院內(nèi)不良事件的管理和思考

◆王冠英 王宏斌 鄭新瑞 李曉康 張珊紅

王冠英 王宏斌 鄭新瑞 李曉康 張珊紅*

第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院 陜西 西安 710032

保障患者安全是醫(yī)院管理的根本。收集不良事件信息，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患，及時干預、處理并改進，是醫(yī)院實施風險管理的重要內(nèi)容。有報道稱，住院患者不良事件發(fā)生率為 3.5% ～16.6%，其中約30%～50%可以通過系統(tǒng)介入預防和避免［1－2］。第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院積極倡導風險管理，建立了不良事件主動報告機制，取得了一定成效。

1 院內(nèi)不良事件界定

有研究認為，醫(yī)療不良事件是指臨床診療活動以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響患者診療結果，增加病人痛苦和負擔，并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或事故，以及影響醫(yī)療工作正常運行和醫(yī)務人員人身安全的事件［3］。其涵蓋范圍廣泛，涉及臨床診療、護理、藥物、輸血、器械、服務等方面。結合醫(yī)院實際，將醫(yī)療安全隱患、缺陷、差錯、事故等統(tǒng)一定義為院內(nèi)不良事件，納入醫(yī)院風險管理。在此基礎上，根據(jù)事件屬性及特點進行分類，以達到統(tǒng)分結合、分類處置的目的。

院內(nèi)不良事件包括:(1)醫(yī)療不良事件。指由醫(yī)療活動導致的傷害，與疾病自然轉(zhuǎn)歸相反，可延長患者住院時間，或?qū)е職埣玻騼烧呓杂校?］。此類事件與醫(yī)療處置密切相關，如手術差錯、診療失誤、傷害事件、溝通事件、可避免的非計劃重返手術、可避免的非計劃重返入院等，多與診療制度不規(guī)范、臨床醫(yī)師責任心不強等有關。此類事件由醫(yī)療質(zhì)量管理部門負責監(jiān)管。(2)護理不良事件。指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發(fā)生的事件［5］。包括護理缺陷、護理差錯、護理事故等，與護理工作密切相關。如患者標識差錯、給藥差錯、藥物外滲、誤吸或窒息、院內(nèi)褥瘡、跌倒/墜床、患者走失、針刺傷、燙傷、紫外線傷等。此類事件由護理部負責監(jiān)管。(3)藥物不良事件。指與藥物相關的隱患或損害，包括藥物不良反應、藥師審核差錯、藥物質(zhì)量問題、發(fā)藥流程障礙、藥品供應失衡等。此類事件由藥劑科負責監(jiān)管。(4)輸血不良事件。指與輸血相關的隱患、差錯及傷害，包括輸血不良反應、輸血信息核對差錯、血型鑒定錯誤、標本差錯、發(fā)/取血差錯、輸血差錯等。此類事件由輸血科負責監(jiān)管。(5)感染不良事件。指患者在住院期間發(fā)生感染，包括內(nèi)科交叉感染、外科術后感染等。此類事件由感控科負責監(jiān)管。(6)器械不良事件。指獲準上市、合格的醫(yī)療器械在正常使用時，發(fā)生的導致人體傷害的任何與醫(yī)療器械預期使用效果無關的有害事件［6］。包含醫(yī)療器械引發(fā)不良反應、醫(yī)療事故等。如設計缺陷、材質(zhì)問題、系統(tǒng)故障等。此類事件由器材科負責監(jiān)管。(7)其它不良事件。包括水電問題、電梯故障、設備損壞、打架斗毆、自殺等。此類事件由后勤維修、保衛(wèi)部門監(jiān)管。

同時，結合醫(yī)院實際，采用SH9分類法［7］，將醫(yī)療不良事件劃分為Ⅰ～Ⅳ級。Ⅰ級指醫(yī)療行為有過錯事實并造成后果的事件;Ⅱ級指醫(yī)療行為無過錯事實，主要由藥物、醫(yī)療器械、植入物等造成的醫(yī)療意外，或不可避免的醫(yī)療并發(fā)癥和疾病自然轉(zhuǎn)歸，造成一定后果，但不構成“醫(yī)療事故”或“醫(yī)療差錯”的事件;Ⅲ級指醫(yī)療行為有過錯事實但未造成后果的事件;Ⅳ級指及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成醫(yī)療行為過錯事實并造成后果的事件。

2 院內(nèi)不良事件管控及效果

建立院內(nèi)不良事件上報及處理流程，如圖1所示。質(zhì)量管理科是院內(nèi)不良事件的主要負責部門。其主要負責組織醫(yī)療不良事件上報制度培訓與學習，明確上報方法及途徑，宣傳上報保密性和非懲罰性，提高員工上報積極性。同時對不良事件信息進行核實，按照事件分類及時分流，緊急事件立刻上報。此外，組織與協(xié)調(diào)相關部門，對不良事件進行集中分析，查找問題，及時提出處理意見及改進措施，匯報至院質(zhì)量管理委員會。院質(zhì)量管理委員會定期分析并討論不良事件，提出系統(tǒng)改進方案。醫(yī)院每季度通過院周會通報院內(nèi)不良事件，視事件級別、影響范圍、信息共享程度等對上報人員進行分級獎勵。Ⅰ級、Ⅱ級事件屬強制報告內(nèi)容，原則上不獎勵。重大不良事件，對全院有系統(tǒng)改進作用，且上報人非導致事件第一責任人時，可適當進行獎勵。主動上報Ⅲ級、Ⅳ級事件，均給予獎勵。上報不良事件具有信息共享性，對醫(yī)院管理具有持續(xù)改進和優(yōu)化作用，有利于阻止同類事件再次發(fā)生的，給予重點獎勵。

不良事件管理始終堅持非懲罰性原則，重視問責于系統(tǒng)而非個人，強調(diào)及時處理、及時改進、及時共享，最大限度地發(fā)揮事件的價值作用。同時，對上報人信息保密高度重視，解除其后顧之憂。因為突破不良事件漏報瓶頸，故上報例數(shù)呈逐年上升趨勢。自2011年以來，院內(nèi)已上報不良事件達432例，尤其是2012年5月開通網(wǎng)絡直報后，不良事件報告例數(shù)快速攀升。目前上報端口已普及到全院各科室，醫(yī)護人員上報積極性較高，已有40余例典型事件得到及時處置，避免了嚴重不良后果發(fā)生，且多例事件對醫(yī)院系統(tǒng)和流程管理改進起到了促進作用。

3 思考

院內(nèi)不良事件管理是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，目的是早期發(fā)現(xiàn)、早期干預、早期阻斷安全隱患，以提高醫(yī)療質(zhì)量，確?；颊甙踩?。

圖1 院內(nèi)不良事件上報及處理流程

首先，收集分流。質(zhì)量管理者對上報事件信息要有敏銳的察覺性和判斷能力，能快速確定相關原因，快速反應并介入?？衫敏~骨圖、原因樹和推移圖等工具對原因作初步分析，正確認識事件類型，準確分流。職能部門間可以傳遞事件信息，避免同一事件多部門上報，浪費時間和人力。

其次，處置反饋。處理得當、反饋及時是醫(yī)療不良事件報告機制能否順利推行的關鍵。采用根本原因分析法［8］，強調(diào)找出不良事件的近端原因，按照事件“有無過錯事實、是否造成后果”進行SH9分類［7］，既體現(xiàn)醫(yī)療責任又體現(xiàn)傷害程度，能夠較準確地對事件進行定性分級。同時，對不良事件發(fā)生頻率進行分析，追究組織及診療流程相關系統(tǒng)原因。此外，通過信息網(wǎng)絡平臺、紙質(zhì)反饋報告等多渠道反饋信息，及時總結經(jīng)驗教訓，讓更多的人知曉如何規(guī)避醫(yī)療風險。

再次，放大催化。將不良事件報告管理納入風險管理，評估事件后果的影響程度，積極尋找應對措施，減少非預期傷害。組織不良事件負責部門對重大事件進行討論，深入分析事件根本原因，放大警示作用。同時對相關部門進行職責協(xié)調(diào)，催化新工作流程的建立與完善，有效避免不良事件再發(fā)生。

最后，激勵共享。將保護性機制引入不良事件主動報告管理工作中，報告人可通過網(wǎng)絡直報，有利于及時報告和保密。質(zhì)量管理人員直接介入，整改措施問責于系統(tǒng)，對事不對人，并給予上報人一定的獎勵。依托數(shù)字網(wǎng)絡建設，開通不良事件共享平臺，在保密前提下，就事件經(jīng)過、處理結果及風險預警實行全院信息共享，可避免同類事件再發(fā)生。

總之，院內(nèi)不良事件的統(tǒng)一管理、分類處置、激勵共享，是醫(yī)院行之有效的風險管理方法之一。通過管控，對組織及醫(yī)療流程進行不斷改進和完善，有效消除醫(yī)療活動安全隱患，可確保患者安全。但是，醫(yī)院也是社會組成部分，患者安全是廣泛而復雜的話題，不僅局限于院內(nèi)，更多傷害及隱患或存在于院外。如120急救水平、交通暢通程度、水電設施安全性、建筑設施質(zhì)量問題、社會醫(yī)療保險普及程度等，這都在一定程度上影響患者安全。期待隨著院內(nèi)不良事件管理的全面推廣，能逐步建立區(qū)域性或全國性不良事件監(jiān)控中心，更大程度、更廣范圍地保障患者人身安全。

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［5］郭秋菊，張鳳偉，吳 芳，等.不良事件案例回顧分析在臨床護理教學中的應用與實踐［J］.中國實用護理雜志，2012，28(32):88－89.

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