e in NSCLC patients

2.3化療前后病人的CECs比較 對于所有入組病人，化療后外周靜脈血中的CECs數目較化療前降低，P<0.001，差異具有統計學意義。值得注意的是，臨床獲益亞組病人外周血CECs數目較基線值明顯降低，P<0.001，差異有統計學意義；而PD亞組病人外周血 CECs較基線值無明顯降低（P＝0.572）（表 2）。

表2 NSCLC病人基線CECs數目和化療d22比較Tab2 The com parison of CECs amount at baseline and d22 in NSCLC patiens

2.4 基線CECs和近期療效的關系 所有入組病人均完成2周期化療，并行CT檢查評價瘤體大小，其中表現為CR為2例（3.8%），PR為 23例（43.4%），SD 為 18 例（34.0%），PD 為 10 例（18.9%），臨床獲益43例（81.1%）。臨床獲益病人基線CECs數目高于PD病人，P=0.011，差異有統計學意義。

3 討論

本研究中，筆者探索了以卡鉑聯合多西他賽為方案，化療前及化療第22天病人的CECs數目變化，發現NSCLC病人的基線CECs數目明顯高于正常人[分別為（1 798±970）個/mL 和（135±150）個/mL]，并且，NSCLC病人基線CECs數目和腫瘤體積呈明顯正相關（rs＝0.556，P＜0.001），所以我們認為這些增加的CECs可能來自腫瘤病灶。之前的一個研究表明，在動物移植瘤實驗中，CECs數目和瘤體的體積呈明顯的相關性[10]。Kawaishi等[11]的研究沒有發現CECs數目和腫瘤體積的相關性，這也可以理解，因為CECs的數目受很多因素的影響，包括腫瘤血管，新血管形成和腫瘤的部位等。本研究中，所有入組病人化療第22天的CECs數目明顯下降，我們關注了該領域的其他幾個臨床研究，有的研究結果為化療可使CECs數目下降，而有的研究結果為化療可以升高CECs數目[12-13]。本研究發現IV期病人的基線 CECs數目高于 III期病人[分別為（1 965±932）個/mL 和（1 335±952）個/mL]，所以我們認為較高的基線CECs數目和轉移瘤有一定的關系，Rowand等[14]的臨床試驗也證明了這一點。本研究還發現，臨床獲益病人的基線CECs數目明顯高于PD病人。腫瘤病人增加的CECs主要來源于新生腫瘤血管，紫杉醇類藥物能抑制內皮細胞的增生，有強大的抗血管生成能力，故CECs數目多、腫瘤血管密度大的病人對卡鉑聯合多西他賽方案有較好的反應性，治療效果較CECs數目少者更為明顯，所以才會出現臨床獲益病人的基線CECs數目更高的結果。黃純等[15]在恩度聯合長春瑞濱順鉑治療晚期NSCLC的研究中，發現7例臨床獲益病人治療后CECs明顯降低，而4例PD病人CECs升高，認為CECs能較好地預測化療聯合抗血管生成治療的療效。盡管每一種非鉑類抗癌藥物的作用機制不同，并且每個腫瘤的生物特點不同，但我們卻不能依據腫瘤的不同特點而個體化的選擇藥物。根據本研究，筆者認為基線CECs數目可以用來預測病人對卡鉑聯合多西他賽方案化療的臨床療效。有研究發現基線CECs數目和較長的無進展生存期（PFS）有關[11]。由于本院收治的病人較多為外地人口，隨診困難，故沒有得到完整的生存期的數據，相信基線CECs數目和生存期的關系研究更值得期待。如果CECs數目是血管生成和反應腫瘤新血管生成的標志物，那么治療后較高的CECs數目與病人的不良預后和抗血管生成治療無效有相關性，這讓我們能更好地為NSCLC病人提供個體化化療方案。

以VEGF路徑為靶點的抗血管生成治療 (比如貝伐單抗和VEGFR阻滯劑)已經為實體腫瘤的治療帶來了希望[16]。這些藥物通過抑制VEGF途徑來抑制內皮細胞。最近的研究發現卡鉑聯合紫杉醇+貝伐單抗方案比單用卡鉑聯合紫杉醇方案能給病人帶來更長的生存期[17]。抗血管生成藥物價格很高，我們設想通過NSCLC患者治療前后CECs的變化，來了解掌握NSCLC患者是否存在血管生成與抗血管生成的失衡，從而指導臨床醫生針對患者采取更為有效的治療方案，取得更好療效的同時可避免抗血管生成藥物的不必要應用。自2000年Hanahan等[18]首次提出節律性化療（continuous low dose chemotherapy，LDM）的概念以來，對LDM的研究給腫瘤的治療帶來了一個新的視角，治療的靶點由針對增殖的腫瘤細胞變為主要針對腫瘤內生長中的血管內皮細胞，是一種全新的化療方法[19]。本研究中的CECs測定可以成為抗血管生成治療和LDM治療有效性的一個監測指標，這還需要更多的臨床試驗來證明。

綜上所述，臨床研究表明，基線CECs能較好地預測本方案化療的近期療效，但需要更多的臨床試驗來證實這個觀點。我們也將應用類似的方法，去研究更多的抗血管內皮治療以及LDM治療。

[1]Folkman J.Anti-angiogenesis:new concept for therapy of solid tumors[J].Ann Surg,1972,175(3):409

[2]Mancuso P,Antoniotti P,Quarna J,etal.Validation of a standardized method for enumerating circulating endothelial cells and progenitors:flow cytometry andmolecular and ultrastructural analyses[J].Clin Cancer Res,2009,15(1):267

[3]Fleitas T,Martínez-Sales V,Gómez-Codina J,etal.Circulatingendothelial and endothelial progenitor cells in non-small-cell lung cancer[J].Clin TranslOncol,2010,12(8):521

[4]Mancuso P,ColleoniM,CalleriA,etal.Circulatingendothelial-cell kineticsand viability predict survival in breast cancer patients receivingmetronomic chemotherapy[J].Blood,2006,108(2):452

[5]Laskin J J,Sandler A B.First-line treatment for advanced nonsmall cell lung cancer[J].Oncology(Williston Park),2005,19(13):1671

[6]Baggstrom M Q,Stinchcombe T E,Fried D B,etal.Third-generation chemotherapy agents in the treatment of advanced non-small cell lung cancer:ameta-analysis[J].JThorac Oncol,2007,2(9):845

[7]Ohe Y,Ohashi Y,Kubota K,etal.Randomized phase IIIstudy of cisplatin plus irinotecan versus carboplatin plus paclitaxel,cisplatin plus gemcitabine,and cisplatin plus vinorelbine for advanced nonsmall-cell lung cancer:Four-Arm Cooperative Study in Japan[J].Ann Oncol,2007,18(2):317

[8]Wang J,Lou P,Lesniewski R,etal.Paclitaxel at ultra low concentrations inhibits angiogenesiswithout affecting cellularmicrotubule assembly[J].Anticancer Drugs,2003,14(1):13

[9]Vacca A,RibattiD,Iurlaro M,etal.Docetaxel versus paclitaxel for antiangiogenesis[J].JHematother Stem CellRes,2002,11(1):103

[10]Mancuso P,CalleriA,CassiC,etal.Circulatingendothelial cellsas anovelmarkerofangiogenesis[J].Adv Exp Med Biol,2003,522:83

[11]KawaishiM,Fujiwara Y,FukuiT,etal.Circulatingendothelial cells in non-small cell lung cancer patients treated with carboplatin and paclitaxel[J].JThorac Oncol,2009,4(2):208

[12]Rademaker-Lakhai JM,Beerepoot L V,Mehra N,etal.Phase I pharmacokinetic and pharmacodynamic study of theoralprotein kinase C beta-inhibitor enzastaurin in combination with gemcitabine and cisplatin in patientswith advanced cancer[J].Clin Cancer Res,2007,13(15Pt1):4474

[13]Mcauliffe JC,Trent JC.Biomarkers in gastrointestinal stromal tumor:should we equate blood-based pharmacodynamics with tumor biology and clinicaloutcomes[J].Clin Cancer Res,2007,13(9):2643

[14]Rowand JL,Martin G,DoyleGV,etal.Endothelialcells in peripheral blood of healthy subjects and patientswith metastatic carcinomas[J].Cytometry A,2007,71A(2):105

[15]黃純，李凱.重組人血管內皮抑素聯合NP方案治療晚期非小細胞肺癌的臨床觀察[J].中華腫瘤防治雜志,2008,15(4):283

[16]Hurwitz H,Fehrenbacher L,Novotny W,etal.Bevacizumab plus irinotecan,fluorouracil,and leucovorin formetastatic colorectal cancer[J].NEngl JMed,2004,350(23):2335

[17]Sandler A,Gray R,PerryM C,etal.Paclitaxel-carboplatin aloneor with bevacizumab for non-small-cell lung cancer[J].N Engl JMed,2006,355(24):2542

[18]Hanahan D,BergersG,Bergsland E.Less ismore,regularly:metronomic dosing of cytotoxic drugs can target tumor angiogenesis in mice[J].JClin Invest,2000,105(8):1045

[19]吳宏菊，辛彥.節律化療抗血管生成效應的研究進展[J].中華腫瘤防治雜志,2011,18(6):473