風險社會時期公共健康倫理研究

■ 劉環玉 祁志偉 雷 霆 教授 通訊作者（1、新疆大學發展規劃處 2、新疆大學經濟與管理學院 烏魯木齊 8006 、新疆農業大學管理學院 烏魯木齊 80052 、新疆大學政治與公共管理學院 烏魯木齊 8006）

引言

制度邏輯的存在和延續是當前經濟社會發展的支柱和基礎，也是一種符合時代發展的價值規范理論。在和平年代或非和平年代的社會中，制度和政策始終是為廣大人民服務，始終順應民主社會發展的需求；研究一項政策究竟何種情況下能夠推動社會的進一步發展，同時又能遏制不良勢力的發展是關鍵。當風險突如其來到人們的正常社會中以后，其勢必影響到了公共生活的持續，包括生活環境，社會正義與公平以及生態環境的可持續發展。風險是現實生活中遇到的一種公共危機，與經濟發展和人們的生命息息相關，其危險程度的大小直接決定災難持續的時間以及對社會造成破壞的力度。 經歷了“禽流感”、SARS疫情、日本核泄漏、松花江水污染、“三鹿”假奶粉等危機事件的嚴峻考驗之后，現代社會告訴人們一個不得不正視的事實：隨著社會與經濟的發展，公共健康所面臨的風險不斷涌現，這些問題將會對一個國家或社會乃至整個世界產生巨大的影響，也會給政府管理帶來前所未有的挑戰。公共健康關乎社會健康、和諧地發展，每一個社會成員均有享受公共健康的權利，而在風險社會時期，個人、團體、國家應該相應地承擔起維護公共健康的倫理與道德責任。

風險社會與公共健康倫理闡釋

（一）風險社會及其相關問題

“風險可以被界定為系統地處理現代化自身引致的危險和不安全感的方式”，其緊迫性和存在隨著不同的利益和價值而變化不定，而風險不會在已經發生的影響和破壞上耗盡自身，主要表現為一種未來的內容。“風險社會”一詞最早是由德國學者烏爾里希·貝克首次使用，他認為人類社會從傳統向現代型轉變的過程中風險正在從一些國家逐漸向全球擴散，并且風險在未來會取代生活中的理性和科學因素，傳統的解決方式已經不再適應現代化社會帶來的巨大風險。

風險社會的來臨給現代社會合法化“局面”蒙上了一層陰影。“風險生產與分配的‘邏輯’比照著財富分配的‘邏輯’（它至今決定著社會階層理論的思考）而發展起來。占據中心舞臺的是現代化的風險與后果，它們表現為對植物、動物和人類生命的不可抗拒的威脅”。社會風險的存在、分配與增長導致一部分人比其他人更受影響，在某些方面，這些現象伴隨著階層和階級地位的不平等，“現代化的風險同樣會沖擊那些生產得益于他們的人。它們包含著一種打破了階級和民族模式的‘飛去來器效應’。生態災難和核泄漏是不在乎國家邊界的，即使是富裕和有權勢的人也在所難免，它們不僅是對健康的威脅，而且是對合法性、財產和利益的威脅”。社會風險的加劇使得原來社會秩序遭到了一定挑戰，“公平”和“平均”因素在公共健康倫理領域容易失去其應有的價值，“表現出來一種明顯的犬儒主義：在地球的某個地方，人們因饑餓而死去，而在另一個地方，暴食成為食品消費中重要的問題。也許，這種說法對于環境污染和毒害問題就不那么玩世不恭”。貝克認為現代社會就如生活在文明的火山上，人口的增長、能源的消耗、食物的需求以及原材料的短缺都會引發一系列的社會風險問題。“在風險社會中，過去失去了它決定現在的權力，它的位置被未來取代了，因而，不存在的、想象的和虛擬的東西成為現在的經驗和行動的‘原因’”。可以說潛在風險是構成對當今社會的一種公共危機，隨著工業化和高科技的迅速發展，其固有的模式和后現代社會發展催生的環境問題，從科學的角度來解釋，風險社會對地球資源的消耗造成了壓力，更為關鍵的是其減弱了公共健康的保護能力，更確切地說就是風險社會對人類的公共健康開始“剝奪”，因此，一種科學的倫理范式和公共政策亟待定序。

（二）公共健康倫理科學定義與本質

不論是在西方文化還是在東方文化中，“公共（public)”一詞廣為研究，其中涉及了大眾化的活動范圍與行為指向。公共健康倫理中的“公共”一詞基本包含以下幾個維度：“一是‘數量上的公共’，意味著公共健康的目標是人口健康；二是‘政治上的公共’，意味著政府承擔提供公共健康服務的職能；三是‘社群的公共’，意味著維護公共健康的集體行動包括了各種形式的社群的廣泛參與”。公共健康是一種整體性概念，是針對“社會”而言，并非“個人”來強調社會的公共衛生生活領域的基本狀況，其概念產生已有很悠久的歷史，最早開始意識到周圍環境對個人健康之重要性可以追溯到希臘，后來一些著名的學者也作了較為明確的闡述：愛德華·詹納在現實的基礎上對天花進行了描述，路易斯·帕斯特對環境中細菌的生存與蔓延過程進行了細致的解釋，約瑟夫·利斯特的研究使得公眾開始對細菌開始關注，并對疾病的控制有了意識。美國學者喬治·羅森在其《公共健康史》一書中從一種宏觀的角度出發對公共健康作出簡單的定義，指出公共健康的內涵比較豐富，凡是與公眾健康相關的問題都可以理解為公共健康問題。對于公共健康倫理的定義，國外學者露絲·格勒·拜恩黑坦指出，“公共健康倫理學作為一個新的探索領域正在出現，它既不同于公共健康法律，也不同于傳統的醫學倫理和研究倫理”。國內學者張福如（2004）認為，“公共健康倫理是指個人、團體、國家對公共健康應該承擔的道德責任，或者說是個人、團體、國家在對待公共健康是應該遵守的行為準則和規范”。

詹姆斯·邱卓斯等學者提出關于公共健康倫理的分析框架，其關于公共健康倫理的道德考量主要集中于“產生利益；避免、預防和消除傷害；受益與傷害和其他代價相抵后產生最大的盈余；受益和負擔公平分配（即分配正義）并確保公眾參與，包括受影響各方的參與（程序正義）；尊重自主的選擇和行動，包括行動自由；保護隱私和機密；遵守諾言和責任；公開信息和告知真相；建立和維持信任。”公共健康倫理有別于個人健康，其具體體現在：“公共健康是社會全體成員的一種倫理價值追求；公共健康，而不是國民經濟總產值構成了國家發展進步的關鍵；公共健康制度的建立和政策的提出要以倫理價值觀為基礎；公共健康關系到公民權利以及相互的責任與義務；公共健康研究與實踐需要進行利益與風險的倫理評估，公共健康實踐需要倫理原則和規范來指導”。公共健康倫理對社會公平化的要求也在不斷提升，從單一角度來講，社會公平不能決定政策的理性程度以及為公共健康的發展方向提供一個精準的答案。

（三）公共健康倫理原則與涉及范圍

關于公共健康倫理的功能，既可以從理論的視角來加以探析，又能從實踐中提煉和總結。阿曼達·伯爾斯認為：“許多公共健康人員都認為，既然他們的工作是代表人口的利益，為了創造最大的健康收益，那么功利主義原則就理應成為指導他們決策的基本倫理理論”。從公共健康倫理的研究開始，學界對其基本原則從不同的層面進行了全面的總結，健康倫理之核心都集中于“公平正義”原則。學者肖巍（2007）從社會和諧的角度，提出“公正與關懷”原則，“公正原則要求在資源有限的情況下，政府和社會以體制和政策為手段關注邊緣人群及社會弱勢群體利益，從宏觀上控制疾病和環境污染對于人口健康的影響”。公共健康的社會效用比較廣泛，就其受眾來看，滿足基本的社會性需求和保障健康持續性和穩定性是關鍵所在，那么就必須在公平與公正的原則下講究健康倫理。同時，面對當今轉型社會與風險社會共存的條件下，建構一種“和諧共融”原則勢在必行，其基本要領既要把人與資源環境的關系有力地結合在一起，又要以忽略社會成員階層劃分的形式創造出一種成果共享的局面。這種局面能從一定程度上消除社會成員之間的心理不平衡，倡導整個社會形成良好公共健康倫理行為。

社會公共健康倫理在更大程度上關注的是弱勢群體和社會邊緣人健康的問題。李倫（2010）認為，“社會弱勢群體的健康問題已經成為我國醫療改革的難題，也是公共健康的難題，當社會弱勢群體遭遇疾病的時候，作為政府既不能‘撒手不管’，也不能‘全包全攬’，而是政府應當對社會弱勢群體受到的不公正對待提供適當的補償，社會弱勢群體要為自己的不幸勇敢地承擔責任，自強自立，社會慈善機構、有能力的個人和組織要為社會弱勢群體的不幸提供力所能及的幫助”。公共健康倫理性問題除了涉及城市里的弱勢群體，同時在農村貧困人口中也有明顯體現。當今社會不論是我國還是西方一些發達國家都面臨著這些嚴峻的問題，“一方面要消除貧困，另一方面要通過對健康狀態存在差異的危險、求醫行為、治療和社會經濟后果等多個范疇的干預有效改善貧困人口的健康狀態”（劉民權，2010）。

公共健康倫理之審視

（一）公平視角

公平是社會健康發展并保持生機的源動力，也是能夠保證社會制度或政策得以順利實施的前提條件。正如約翰·羅爾斯在其《正義論》中認為，“如果一個制度是正義的或公平的，亦即滿足了兩個正義，那么每當一個人自愿地接受了該制度所給予的好處或利用了它所提供的機會來促進自己的利益時，他就要承擔職責來做這個制度的規范所規定的一份工作”。公平強調的更是公共利益的平等支出和公共責任的共同承擔，通過關注社會弱勢群體的公共健康和福祉來改善社會整體的生活質量。社會公平的深刻內涵則要求要改善人口并公平對待弱勢群體，創造出一種對公共健康倫理更好的認識和理解，在此基礎上逐步提高國民的公共健康道德素質。一旦公平對社會成員形成一種習慣性的定勢思考，那么大部分的社會秩序會得到保障，至少不會差于大災難時期或者動亂期的狀態。當前社會時刻會經歷類型不同、危害程度不同的災難，引起這些災難的因素有主客觀方面，包括國內和國際因素等。因此，在風險社會時期，如何處理好社會公平、社會公共健康以及規范人們對于社會制度和政策的遵守是一項巨大的挑戰。根據社會的公平正義原則，“公共健康產生了一系列重要的政治使命，例如，改善公共健康體制、減少經濟社會的不平等表達健康的決定因素、在健康突發事件中關注最弱勢群體的需要”。實證調查的嚴謹性在公共健康領域扮演著重要的角色，逢風險危機時期，公共資源都會不同程度地受到損害，譬如公共衛生系統、疾病預防控制中心等，或許公共危機發生以后，其次生或衍生危機導致的疾病傳播同樣會引起社會成員之間待遇的不公平。災難是暫時性的公共危機，而疾病一旦失去控制則會影響公眾的健康，打破社會公共秩序。一些慈善機構履行職責不到位，政府或第三方對影響公共健康的因素處理不當等都是對公民個人權利未得到保障和公平對待的體現。公平作為一種可供選擇的理性工具對于公共健康和社會倫理價值觀同等重要。

（二）利益視角

社會是一種個體之間以及個體與集體之間對于相互合作的利益形式而出現，具體表現為利益的一致性（利益的平衡狀態），同時也具有一種利益的沖突性（即利益的非平衡狀態）。現實生活中有社會合作現象，那么必然會產生利益的一致性。一方面它使得所有的社會成員生活在一種比他們通過自己的努力獲得更好的生活；另一方面，由于這些人對由他們協力產生的較大利益如何分配并不是無動于衷的，他們為了追求自己的目的，每個人喜歡選擇較大的份額而非較小的份額。利益在道德的發展中時進時退，集中體現在利益在公共健康倫理范疇內的調節機制方面。當今我國政府面臨的最大困境和西方國家大致相同，一方面表現為公眾健康與福祉之間的沖突，另一方面則是個人利益和集體利益在經濟利益方面的非均衡；個人與集體之間的利益非均衡逐漸會讓更多更優質的資源不再循環使用，弱勢群體成員很難滿足自身的需求，尤其是在公共物品方面。

公共健康倫理的遵守和規范需要合理平衡各個利益主體，把最基本和最亟需的道德倫理以一定的原則和方式表現出來。當然，程序化了的東西有時候比松散的結構更容易被大眾接受，同時公共健康倫理的心理標線也有一定的提升。在多方面的利益性來看，權利協調原則是一種可選擇性的工具之一，“在存在利益沖突的個體之間通過利益衡量作出取舍，只存在協調，而不存在絕對的犧牲。即個體之間的利益不能為了一方的一個利益而絕對地犧牲或者放棄另外一方的另一個利益。事實上，相互沖突的利益可以同時存在，相互協調，也就是兩者各退讓一步以求得各自的生存空間，使得兩種利益都能得到一定程度的實現”（李金玉，2010）。當處于風險社會時期，傳染疾病的預防和控制與公共衛生系統工作人員的權利產生了一定聯系，能否很好地保持原有的健康狀況或者說醫務人員是否愿意為了自己而舍棄拯救整個社會其他成員，這必然與這些主體行為的短期利益和終身利益密切相關。從理論的角度分析，公共衛生系統工作人員有權利也有義務去維持和提高社會公共健康環境；需要承擔起樹立一種良好的社會公德意識；需要把倫理道德置于利益之上的位置，這樣才能有效地完善公共環境，撫慰災難時期的利益受損群體。

（三）社會階層視角

按照現有的發展狀況，我國社會階層劃分的客觀存在和主觀建構之間存在差異，主要原因可歸結為各社會階層之間的政治資源、經濟資源、文化資源、權威等級等不盡相同。當然西方學者對于社會階層劃分也不同，“社會階級或階層區分通常是以一些客觀的社會經濟指標來加以確定，馬克思是以占有生產資料來劃分階級；當代新馬克思主義階級理論代表人物埃里克·奧林·賴特是以是否占有經濟資產、組織資產和文化資產來劃分階級”（李春玲，2004）。不論是采取何種劃分標準，社會階層劃分體現出來的是各社會成員在身份上的差異，是對于政治體制的改革、市場經濟轉變、區域性的貧富差距的非完全贊同。從心理學和經濟學的角度來講，社會階層會直接影響弱勢群體和社會邊緣人群的文化心理認識與對和諧社會的認同。那么，公共健康倫理通常來講就是尋求一種社會的普遍認同感，把公眾的健康視為一種內心認可或有價值的道德倫理，而階層的現實存在很難達成一種健康文化認同感。同樣面對風險社會，權力資源的擁有會使得那些社會階層劃分較高者獲得更多的便利資源，這樣極易產生公眾利益和公共健康之間的不平衡。

公共健康倫理發展的理性選擇

社會階層的劃分最早可以追溯到我國傳統農業社會，那時社會階層結構比較簡單；計劃經濟體制時期我國對社會階層結構重新進行了劃分，即：工人階級、農民階級和知識分子階層；社會主義市場經濟體制時期階級或階層劃分有了直接的轉變，把社會單元劃分為10個層級（從高至底），即：國家與社會管理者階層；經理人員階層；私營企業主階層；專業技術人員階層；辦事人員階層；個體工商戶階層；商業、服務業員工階層；產業工人階層；農業勞動者階層；城鄉無業、失業、半失業人員階層（陸學藝，2002）。根據當前我國這10大階層，盡管社會結構的中下層在逐漸減小，中間層在逐漸壯大，掌握或運作經濟資源的階層正在興起或壯大，但是各個階層的社會態度和追求還存在一定差異。獲得利益的階層與相對利益受損階層對政策、文化、制度等滿意度不是很樂觀。因為有階層差異，在改革所帶來的各種利益中各個階層獲益不均衡現象也會導致收入差距，進而引發貧富差距現象。

階級或階層是最主要的社會行動，是引發社會沖突和矛盾的根源，這種根源與社會成員的自我階層認同意識和階層客觀有緊密聯系。社會階層劃分過程中，“那些利益格局變動中利益受損的群體，那些一直身處社會底層的群體，那些對社會發展問題有敏銳判斷力的群體，那些預期社會聲望得不到提高的群體，他們對于貧富差距的現狀和未來影響都有著切膚之痛”（王培剛，2008）。處于社會底層的社會階層因為個人的絕對收入而對社會制度有一定的影響，即產生了一種“階層意識”。當今，社會公認的弱勢群體和社會邊緣人群社會階層劃分中的最底層，其不僅身心弱勢、經濟資源與社會權力資源缺乏，更是在社會地位、聲望和關系中處于弱勢地位。

公共健康倫理的完整意義體現在社會資源和社會成員的基本需求公平正義之上，同時體現在社會所有成員的自我身份認同感方面。學者已經提出了不少公共健康倫理的原則，結合當前實際，若將“和諧共融”原則也納入進來，則可以更好地體現時代精神和社會主旋律。該原則基本包含維持公共健康倫理的互動性和可持續性，把人與人、人與資源環境能夠結合起來。當然，充分考慮到弱勢群體和社會邊緣人群的階層利益，以何種標準來劃分階層？一個社會中孰輕孰重？這必然會引起社會不穩定因素和利益沖突，因此，“和諧共融”這一原則的提出需要嘗試的就是取消社會階層劃分，逐漸淡化社會階層意識，讓每一位社會成員從心理上加強自我身份認同感，從自我價值觀方面樹立人人公平意識，這樣才能營造公平的社會秩序，不約而同地重視公共健康倫理的存在及重要性。

結論

現代社會已經進入風險高、危機頻發的時期，隨著國內外各種不穩定性因素的增加，大量社會風險和公共危機隨時都有可能發生，不僅對國家造成災難，同時也給公共健康帶來損失，因此，風險社會的加劇使得公共健康成為時代重要議題，而公共健康倫理是公共健康領域最核心的發展方向。公共健康倫理從宏觀層面和微觀層面都涉及了全社會成員的共同利益，賦予公眾共同的責任和使命，體現出一個社會的和諧度。健康倫理作為一種上層建筑，需要與當下的經濟基礎匹配發展才能體現出“和諧共融”的原則。從長遠來看，公共健康倫理要緊密結合實踐，在強調公眾權利與義務的同時，更要承載起一種社會的公平與正義。在穩定的社會里，要建構合理的發展模式，規范公共倫理框架，加強政府職能。在當今風險社會中，要顧及到各社會群體的利益平衡，切實從實際出發解決問題，繼而講求公共健康倫理。

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