急診室膿毒癥患者血漿B型鈉尿肽水平與左心室射血分數(shù)的相關(guān)性研究

北京市懷柔區(qū)第一醫(yī)院（101400）楊曉軍 陳云霞

膿毒癥是急診科常見疾病，嚴重膿毒癥和膿毒癥休克則是需要及時積極救治的危重癥。以往的研究證實大約50%的嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者合并心功能障礙[1][2]，并且是導(dǎo)致病死率增加的重要原因。有研究證實存活的膿毒癥休克患者心功能障礙為可逆性[3][4]。因此若能夠?qū)δ摱景Y患者早期進行心功能評價并且進行及時干預(yù)，將改善疾病預(yù)后。

1 材料和方法

1.1 研究對象 本研究為前瞻性，連續(xù)選擇2011年12月～2012年9月在本院急診室救治的符合膿毒癥診斷的患者327例，所有入選者均符合2001年華盛頓國際膿毒癥定義會議制定的膿毒癥診斷標準[5]，排除既往有慢性心功能不全118例、慢性腎功能衰竭27例、未能在2小時內(nèi)檢測B型鈉尿肽（BNP）和心臟超聲檢查的患者15例，最終入選167例。入選患者的平均年齡為69±13歲，其中男性占60.5%（101例）。

1.2 檢測方法 所有病例于入選時抽取肘靜脈血2ml，加入到含依地酸鈉（EDTA）試管中，即刻予以床旁快速測定BNP。檢測設(shè)備為Triage BNP檢測儀（Triage BNP，Biosite公司，美國），整個檢測時間約為15min。Triage BNP檢測儀的測定范圍是5～5000pg/ml，小于5pg/ml的數(shù)值顯示并記錄為5pg/ml，大于5000pg/ml的數(shù)值顯示并記錄為5000pg/ml。床旁超聲使用西門子CYPRESS彩超儀，由專業(yè)超聲醫(yī)師檢測。以LVEF＜40%作為左心室收縮功能不全（left ventricular systolic dysfunction，LVSD）的確診標準。

1.3 統(tǒng)計方法 所有數(shù)據(jù)使用SPSS13.0軟件處理，血漿BNP水平和LVEF均為非正態(tài)數(shù)據(jù)，兩者的相關(guān)性采用Spearman等級相關(guān)方法檢驗。使用受試者工作特征曲線（ROC）檢驗BNP作為篩查實驗的準確性并確定界值。以P＜0.05作為有統(tǒng)計學(xué)差異的標準。

2 結(jié)果

2.1 不同水平BNP和LVEF的病例分布情況不同水平BNP對應(yīng)的不同水平LVEF病例分布情況見附圖1。有20%的入選病例存在LVEF＜40%。

2.2 BNP和LVEF的相關(guān)性 經(jīng)Spearman等級相關(guān)檢驗，膿毒癥患者血漿BNP水平與LVEF有良好的負相關(guān)，Spearman相關(guān)系數(shù)為-0.462，P＜0.01。

2.3 BNP篩查LVEF的ROC曲線 ROC曲線見附圖2，曲線下面積為0.853。

2.4 界值 BNP篩查LVEF的最佳界值為293.5pg/ml，其靈敏度高，特異度低，陰性預(yù)測值高達98.9%，此界值適合作為排除標準。本研究對歐洲急慢性心功能衰竭診治指南確定的心衰診斷標準[6]，即BNP＞400pg/ml也進行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)同樣是陰性預(yù)測值較高（見附表）。

3 討論

附圖1 不同水平LVEF和BNP病例分布圖

附圖2 BNP篩查LVEF減低的ROC曲線

膿毒癥患者心功能不全的發(fā)病機制較為復(fù)雜，炎癥因子的心肌抑制作用及各種致病因素導(dǎo)致心肌代謝障礙是重要的發(fā)病原因[7]。在膿毒癥的動物模型中觀察到發(fā)病3小時心肌損傷標志物即升高[8]，發(fā)病6小時心肌細胞即可出現(xiàn)顯著的病理改變[9]。左心室射血分數(shù)（LVEF）是用于評價左心室收縮功能的經(jīng)典指標。最近的歐洲急慢性心功能衰竭診治指南中提出，血漿BNP水平也可以作為未經(jīng)治療的有心衰癥狀患者的輔助診斷指標，并提出以BNP＜100pg/ml作為基本排除標準，以BNP＞400pg/ml作為診斷標準[6]。以往的研究表明，膿毒癥患者BNP水平增高并且與預(yù)后相關(guān)[10]，并且BNP可用于篩選急診可疑心功能不全的患者，其ROC曲線下面積可達0.95[11]。本研究入選病例為未經(jīng)治療的社區(qū)獲得性膿毒癥患者，并且排除了以往有慢性心功能衰竭、慢性腎功能衰竭等顯著影響B(tài)NP水平的主要疾病，希望通過BNP水平與心臟超聲檢查結(jié)果的對照研究，評價BNP篩查急診室膿毒癥患者LVSD的價值。

本研究發(fā)現(xiàn)，入選患者在入院2小時內(nèi)進行床旁心臟超聲檢查，其20%既往沒有慢性心功能不全、慢性腎功能不全的膿毒癥患者LVEF＜40%，比例低于以往在ICU進行的研究[1][2]，這可能與本研究入選病例病情較輕、病程較短有關(guān)。但對于社區(qū)獲得性膿毒癥患者，這一比例仍然是很高的，而且由于急診室膿毒癥患者大部分為社區(qū)獲得性肺炎，呼吸急促和肺部啰音可能混淆心功能不全的臨床表現(xiàn)，因此心功能不全的臨床診斷率低于結(jié)合心臟超聲或者BNP結(jié)果的診斷率[12]。

經(jīng)過Spearman等級相關(guān)檢驗，BNP水平與LVEF存在負相關(guān)，雖然相關(guān)指數(shù)表明似乎相關(guān)性并不密切，但P＜0.01表明其統(tǒng)計學(xué)意義非常顯著。因此，早期床旁檢測BNP對于膿毒癥患者心功能評價具有指導(dǎo)意義。某些基層醫(yī)院不具備做床旁心臟超聲檢查的條件，而搬動患者存在潛在風(fēng)險，如果利用BNP檢查進行篩選，不但可以對膿毒癥患者心功能狀況做出早期初步的評價，而且可以減少搬動病人的機率從而減少醫(yī)療風(fēng)險。

本研究確定的BNP篩查LVEF減低的最佳界值點為293.5pg/ml，并且陰性預(yù)測值高達98.9%，界值高于歐洲急慢性心衰診治指南的排除界值點（100pg/ml）。考慮原因主要有兩個方面：①本研究使用心臟超聲作為診斷LVSD的工具，準確性高，敏感度低，不能檢出LVEF正常的LVSD。而BNP則主要與左心室壓力負荷增高相關(guān)，可能在LVEF改變前就已經(jīng)開始增高，而在LVEF出現(xiàn)異常后，BNP的水平已經(jīng)超過了心衰指南制定的排除界值點。②膿毒癥是導(dǎo)致BNP增高的疾病之一，不合并LVSD的膿毒癥患者循環(huán)BNP水平已經(jīng)增高，在此基礎(chǔ)上發(fā)生LVSD會導(dǎo)致BNP較非膿毒癥的LVSD更高，因此本研究的界值點與心衰指南不同。本研究發(fā)現(xiàn)26例（15.6%）患者BNP＞400pg/ml而LVEF＞50%，因?qū)嶒炘O(shè)計的因素，沒能對此類患者進行更為細致的研究。參考以往研究的結(jié)果，膿毒癥患者BNP水平升高而LVEF正常的原因可能有：①LVEF正常的心功能不全。有研究發(fā)現(xiàn)部分LVEF正常的患者也存在心功能不全[6][13][14][15]，稱左心室舒張性功能障礙[6]。此類患者的鈉尿肽水平同樣升高[14][15]。其特征為具有充血性心力衰竭的癥狀和體征，LVEF在正常范圍，且具有心室舒張功能障礙的證據(jù)如心室舒張異常或者舒張期室腔僵硬。②心功能正常，其他因素導(dǎo)致BNP水平升高[16][17][18]。此類患者中，高水平BNP與心功能不全無關(guān)。在某些研究中BNP水平升高是病情嚴重的標志，并且與不良預(yù)后相關(guān)[16]。

本研究入選病例數(shù)較少，因此本研究結(jié)果應(yīng)用于單個病人的準確度并不確定，還需要結(jié)合臨床癥狀體征和其他輔助檢查結(jié)果綜合分析。更精確的結(jié)論需待更大規(guī)模、更為細致的臨床研究。

4 結(jié)論

急診室膿毒癥患者中20%合并左心室收縮功能障礙。床旁測定血漿BNP水平可以作為篩查左心室功能狀態(tài)的指標。血漿BNP＜293.5pg/ml可以作為排除左心室收縮功能不全的界值。

附表 BNP篩查LVEF的界值