綜合康復(fù)治療50例分娩性臂叢損傷的分析

廣東省深圳市兒童醫(yī)院（518206）贠國(guó)俊 曹建國(guó) 吳凌云 劉青 楊雪

臂叢神經(jīng)損傷又稱臂叢神經(jīng)麻痹，是由于在分娩時(shí)過度牽拉和屈曲胎兒頸部，致使臂叢神經(jīng)纖維撕傷或斷裂，引起完全性或不完全性肌麻痹。臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生率在各國(guó)報(bào)道差異較大，國(guó)內(nèi)報(bào)道新生兒發(fā)病率最高[1][2]，發(fā)生率為0.5～0.85‰[3]，國(guó)外報(bào)道是0.87～4‰[4]。臨床主要表現(xiàn)為患側(cè)上肢功能障礙，不能上舉、外旋、腕不能背伸等。我科采用電針、神經(jīng)肌肉電刺激、推拿、運(yùn)動(dòng)、藥物等方法對(duì)患兒進(jìn)行綜合康復(fù)治療，取得較好療效，現(xiàn)將我科采用綜合康復(fù)治療分娩性臂叢神經(jīng)損傷的臨床資料總結(jié)并分析如下，以供參考。

1 資料與方法

2009年3月～2012年3月我科收治的臂叢神經(jīng)損傷50例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)結(jié)合肌電圖且符合《臂叢神經(jīng)損傷與疾病的診治》中的臨床分型表現(xiàn)。男28例，女22例。開始干預(yù)治療年齡1～7個(gè)月，均系分娩性產(chǎn)傷所致，上干型25例、下干型20例、全臂叢型5例。患兒治療前均行徒手肌力檢測(cè)，肌力0～2級(jí)，平均康復(fù)治療3～9個(gè)月。

2 治療方法

2.1 按摩 患兒取坐位或仰臥位、治療師位于患側(cè)，用一手托扶患肢，使其固定，五指捏揉法于患側(cè)頸肩肘腕部肌肉群，順肌肉紋理自上而下反復(fù)操作4～5遍，再以拇指按壓法于風(fēng)府、風(fēng)池、肩井、天宗、曲池等穴位，操作時(shí)間為4～5min，再以按壓中府，極泉、手三里等穴，每穴持續(xù)按壓1min，以舒筋活血，促進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)肌肉收縮及神經(jīng)的修復(fù)，每日1次，一次10～15min，1個(gè)月為1個(gè)療程，共治療5個(gè)療程。

2.2 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 包括被動(dòng)訓(xùn)練和誘導(dǎo)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。訓(xùn)練順序按被動(dòng)訓(xùn)練和誘導(dǎo)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行。被動(dòng)訓(xùn)練順序?yàn)榧缤庹埂庑鷥?nèi)旋→上舉→屈肘→伸肘→前臂旋轉(zhuǎn)（前、后）→屈伸腕關(guān)節(jié)→拇對(duì)掌外展→手指屈伸→手指外展。關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍以患兒能夠忍受為度，循序漸進(jìn)，直至正常，不可用力過猛，避免造成骨折。上述動(dòng)作每天不少于1次，每次不少于30min，每次不少于30下。隨鍛煉時(shí)間的增加每個(gè)月增加運(yùn)動(dòng)次數(shù)10次，被動(dòng)訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間為3～6個(gè)月。對(duì)肌力0～1級(jí)者，輕柔地按摩受損神經(jīng)支配的肌肉，患肢被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，快速輕叩受損神經(jīng)支配區(qū)域的皮膚。誘導(dǎo)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)療法是指首先用具有聲、形刺激的玩具引導(dǎo)健側(cè)上肢抓握，然后按住健肢，將玩具移向患肢誘導(dǎo)患肢產(chǎn)生動(dòng)作，只要誘導(dǎo)健肢產(chǎn)生動(dòng)作就可開始，此過程并無時(shí)間限制，肌力恢復(fù)至3級(jí)以上時(shí)，加用抗阻訓(xùn)練，同時(shí)應(yīng)用強(qiáng)制性誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法促進(jìn)患肢功能重建。

2.3 電刺激療法 生物肌電反饋治療是針對(duì)患兒患側(cè)上肢肱三頭肌、橈側(cè)伸腕肌群、三角肌進(jìn)行肌電生物反饋治療，刺激電極置于肌肉起止部位，電刺激強(qiáng)度為20～50mA，頻率為30Hz，刺激時(shí)間為10s，間歇5s，反復(fù)30次，每次刺激均誘發(fā)出肘節(jié)屈曲和腕關(guān)節(jié)伸展。20min/次，1次/1天，20次/療程，休息5天，共治療5個(gè)療程。

附表 綜合康復(fù)治療分娩性臂叢損傷的臨床療效

2.4 電針 電針治療是按受損神經(jīng)支配的經(jīng)絡(luò)取穴，循環(huán)取穴：肩髃、臂臑、肘三里、肘五里、曲池、內(nèi)關(guān)、臂中、支正、合谷、陽谷、外關(guān)、間使、極泉、青靈、腕骨、肩前、肩后，根據(jù)癱瘓癥候群取相應(yīng)穴位，每次取穴10個(gè)左右，選用1寸毫針，行平補(bǔ)平瀉手法，留針30min，隔天1次。20次/療程，休息5天，共治5個(gè)療程。

2.5 藥物注射 藥物注射用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子18UG，1次/d，臀部肌肉注射，10d/療程，休息15min開始下一療程，共5個(gè)療程。

3 療效評(píng)價(jià)

療效評(píng)價(jià)：采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢周圍神經(jīng)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]：痊愈：9～12分；顯效：6～9分；有效：3～6分；無效0～3分。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有入組患者統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料用百分率表示，P＜0.05為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

經(jīng)過6個(gè)月治療，痊愈23例，顯效9例，有效14例，無效2例，總有效率92%，其中上干和下干恢復(fù)的效果好，全臂叢型的恢復(fù)效果差。

6 討論

分娩性臂叢神經(jīng)損傷是指在分娩過程中產(chǎn)生的一側(cè)或雙側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，輕者臂叢神經(jīng)周圍水腫充血，重者可致部分神經(jīng)撕裂，造成神經(jīng)干拉斷或神經(jīng)根性撕脫。臂叢神經(jīng)由腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)組成。肩難產(chǎn)、巨大兒、初產(chǎn)等均為高危因素，主要的臨床表現(xiàn)為肩外展、肩內(nèi)旋，肩外旋、屈肘、前臂外旋困難，伴有垂腕，所有手指的伸指肌及拇外展功能受損等臨床癥狀。大部分新生兒臂叢神經(jīng)損傷多為神經(jīng)受牽拉，神經(jīng)外膜輕度撕裂、水腫及局部出血從而導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙所致，治療給予大量維生素B族神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物及神經(jīng)生長(zhǎng)因子，可以促進(jìn)神經(jīng)再生。神經(jīng)生長(zhǎng)因子可維持神經(jīng)元的存活，作用于雪旺氏細(xì)胞，使其釋放內(nèi)源性神經(jīng)誘導(dǎo)因子，并促進(jìn)髓鞘的形成，促進(jìn)和誘導(dǎo)軸突生長(zhǎng)。運(yùn)動(dòng)是一種生理性刺激，能夠使中樞神經(jīng)系統(tǒng)保持興奮性和緊張性，同時(shí)也能改善周圍神經(jīng)髓鞘代謝和血液循環(huán)，減少周圍組織水腫，推拿具有誘導(dǎo)止痛、開通閉塞、放松肌肉、矯正畸形、調(diào)和氣血的作用。電刺激對(duì)周圍神經(jīng)再生有以下作用：①增加吻合遠(yuǎn)端再生軸突數(shù)量；②增加軸突再生的速度；③增加運(yùn)動(dòng)軸突同肌肉重建聯(lián)系的數(shù)量；④加速神經(jīng)傳導(dǎo)速度的恢復(fù)；⑤加速神經(jīng)功能恢復(fù)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)外源性電刺激具有增加運(yùn)動(dòng)軸突同肌肉重建聯(lián)系的數(shù)量及加速神經(jīng)功能恢復(fù)的作用。當(dāng)出現(xiàn)新生電位時(shí)，應(yīng)用電刺激治療可促使軸突進(jìn)一步再生，加速其與遠(yuǎn)端效應(yīng)器建立有效的聯(lián)系，從而起到“喚醒”作用。總之，臂叢神經(jīng)損傷通過綜合康復(fù)治療取得了滿意效果，因此對(duì)于分娩性臂叢神經(jīng)損傷的臨床治療越早取得的治療效果越好。