C－型臂引導下阻滯復位術治療頸源性頭痛的臨床對照研究

何明偉 曾慶文 劉 景 劉長信 倪家驤*

(1.首都醫科大學宣武醫院疼痛科，北京100053;2.黑龍江省明水縣人民醫院疼痛科，黑龍江明水縣151700;3.北京中醫藥大學東直門醫院按摩疼痛科，北京100048)

頸源性頭痛是頸部疾病最終導致頸神經病變引起慢性、單側或雙側頭痛為主要臨床特征的疾病，如頸椎間盤疾病、頸椎小關節退變及頸部肌肉血管病變等引起的頭痛［1］。目前，頸源性頭痛的治療集中在頸椎，包括頸椎旁神經阻滯、臭氧注射、頸椎硬膜外腔連續阻滯，國內也有手法按摩治療，但是C－型臂引導下高位頸椎旁阻滯聯合手法復位的治療方法還未見報道。首都醫科大學宣武醫院疼痛科與東直門醫院按摩疼痛科聯合作了一些研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年3月至2012年9月，在首都醫科大學宣武醫院疼痛科及東直門醫院按摩疼痛科就診并符合試驗條件的頸源性頭痛患者64例，其中男27例，女37例，年齡15～70歲，平均年齡48歲。納入標準:符合頸源性頭痛國際研究組制定的診斷標準［1］，同時滿足以下條件:病程不少于6個月;頸椎磁共振(nuclear magnetic resonance，MRI)示:頸2～4椎間盤膨出、突出或變性。其中頸2～3椎間盤膨出20例，突出3例，變性33例;頸3～4椎間盤膨出16例，突出11例，變性43例。排除標準:頸椎病理性骨折、腫瘤、神經系統及其他器質性疾病。病程:頭痛6個月～5年。將64例患者采用數字表法隨機分為A、B兩組(每組32例)。

1.2 治療及隨訪

A組接受頸2椎旁注射聯合手法復位治療:頸2椎旁注射，患者坐位，取患側胸鎖乳突肌后緣下頜角水平穿刺，C－型臂定位針尖在橫突末端，注入2 mL造影劑(歐乃派克)，再次確定針尖位置在C2橫突末端，回抽無血液及腦脊液，緩慢注射0.3%利多卡因10 mL(含曲安奈德5 mg)，觀察5～10 min;頸椎手法復位，采用仰頭搖正法調整環樞及環枕關節，患者仰臥，術者一手托其下頜，另一手托枕部，將其頭作上仰，在適當牽引的同時側轉，緩慢搖動2～3下，囑患者放松頸部后，將頭轉至較大幅度時稍加有限度的“閃動力”，多可聽到關節復位時的彈響。B組接受頸2椎旁注射治療:同A組頸2椎旁注射。A組接受聯合治療每周1次，4次為一療程;B組接受頸椎旁注射治療每周1次，4次為一個療程。2組患者椎旁注射治療后平臥20 min以上，觀察生命體征及不良反應，并記錄有無合并癥。A組患者，先到東直門醫院按摩疼痛科接受手法復位，再到首都醫科大學宣武醫院疼痛科接受頸椎旁注射治療。治療后1周、1、3個月末分別對患者進行電話隨訪，記錄患者的視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)及口服非甾體類抗炎鎮痛藥的劑量。

1.3 療效標準

(1)疼痛:按照VAS法評定治療前后各時期的疼痛變化程度。

(2)鎮痛效果評級標準:優:癥狀完全消失，體征消失，活動恢復正常，生活、工作恢復正常;良:癥狀明顯緩解、偶爾短暫加重，體征大部分消失或減輕，活動基本恢復正常，恢復原工作學習，有時仍不適;差:癥狀減輕后幾天又復原疼痛，需常用止痛藥，體征大部分如前，活動與治療前基本一樣或只恢復到正常的1/2，生活、工作難以勝任原工作、自理受限;無效:疼痛如前或加重，體征無變化或加重，活動無變化或加重，生活不能自理。

(3)優良率和失敗率:優和良之和為優良率;差和無效之和為失敗率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般情況

本組2例患者因疼痛劇烈未能堅持完成治療，2例患者失訪排除，60例最終完成治療與隨訪，其中A組31例，B組29例。A組患者頸2～3椎間盤膨出11例，突出2例，變性18例;頸3～4椎間盤膨出9例，突出6例，變性23例。B組患者頸2～3椎間盤膨出9例，突出1例，變性15例;頸3～4椎間盤膨出6例，突出5例，變性21例。2組患者在性別、年齡、病程、術前疼痛評分情況等方面差異無統計學意義(P＞0.05)，符合入組的均衡性實驗原則。

2.2 VAS及療效評定

A、B 2組治療后1周、1個月和3個月的VAS都較治療前明顯降低(P＜0.05);A組治療后1、3個月VAS下降值較B組明顯增大(P＜0.05)，詳見表1。A組治療后1、3個月的優良率明顯高于B組，組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)，詳見表2。各組在治療期間，只有少數患者出現頸部酸脹感，2～3 d后完全消失，無局部麻醉藥進入蛛網膜下腔或血管等嚴重合并癥發生。

3 討論

頸源性頭痛主要由頸椎和/或頸部軟組織的器質性或功能性病損所引起的慢性、反復頭部疼痛為主要臨床表現的一組綜合征，疼痛性質是牽涉痛。頸椎間盤退行性變、膨出、突出等都可以引起髓核的滲出或突出，這些椎間盤物質的釋放可直接引起非菌性炎性反應。Saal等［2］首先證實突出的腰椎間盤組織中含有高活性水平的磷脂酶A2(PLA2)，此酶是炎性反應部位產生前列腺素和白細胞介素的限速酶，磷脂酶A2可加速前列腺素等炎性反應介質的產生，誘發無菌性炎性反應。這些炎性反應可以導致神經根水腫，進一步加重頸椎間盤源性神經根炎，誘發疼痛。除了直接產生根性疼痛外，末梢釋放炎性介質使分布區域內軟組織發生炎性反應也可產生疼痛，這是部分患者發生頑固性頸源性頭痛的機制。高位頸椎旁阻滯消除無菌性炎性反應是目前治療頸源性頭痛的主要手段［3-8］。在筆者前期的研究［3］中，40例頸源性頭痛的患者被隨機分為A、B兩組，A組接受高位頸神經阻滯治療，B組接受阻滯聯合手法復位2種治療方法，治療后1～4個月，患者每個月輕、中度頭痛天數，重度頭痛發作的次數以及每天口服非甾體抗炎藥(NSAID)的劑量均較治療前2個月明顯減少，差異有統計學意義(P＜0.01);治療后1～2個月A、B兩組之間相比，差異無統計學意義;3～4個月B組治療效果明顯優于A組，B組阻滯聯合手法復位治療后3～4個月的療效優于A組單純阻滯治療組(P＜0.05)。這一研究不僅證實了高位頸神經阻滯的有效性，更進一步證實了阻滯聯合復位治療頸源性頭痛的療效優于單純阻滯。但是由于高位頸椎旁血管神經較多，門診注射風險較大，不利于推廣，所以本研究決定在C－型臂引導下，提高精確性、安全性。Zhou等［9］，對31例頑固性頸源性頭痛的患者進行了頸1－3神經阻滯，結果28例患者在阻滯后疼痛減輕了超過50%，證實了阻滯的有效性。本項研究中B組的患者在治療后VAS較治療前有明顯降低(P＜0.05)，治療后1周有效率100%，考慮本研究入組患者病情相對較輕(平均病程6個月至5年)，治療在C型臂引導下進行，注射部位精確，能夠直接消除神經根周圍的炎性反應。在治療后的第3個月，B組患者的疼痛程度有所恢復，考慮局部阻滯可以短期內消除炎性反應，但是不能從根本上去除導致炎性反應的根本因素，所以還有復發的可能性。怎樣才能使療效更長久，除了有效地去除發病的根本因素，針對不同發病原因的多種方法的綜合使用也是慢性疾病的一種治療趨勢。

表1 治療前后視覺模擬評分(VAS)比較Tab.1 Comparison of visual analogue scale(VAS)scores obtained before and after treatment

表2 療效比較Tab.2 Comparison of efficacy

在頸源性頭痛的發病因素中，頸椎骨關節的病變也發揮著很大的作用。頸源性頭痛與頸椎曲度相關，且頭痛程度與弓深、曲率、夾角呈明顯負相關。王善金等［10］認為頸源性頭痛程度越重，頸椎曲度越小，曲度異常可能是頭痛嚴重程度的一個潛在因素;頸椎關節突關節錯位會形成局部炎性環境，刺激神經誘發疼痛。Derincek等［11］刺激患者頸2～3椎間盤，在枕部都誘發出疼痛，他認為關節突關節的病變或關節突關節的支配神經的病變都可能是頸源性頭痛的病因。有研究［12-13］指出治療上當重視改善頸椎曲度，糾正頸椎關節突關節的紊亂。如李世剛等［12］對90例患者進行了觀察得到的結論是:推拿治療頸源性頭痛療效確切、持久，可作為治療頸源性頭痛的有效方法加以應用。周祖剛等［13］觀察頸椎定位旋轉扳法對頸源性頭痛的治療作用，86例患者在治療4周時進行臨床療效評定，總有效率達96.5%。本研究發現，A組接受C－型臂引導下高位神經阻滯聯合手法復位治療的患者在第3個月時的有效率是100%，而且與單純頸神經阻滯相比，在治療后的第1、3個月優良率差異有統計學意義(P＜0.05)，說明阻滯與手法聯合能明顯提高治療頸源性頭痛的療效，提高患者的生活質量。在治療后的1周評估時，A、B 2組治療沒有差別，考慮短期內曲安奈德發揮抗炎作用。治療后3個月，A組的有效率仍為100%，主要是因為本研究在C－型臂引導下操作，提高了注射治療的準確性，聯合治療不僅消除了無菌性炎性反應，還糾正了小關節的紊亂，消除了導致無菌性炎性反應的根本原因，防止炎性反應的再次發生、發展，治療效果更持久。筆者在手法復位時主要讓患者仰臥位，這樣復位時頸部的肌肉可以得到充分的放松，充分利用人體肌肉韌帶自身的保護機制來進行自我調節，提高了治療的安全性。王國強［14］發現手法復位治療頸源性頭痛的療效確切，而且患者取仰臥位時手法復位效果優于傳統坐位，提高了臨床治療效果。

阻滯復位術治療頸源性頭痛實際是中西醫結合的一種典范。C型臂引導下神經阻滯是將藥物直接準確地注射到病灶局部，消除炎性反應刺激，阻斷疼痛的惡性循環，制止原發和繼發疼痛［15］。推拿手法治療可以矯正局部小關節的紊亂，升高局部組織的溫度，改善局部血液循環，增加肌肉神經的營養供給，緩解肌肉痙攣，促進無菌性炎性反應及水腫的吸收，達到治療目的［13-17］。筆者認為單純消除頸神經和局部軟組織炎性反應等的刺激，而不糾正紊亂的小關節，頭痛癥狀難以緩解或療效不長久。所以本研究通過神經阻滯解除頸源性頭痛患者頸椎的軟組織炎性改變后，利用手法糾正小關節的紊亂，恢復頸椎的力學平衡，即采用阻滯復位術治療頸源性頭痛，中西醫有機結合。結果證實阻滯復位術治療頸源性頭痛是安全有效的，值得進一步研究和推廣。

本研究中消炎鎮痛藥物主要是糖皮質激素，它的主要不良反應是抑制下丘腦-垂體軸、免疫抑制以及胃腸道損傷，本組病例應用曲安奈德的總劑量不超過20 mg，都在文獻［18-19］報道的允許范圍內。筆者采用局部給藥的方法有效地避免了不良反應的發生。

該研究隨訪時間較短，患者樣本量較小，所以阻滯復位術的長期療效還需要多中心、大樣本隨機分析研究確實。

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