經直腸超聲造影診斷前列腺癌的臨床分析

王超，余泉峰，徐 勇，張志宏，喬寶民，劉冉錄

（天津醫科大學第二醫院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所，天津 300211）

前列腺癌（PCa）在西方國家是老年男性一種常見的惡性腫瘤[1]，而在中國以前被認為是一種發病率較低的腫瘤，但從1994-2009年以來，PCa的發病率、死亡率每年分別以13.4%、1.8%的速度增長[2]。故在中國對于PCa的早期準確診斷已經作為一個首要的任務來完成。經直腸超聲（TRUS）一直被作為PCa的檢測和引導穿刺活檢技術而廣泛使用，但其診斷PCa的敏感性和準確性卻不盡讓人滿意[3]。而經直腸超聲造影(CE-TRUS)則可以根據PCa在新生血管造影劑灌注方面的特點更好地進行檢測。有文獻報道稱，使用CE-TRUS進行靶向穿刺活檢可以增加PCa的診斷陽性率[4]。然而目前罕見報道PCa發生的部位與CE-TRUS的假陽性和假陰性的關系，另外也少見報道CE-TRUS診斷陽性率與前列腺特異性抗原（PSA）水平的關系。本研究通過CETRUS與TRUS對比，評價CE-TRUS在PCa診斷能力和靶向穿刺活檢方面的優越性，提高PCa早期診斷能力。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 回顧性分析128例可疑PCa患者，平均年齡為71.9歲，其PSA大于等于4.0 ng/mL，和/或直腸指檢（DRE）異常。其中103例僅有PSA升高，7例僅有DRE異常，18例兩者皆異常。按PSA水平將患者分為兩組：一組為PSA小于10 ng/mL，另一組為大于等于10 ng/mL，平均在10.7 ng/mL。

1.2 儀器和方法 采用Philips iU-22、GE-LOGIQ5彩色超聲診斷儀，配置有直腸凸陣探頭和直腸雙平面探頭，機械指數是0.06。超聲造影劑為意大利Bracco公司的Sono Vue。

囑患者左側臥位，常規消毒鋪巾，先行二維灰階及多普勒超聲常規檢查前列腺,觀察前列腺整體及內部回聲情況，發現結節或可疑病灶區域,確定病灶部位、范圍大小、內部回聲、多普勒血流分布情況,初步確定超聲造影要重點觀察的區域。我們認為的可疑結節存在以下特點：（1）在外周帶出現低回聲結節或不規則缺血性改變；（2）外周帶不對稱的血流改變。之后選定可疑結節最佳掃描切面和最大徑切面，固定探頭位置，切換置CE-TRUS狀態，用5 mL生理鹽水溶解Snono Vue，充分振蕩至混合均勻，抽取2.4mL，經肘靜脈以團注方式注入體內，隨即用5mL生理鹽水沖洗。即刻觀察結節的增強方式和周圍組織的灌注情況，固定探頭直至造影劑完全排泄，拔出探頭后囑患者稍作休息,將儲存的超聲造影圖像進行分析，并記錄可疑部位與周圍組織的時間-強度曲線形態及各項參數及微血管成像過程。

1.3 前列腺穿刺活檢和病理分析 系統隨機穿刺活檢共12針，其中6針在兩側外周帶的基底部、中部、尖部，4針在兩側外周帶邊緣，2針在兩側移行帶。對于CE-TRUS異常的區域可以再增加1～2針穿刺活檢。分別將標本裝進有標簽的10%甲醛溶液中。病理結果包括良性前列腺增生（BPH）、急、慢性前列腺炎、腫瘤及其病理分級和Gleason評分等信息。而對于行根治性前列腺切除術的患者，其病理標本還用于檢測腫瘤的位置、大小及Gleason評分。

1.4 統計學方法 應用SPSS 11.0統計軟件進行統計學處理，計數資料組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

本研究128例患者超聲造影檢查均能耐受，無一例發生超聲造影有關的過敏、不適及其他并發癥。

2.1 結果概述 病理確診56例PCa患者，Gleason評分平均為6.9分，72例為BPH。PCa病例中有54例是通過穿刺活檢病理確診，2例則是由于穿刺活檢陰性后通過經尿道前列腺電切術（TURP）獲得病理診斷。確診后有12例接受恥骨后根治性前列腺切除術（RRP），11例接受腹腔鏡根治性前列腺切除術（LRP），23例接受粒子植入內放療，9例接受激素治療，1例進行密切監測。72例BPH患者中，有7例伴有急性前列腺炎，13例伴有慢性前列腺炎，2例伴有炎性肉芽腫。

對于接受TRUS檢查者，有60例出現異常，僅有36例最后被確診為PCa，假陽性和假陰性分別為24例、20例。而CE-TRUS發現54例異常，并在其引導下進行靶向穿刺活檢有46例被確診為PCa，8例為BPH，8例假陽性和10例假陰性，其敏感性、特異性和準確性分別為 82.1%、88.9%、87.5%，與TRUS相比差異有統計學意義（表1）。

表1 比較TRUS和CE-TRUS在診斷PCa方面的差異Tab1 Comparison of TRUS with CE-TRUS in the diagnose of prostate cancer

2.2 CE-TRUS診斷結果分析 在CE-TRUS異常的54例患者中，有32例PCa和7例BPH患者是在外周帶顯示快進快出明顯增強現象，13例PCa和1例BPH患者在強化高峰來臨之前沒有出現典型的強化現象，只可見不對稱的微血管在外周帶密集分布，另1例PCa患者則是在閃爍再灌注之后才出現了明顯的強化現象。而8例假陽性患者最終分別被確診為急性炎性肉芽腫2例，BPH伴慢性炎癥2例，單純BPH 4例。

CE-TRUS診斷為BPH的患者共有74例，均于外周帶出現非典型強化，而在移行帶出現明顯強化，其中64例被確診的BPH，10例為PCa，并且在接受閃爍再灌注后仍未確診，其平均年齡為72.7歲（59～85歲），前列腺體積為68.9mL（33.2～138.3mL），PSA水平均小于等于10 ng/mL，大多數（8/10）患者DRE都無異常，并且大多數患者（7/10）的病灶是集中于外周帶的微小癌灶，并伴有較低的Gleason評分（表2）。

對54例CE-TRUS異常患者進行了靶向穿刺活檢，共84針（24例-1針，30例-2針），其中有65針可見癌灶，陽性率為77.4%，而進行系統穿刺活檢的陽性率僅有48.6%，兩者差異有統計學意義。說明CE-TRUS靶向穿刺活檢對PCa的診斷陽性率明顯高于系統穿刺活檢。

表2 10例CE-TRUS漏診的PCa患者臨床和病理特點Tab2 Clinicaland pathologicalcharacteristicsof eleven patientswith prostate cancerm issed by CE-TRUS

2.3 PSA水平與CE-TRUS的關系 PSA水平低于10 ng/mL而被確診為PCa的患者有13例CE-TRUS陽性率為21.7%（13/60），而PSA水平大于等于10 ng/mL的PCa患者有33例，陽性率為48.5%（33/68），兩者差異有統計學意義。說明CE-TRUS的診斷陽性率與不同的PSA水平有明顯的相關性（表3）。

表3 CE-TURS對PCa的診斷陽性率與PSA水平的關系（n）Tab3 Relationship between diagnose resu lts by CE-TRUS and serum PSA levels（n）

3 討論

隨著中國老齡化及飲食習慣的改變，再加上近年來對PCa的篩查技術的改進，PCa的發病率呈明顯增加趨勢。但參考當前的篩查標準，部分患者往往需要多次重復穿刺活檢才能確診，況且很多患者被發現時均為局部晚期甚至已經出現全身轉移。因此如能早期對PCa精確定位，提高一次穿刺活檢的陽性率，能明顯減少患者痛苦，并給予患者更多接受根治手術的機會。

本研究發現大多數PCa患者可以根據異常的CE-TRUS表現而被發現，其敏感性為82.1%,而TRUS僅為64.3%。本研究結果與Halpern等[4]的結果一致，其報告稱CE-TURS敏感性為65%，特異性為80%，而TRUS分別為38%、83%。另外通過組織病理學證實，CE-TRUS明顯強化的組織中含有較豐富的微血管[5]，考慮CE-TRUS對新生微血管的發現有絕對優勢，且PCa組織的特征性改變即新生成微血管的密集分布，因此其才具有更好的PCa診斷能力[6]。

研究表明CE-TRUS同樣也存在假陽性的病例，其中4例BPH，2例BPH合并急性前列腺炎及炎性肉芽腫，2例BPH合并慢性前列腺炎，但其假陽性例數比TRUS少的多。之前也有報道稱急、慢性前列腺炎是影響CE-TRUS出現假陽性的主要原因[7]。對于如何降低CE-TRUS假陽性率，有研究提示CE-TRUS的時間-強度曲線在鑒別肺臟、乳腺及其附件的良惡性病變方面有很大的功效[8]，但是目前卻沒有發現一種客觀標準來準確鑒別PCa。對于CE-TRUS的時間-強化曲線的分析將會增加對可疑病灶的PCa鑒別診斷能力，從而避免BPH和前列腺炎的干擾，減少假陽性的出現。

我們的研究發現，假陰性患者主要是低PSA水平、正常DRE、小體積腫瘤、中高分化的腫瘤等，另外假陰性出現與腫瘤的大小和位置有關，考慮可能是早期腫瘤的體積較小，惡性程度也不高[9]，并因此而具有較少典型的微血管密集分布，從而就不易被CE-TRUS發現[10]。但CE-TRUS對一些腫瘤新發血管特別是侵襲性較強的腫瘤有較好的診斷能力。我們還通過組織病理學發現，來源于移行帶的腫瘤其微血管的構成與前列腺炎組織很相似，并且移行帶的微血管也可以表現出不均勻的明顯強化[11]，因此通過CE-TRUS就更加不易準確診斷。另外，小體積癌灶可能存在于兩個截面之間，或出現延遲強化現象，以至于出現假陰性的可能[12]。而針對于腫瘤分化較好或微血管較少的情況，我們將考慮采用閃爍再灌注技術來明確診斷，但其也僅僅鑒別出1例假陰性的患者，因此考慮閃爍再灌注技術在基底、中間、尖部的3個截面進行檢查是不能滿足對小癌灶的診斷要求。

自從Hodge等[13]在1989年首次提出B超引導6針穿刺活檢診斷PCa以來，為了改進對于PCa的診斷能力，系統穿刺活檢已經從6針增加到12針，但依然存在許多假陰性病例，其比例高達24.9%和20.6%[14]。而通過CE-TRUS靶向穿刺活檢的出現恰恰彌補了其不足之處，Frauscher等[15]采用CE-TRUS靶向穿刺7 225次，前列腺癌的檢出率為13.8%（997/7 225），而對照組采用TRUS系統穿刺活檢15 400次，PCa檢出率僅為5.2%（800/15 400）。同樣我們的研究也表明CE-TRUS靶向穿刺活檢的陽性率（77.4%）比系統穿刺活檢（48.6%）要高的多。另外也有報道與系統穿刺活檢相比，利用CE-TRUS進行靶向穿刺活檢可以明顯增加其診斷陽性率[7]。近來，Halpern等[16]也證實了CE-TRUS更加適合于高級別和大體積PCa的診斷，而這些往往正是需要臨床特別關注和積極治療的病例。

通過PSA篩查說明了PSA水平的升高對于診斷PCa有一定的指導意義，當PSA水平在4～10ng/mL之間，有22%～27%的可能為PCa，而當PSA水平大于10 ng/mL，則有48%～67%的可能為PCa[17]。有研究表明，三維TRUS對PCa的診斷準確性是隨著PSA水平的升高而增加，并且在PSA水平大于10 ng/mL時，結合三維TRUS對PCa的診斷準確性可以高達80.6%～88.9%[18]。同樣我們的研究也表明了CETRUS的診斷陽性率與PSA的水平有明顯相關。

總之，利用CE-TRUS靶向穿刺活檢可以明顯增加PCa的早期診斷陽性率，且與PSA的水平有明顯相關性，因此結合CE-TRUS靶向穿刺活檢和PSA篩查對PCa早期診斷具有重要意義，值得在臨床上推廣。

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