無創機械通氣治療早期急性左心衰心輸出量觀察

孫賀元 ，傅 強

（1.天津醫科大學研究生院，天津300070；2.天津醫科大學第四中心臨床學院ICU，天津300140；3.天津市第四中心醫院ICU，天津300140）

隨著中國社會人口逐漸老齡化，老年病、慢性病逐漸成為臨床工作的重點，而其中急性左心衰竭往往因發病急驟，搶救窗口時間短，成為致死和致殘等重要疾病之一，據統計2007年統計病死率高達20%左右[1]，內科基礎治療效果往往不如人愿。而隨著醫療技術的發展，呼吸機在臨床上的應用，使急性左心衰的治療又增加了一種重量級的治療方法[1-2]，經過臨床觀察，予無創機械通氣治療后，明顯降低了疾病的致死率和致殘率。同時也減少了氣管插管率[3]及因有創機械通氣造成的醫院獲得性感染[4]，縮短了療程，減少了病人的負擔。本研究在以往基礎上用無創方式繼續監測CO，實時了解急性左心衰患者心臟功能情況。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取符合入選標準的2013年1月-10月ICU病房共40例以急性左心衰為第一診斷的住院患者。隨機分為對照組和試驗組：對照組20例，男13例，女7例，年齡50～75歲[（60±5.0）歲]。原發病為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病18例，高血壓性心臟病2例；試驗組共20例，男性14例，女性6例，年齡51～74歲[（61±5.2）歲]，原發病為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病17例，高血壓性心臟病3例。對照組和試驗組患者性別、年齡、病種、心功能分級、B型腦鈉肽（BNP）及動脈血氣指標[血氧分壓（Pa O2）、血氧飽和度（SPO2）]等差異無統計學意義（P＞0.05）。

入選標準：（1）成年人；（2）符合急性左心衰診斷標準。排出標準：（1）意識障礙、焦慮煩躁等無法配合者；（2）血氧飽和度持續或進行性下降（SPO2持續小于90%）且危及生命，立即需行氣管插管者；（3）伴有右心衰竭及低血壓者；（4）有腹腔間室綜合征潛在風險者；（5）存在嚴重二氧化碳潴留的重型慢性阻塞性肺疾病者[2]。

1.2 方法 試驗組及對照組入院后均按照2010年急性左心衰治療指南藥物治療、病因治療及一般治療，對照組面罩吸氧，試驗組使用無創呼吸機CPAP模式或BiPAP模式，根據患者癥狀緩解程度調整PEEP5-10cmH2O進行治療。在治療過程中出現符合排出標準的，終止無創機械通氣，改為有創機械通氣[5]。

根據Shirakabe等[6]學者的研究，無創機械通氣治療急性左心衰病情1 h左右好轉的患者搶救成功率高，故本研究通過無創心輸出量監測（澳大利亞USCOM）對兩組患者治療前及治療1 h心輸出量等進行監測。測量方法：患者取坐位，探頭位置:胸骨上凹或左側鎖骨上窩，每個病例相同位置測量，填寫CF表。測量人員：研究人員本人。

1.3 療效評價標準 顯效：胸悶、憋氣、喘息、呼吸困難等癥狀顯著減輕或好轉，肺部啰音顯著減少或消失，各項監測指標恢復正常。有效：胸悶、憋氣、喘息、呼吸困難等癥狀減輕，肺部啰音減少，各項監測指標好轉。無效：上述癥狀、體征無明顯改善，血氧等各項監測指標未見好轉或者進一步加重。

1.4 統計學方法 應用SPSS 11.7統計學軟件包對數據進行處理，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

根據CF表計算癥狀平均緩解時間，并對兩組試驗數據進行統計學t檢驗分析及對比，得出試驗結果，最終明確無創機械通氣對急性左心衰患者心輸出量是否有顯著改善，是否對急性左心衰有治療意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較 試驗組共20例，其中有效19例，顯效18例，無效1例，總有效率95%；對照組共20例，其中有效16例，顯效10例，無效4例，總有效率80%。試驗組有1例（5%）、對照組有4例（20%）需氣管插管進行有創呼吸機輔助治療，兩組氣管插管率有統計學差異（P＜0.05）。試驗組中有95%患者在24 h內撤機。兩組患者均未出現死亡病例，而試驗組出現胃腸脹氣3例。

2.2 兩組病情好轉時間、12 h治療有效率比較 經過對試驗數據分析，治療后兩組患者癥狀、臨床觀察指標均較治療前有不同程度改善，但試驗組效果更佳，見表1。試驗組與對照組相比較，具有顯著性差異（P＜0.05）。

表1 兩組病情好轉時間、12 h治療有效率Tab1 Two setsof improved timeand 12 h treatmentefficiency

2.3 各組治療前后各臨床參數的比較 兩組治療前心率、呼吸頻率、PaO2、SPO2、SBP、CO 等參數比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后 1 h，試驗組心率、呼吸頻率明顯下降，Pa O2、SP O2、SBP、CO 明顯改善，試驗組與對照組差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2、3。

表2 兩組治療前各參數比較Tab2 Comparison ofparam etersbetween two groupsbefore treatment

表3 兩組治療后1 h與治療前各參數比較Tab3 Param etersof two groupsbeforeand after treatm ent

3 討論

無創呼吸機近年來在臨床廣泛應用，改變了傳統內科藥物治療方式[7]，多研究表明無創機械通氣治療對于PAWP≥12mmHg的急性左心衰患者有較好的治療效果，治療后有創監測提示患者心臟指數明顯增加[8]。以往研究使用臨床癥狀、SPO2、肺泡動脈氧壓差監測、中心靜脈壓監測等指標觀察治療效果，但是傳統的觀察方法不能直接準確檢測心功能指標，而PICCO監測等檢測心功能指標的方法均為有創方式，甚至有的價格極其昂貴。經查閱文獻，尚罕見使用無創方式監測心臟功能的報道，本試驗通過阻抗法無創心功能監測CO觀察無創呼吸機治療急性左心衰療效，方便快捷，減輕有創操作，可實時反映心臟功能，而且可以減少患者各種負擔。

無創呼吸機治療急性左心衰的機制：急性左心衰竭突出表現為急性肺水腫，且經常合并出現嚴重低氧血癥和高碳酸血癥的表現，即急性呼吸衰竭，不及時治療則容易出現全身多臟器不可逆性損傷。機械通氣在心功能不全呼吸系統方面疾病的治療中有以下作用：減少呼吸肌做功，緩解腎上腺素的刺激，避免患者的呼吸肌疲勞，使氧耗減少；有利于緩解心肌缺血[1]；調節PEEP使肺泡內壓升高,抑制液體由毛細血管向肺泡內滲漏,減少肺水腫時的細胞外液增多，減輕肺水腫,防止小氣道與肺泡萎縮,減少肺內分流,功能肺泡數量增加,功能殘氣量增大;使肺泡通氣改善,有效地提高PaO2糾正酸中毒；同時PEEP使部分中心血容量轉入周圍靜脈系統,減少過多的回心血量，從而提高心搏出量，增加組織供氧，有利于改善心功能[9]。

正因為無創呼吸機有以上特點，故可以用于治療急性左心衰，而且降低了氣管插管及發生相關并發癥的概率[1]，是一種積極有效的輔助治療措施。由于操作簡單、價格低、容易連接、痛苦小、脫機快、減低院內感染率[4]，患者及臨床醫師容易接受[10]。

本試驗在治療后 HR、RR、SBP、SPO2、PO2、BNP、CO等情況均有效快速改善，具有統計學顯著差異，證明無創呼吸機治療急性左心衰有明確療效[11]；而通過對CO的觀察發現，經無創機械通氣治療后試驗組較對照組心功能改善快速明顯，具有統計學顯著差異。

應用呼吸機時必須要注意以下情況：心力衰竭時應用無創機械通氣應掌握[9]：宜盡早使用，患者須具備使用無創正壓通氣的基本條件：有較好的意識狀態、咳痰呼吸能力、血流動力學穩定和良好的配合無創正壓通氣的能力[12]。但對于GCS評分不能過于要求，對于意識障礙嚴重不能配合的患者無創機械通氣是禁忌的，以防嘔吐誤吸、窒息等并發癥[13]。使用過程中，盡量用鼻呼吸，以減少氣體進入食道引起胃脹氣[14]。當癥狀明顯改善，雙肺羅音基本消失，氧合回升，血氣分析指標基本正常，循環穩定時可考慮脫機。肺大泡、氣胸、低血容量性休克、心肌梗死等疾病應用時應減少通氣壓力而增加頻率[15]；注意無創面罩漏氣情況，漏氣過多會增加病人的不耐受性[16]；設定的吸入氣壓力要合適，以免影響病人的氧合[10]。結合病人自主呼吸的實際情況設定呼吸機參數，設定標準應盡量使病人耐受。加強對病人的心理護理，加強醫患溝通，增強患者對治療的信心，以達到人機配合的理想狀態[2]。

綜上，通過對治療前后CO的監測證明無創機械通氣對于急性左心衰心功能改善有明顯療效，較對照組明顯提高治愈率并縮短心功能好轉時間。而且多數國內外研究表明，除快速緩解癥狀外，急性左心衰患者的近期死亡率經無創機械通氣后均有明顯改善[17]，有統計學顯著差異，同時根據Gray等[18]進行的關于無創機械通氣治療急性左心衰的多中心研究表明對于經過藥物治療無改善的急性左心衰患者可以采用無創機械通氣治療。

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