利多卡因膠漿表面麻醉復合小劑量丙泊酚在老年無痛胃鏡檢查中的應用

姜 華 郭玉娜

(1.國家康復輔具研究中心附屬康復醫院麻醉科，北京100176;2.首都醫科大學宣武醫院疼痛科，北京100053)

胃鏡檢查是一項常規侵入性操作，常用于明確病因診斷，但由咽喉部感覺神經豐富經咽喉部入鏡，極易發生嗆咳、惡心、屏氣等不良反應，患者依從性差，使很多食管、胃、十二指腸疾病得不到及時正確的診斷，導致錯過最佳的治療時機。對于合并心血管疾病的老年患者，行常規胃鏡檢查時所引起的強烈的心理和心血管應激反應亦可以誘發嚴重的合并癥。國內近年來越來越提倡鎮靜麻醉下的無痛胃鏡檢查，丙泊酚、芬太尼等靜脈全身麻醉藥物已成為無痛胃鏡的常規麻醉方法。但仍有部分患者在麻醉和檢查過程中出現循環波動較大，并有體動、惡心、嘔吐、憋氣等反應，影響胃鏡檢查操作［1］。本研究旨在探究利多卡因膠漿表面麻醉復合小劑量丙泊酚在老年患者胃鏡檢查中的應用，以探討的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取首都醫科大學宣武醫院美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists)ASA II～III級，門診預約、自愿接受無痛胃鏡檢查的65歲以上老年患者156例。其中，男性73例，女性83例，患者年齡66～86歲，體質量44～80kg，采用數字表法隨機分為2組:①單純丙泊酚麻醉組(P組，n=78)，單純使用丙泊酚注射的靜脈麻醉;②復合表面麻醉組(LP組，n=78)，口服利多卡因膠漿復合丙泊酚靜脈麻醉。排除嚴重器質性心血管疾病(ASA＞III級)，明顯認知功能障礙以及嚴重出凝血功能障礙的患者，所有入組患者均簽署知情同意書，本研究經首都醫科大學宣武醫院倫理委員會審核。

1.2 主要藥物

鹽酸利多卡因膠漿(江蘇濟川制藥有限公司)，丙泊酚注射液(西安立邦制藥有限公司)。

1.3 麻醉方法

1.3.1 術前準備

分別向2組患者交代可能存在的麻醉風險及相關合并癥，所有患者簽訂知情同意書。術前完善血常規、出凝血時間、肝功能、乙型肝炎表面抗原檢查，備好吸引器、麻醉機、氧氣、搶救設備和藥品。術前常規禁食8h，禁水4 h。高血壓患者舌下含服硝酸甘油，血壓維持在收縮壓120～150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓70～90 mmHg。

1.3.2 麻醉操作

1)復合表面麻醉組(LP組):患者入室后平臥，常規輸注乳酸鈉林格液，用多功能監護儀檢測血壓(blood pressure，BP)、脈搏氧飽和度(oxyhemoglobin saturation，SpO2)、心率(heart rate，HR)，記錄操作前基礎生命特征。首先讓患者含服2%鹽酸利多卡因膠漿10 mL，待患者感覺舌頭變大，咽喉部麻木后，囑其取左側臥位，鼻導管吸氧3～5 L/min，靜脈緩慢注射丙泊酚0.8～1.5 mg/kg，速度以15 mg/10 s為宜，待患者進入麻醉狀態，睫毛反射消失后開始胃鏡檢查。若取病理、異物等操作，時間過長，患者出現體動，則可追加丙泊酚10～30 mg，再行操作檢查。如期間出現血壓下降，可在擴容同時給予麻黃堿5～10 mg靜注，維持循環穩定。操作結束胃鏡退至胃大彎上部時停止注藥。檢查結束后觀察30 min左右，患者完全清醒后，由家人陪同出胃鏡室。

2)單純丙泊酚麻醉組(P組):不予口服利多卡因膠漿表面麻醉，應用丙泊酚注射液1.0～1.8 mg/kg緩慢注射，待患者入睡，睫毛反射消失后開始胃鏡檢查，其他與LP組無差別。

1.4 觀察指標

觀察記錄胃鏡檢查前、中、后多功能監護儀連續監測收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、HR、SpO2。記錄檢查時嗆咳反應和檢查后咽部不適情況。記錄丙泊酚用藥量。檢查后待患者完全清醒，詢問復檢的接受程度。

1.5 統計學方法

所有數據均采用SPSS 13.0軟件進行處理，計量資料采用均數±標準差(±s)表示，組間比較采用u檢驗，計數資料用例數和率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2組患者的性別、年齡、體質量比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。檢查前和檢查中，2組的SpO2、HR、BP比較，差異無統計學意義(P＞0.05，表1)，檢查中所有患者均無明顯呼吸抑制發生。LP組異丙酚用藥量明顯低于P組(P＜0.05)，P組患者有12例嗆咳，29例出現檢查后咽部不適，32例拒絕再次接受胃鏡檢查，LP組患者無嗆咳反應和檢查后咽喉不適，所有患者均可接受再次檢查，組間比較差異有統計學意義(P ＜0.05，表2)。

3 討論

胃鏡檢查是診斷胃、十二指腸等疾病的一種常規可靠方法，但是，老年患者在接受胃鏡檢查時，常產生焦慮與緊張心理，胃鏡對咽喉、食管、胃的刺激可出現惡心嘔吐、咽喉部痙攣、心動過速、血壓升高、躁動等不良反應，嚴重者可導致心腦血管意外等嚴重后果［2-3］。行胃鏡檢查時，患者精神緊張、胃內大量注氣或過快吸氣等因素致迷走神經興奮，肺血管痙攣和通氣－換氣功能障礙致低氧、高碳酸血癥。咽喉部和食管神經豐富，胃鏡對咽喉和食管的刺激可直接導致交感神經興奮，兒茶酚胺釋放增多，冠狀動脈痙攣，心肌缺血缺氧，血壓升高、心率增快，導致術中可能出現心血管意外，這對于有隱匿型心臟病的患者非常不利［4］。咽部局部麻醉，可有效地降低咽部對不良刺激的敏感性，明顯抑制胃鏡檢查對咽、喉、會厭的強烈刺激，減少傷害刺激的產生和傳入，進而降低了胃鏡檢查所需靜脈麻醉深度，使丙泊酚所需用量明顯減少［5］。目前利多卡因表面麻醉能夠很有效的去除咽喉部刺激，復合丙泊酚增強麻醉效能，減少術中嗆咳，使得丙泊酚用量減少，鎮靜深度降低，對循環影響降低，去除了合用芬太尼時的呼吸抑制疊加效應，檢查操作順利，患者生命體征更趨于平穩［6］。

表1 兩組檢查前SpO2、HR、BP比較Tab.1 Cardiovascular values before，during and after gastroscopy examination between two groups (±s)

表1 兩組檢查前SpO2、HR、BP比較Tab.1 Cardiovascular values before，during and after gastroscopy examination between two groups (±s)

SPO2:pulse oxygen saturation;HR:heart rate;SBP:systolic blood pressure;DBP:diastolic blood pressure;LP:group LP;P:Group P;Δ1 mmHg=0.133 kPa.

Item Number of case Before examination During examination 30 min after examination 8.4 65.5 ±11.2 69.3 ±7.7 LP P LP P LP P SpO2/% 78 94.0 ±2.4 95.0 ±1.2 97.0 ±2.4 94.0 ±1.7 96.0 ±2.1 95.0 ±1.2 HR/min －1 78 68.0 ±5.3 67.0 ±5.9 68.0 ±5.3 78.0 ±5.9 65.0 ±5.3 67.0 ±6.1 SBP/mmHgΔ 78 140.0 ±9.16 138.0 ±9.47 138.0 ±9.1 146.0 ±9.4 136.0 ±8.7 137.0 ±8.5 DBP/mmHg 78 7.5 ±10.1 0.3 ±8.4 67.5 ±10.1 77.3 ±

利多卡因膠漿是由鹽酸利多卡因加去泡劑、黏合劑等配置而成的無色或淡黃色黏稠液體，將它含于口中片刻咽下即可達到表面麻醉作用，絕大多數患者咽喉反射受到不同程度抑制。而且，利多卡因膠漿還可松弛平滑肌，減少腺體分泌，去泡劑能顯著祛除胃內泡沫以確保視野清晰。黏合劑有潤滑作用和在消化道保留時間長的特點，減少胃鏡導管對患者咽喉部的刺激，并能有效地穩定老年患者的心肺功能，提高麻醉效果和進鏡成功率。但其單獨應用時患者處于清醒狀態，患者往往恐懼、焦慮、效果不盡如人意［7］。多項研究［8-9］表明，2%利多卡因膠漿由于黏膜附著力強，可以迅速吸收入血，對咽喉的鎮痛作用優于利多卡因噴劑和靜脈應用利多卡因。

丙泊酚是一種靜脈麻醉藥，具有起效迅速、誘導平穩、作用時間短，反復使用體內無蓄積，鎮靜作用強，蘇醒快而完全，抗嘔吐作用等優點，特別適用于門診無痛胃鏡檢查，使原本不舒服的胃鏡操作被更多的患者接受，增加了患者檢查和復查的信心，利于術者仔細觀察消化道管壁管腔，提高了胃鏡診斷的準確率。但丙泊酚鎮痛作用弱，為完善效果，常需加大用藥量。然而，對于老年患者，隨著劑量增大，對呼吸循環的抑制作用也隨之增強，且蘇醒延遲［10-12］。

本研究中，相比于單純丙泊酚麻醉下的胃鏡檢查組，復合表面麻醉的胃鏡檢查組嗆咳反應和咽喉不適的發生率明顯減少，本組患者均表示可以再次接受胃鏡檢查，明顯高于單純丙泊酚麻醉組。2組患者檢查前、檢查中、檢查后的血流動力學差異無統計學意義，檢查后隨訪均無明顯的咽喉腫痛、胃擦傷等合并癥。

作者通過此麻醉鎮痛方法的研究發現，老年患者行胃鏡檢查，采用口服利多卡因膠漿復合小劑量丙泊酚麻醉，可減少丙泊酚的用量，減少血流動力學波動，提高患者的復檢率，是一種安全、有效、無痛苦、風險低，易于接受的可行的麻醉方法。

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