急診室膿毒癥患者血漿B型鈉尿肽水平與左心室射血分數的相關性研究

北京市懷柔區第一醫院（101400）楊曉軍 陳云霞

膿毒癥是急診科常見疾病，嚴重膿毒癥和膿毒癥休克則是需要及時積極救治的危重癥。以往的研究證實大約50%的嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者合并心功能障礙[1][2]，并且是導致病死率增加的重要原因。有研究證實存活的膿毒癥休克患者心功能障礙為可逆性[3][4]。因此若能夠對膿毒癥患者早期進行心功能評價并且進行及時干預，將改善疾病預后。

1 材料和方法

1.1 研究對象 本研究為前瞻性，連續選擇2011年12月～2012年9月在本院急診室救治的符合膿毒癥診斷的患者327例，所有入選者均符合2001年華盛頓國際膿毒癥定義會議制定的膿毒癥診斷標準[5]，排除既往有慢性心功能不全118例、慢性腎功能衰竭27例、未能在2小時內檢測B型鈉尿肽（BNP）和心臟超聲檢查的患者15例，最終入選167例。入選患者的平均年齡為69±13歲，其中男性占60.5%（101例）。

1.2 檢測方法 所有病例于入選時抽取肘靜脈血2ml，加入到含依地酸鈉（EDTA）試管中，即刻予以床旁快速測定BNP。檢測設備為Triage BNP檢測儀（Triage BNP，Biosite公司，美國），整個檢測時間約為15min。Triage BNP檢測儀的測定范圍是5～5000pg/ml，小于5pg/ml的數值顯示并記錄為5pg/ml，大于5000pg/ml的數值顯示并記錄為5000pg/ml。床旁超聲使用西門子CYPRESS彩超儀，由專業超聲醫師檢測。以LVEF＜40%作為左心室收縮功能不全（left ventricular systolic dysfunction，LVSD）的確診標準。

1.3 統計方法 所有數據使用SPSS13.0軟件處理，血漿BNP水平和LVEF均為非正態數據，兩者的相關性采用Spearman等級相關方法檢驗。使用受試者工作特征曲線（ROC）檢驗BNP作為篩查實驗的準確性并確定界值。以P＜0.05作為有統計學差異的標準。

2 結果

2.1 不同水平BNP和LVEF的病例分布情況不同水平BNP對應的不同水平LVEF病例分布情況見附圖1。有20%的入選病例存在LVEF＜40%。

2.2 BNP和LVEF的相關性 經Spearman等級相關檢驗，膿毒癥患者血漿BNP水平與LVEF有良好的負相關，Spearman相關系數為-0.462，P＜0.01。

2.3 BNP篩查LVEF的ROC曲線 ROC曲線見附圖2，曲線下面積為0.853。

2.4 界值 BNP篩查LVEF的最佳界值為293.5pg/ml，其靈敏度高，特異度低，陰性預測值高達98.9%，此界值適合作為排除標準。本研究對歐洲急慢性心功能衰竭診治指南確定的心衰診斷標準[6]，即BNP＞400pg/ml也進行了研究，結果發現同樣是陰性預測值較高（見附表）。

3 討論

附圖1 不同水平LVEF和BNP病例分布圖

附圖2 BNP篩查LVEF減低的ROC曲線

膿毒癥患者心功能不全的發病機制較為復雜，炎癥因子的心肌抑制作用及各種致病因素導致心肌代謝障礙是重要的發病原因[7]。在膿毒癥的動物模型中觀察到發病3小時心肌損傷標志物即升高[8]，發病6小時心肌細胞即可出現顯著的病理改變[9]。左心室射血分數（LVEF）是用于評價左心室收縮功能的經典指標。最近的歐洲急慢性心功能衰竭診治指南中提出，血漿BNP水平也可以作為未經治療的有心衰癥狀患者的輔助診斷指標，并提出以BNP＜100pg/ml作為基本排除標準，以BNP＞400pg/ml作為診斷標準[6]。以往的研究表明，膿毒癥患者BNP水平增高并且與預后相關[10]，并且BNP可用于篩選急診可疑心功能不全的患者，其ROC曲線下面積可達0.95[11]。本研究入選病例為未經治療的社區獲得性膿毒癥患者，并且排除了以往有慢性心功能衰竭、慢性腎功能衰竭等顯著影響BNP水平的主要疾病，希望通過BNP水平與心臟超聲檢查結果的對照研究，評價BNP篩查急診室膿毒癥患者LVSD的價值。

本研究發現，入選患者在入院2小時內進行床旁心臟超聲檢查，其20%既往沒有慢性心功能不全、慢性腎功能不全的膿毒癥患者LVEF＜40%，比例低于以往在ICU進行的研究[1][2]，這可能與本研究入選病例病情較輕、病程較短有關。但對于社區獲得性膿毒癥患者，這一比例仍然是很高的，而且由于急診室膿毒癥患者大部分為社區獲得性肺炎，呼吸急促和肺部啰音可能混淆心功能不全的臨床表現，因此心功能不全的臨床診斷率低于結合心臟超聲或者BNP結果的診斷率[12]。

經過Spearman等級相關檢驗，BNP水平與LVEF存在負相關，雖然相關指數表明似乎相關性并不密切，但P＜0.01表明其統計學意義非常顯著。因此，早期床旁檢測BNP對于膿毒癥患者心功能評價具有指導意義。某些基層醫院不具備做床旁心臟超聲檢查的條件，而搬動患者存在潛在風險，如果利用BNP檢查進行篩選，不但可以對膿毒癥患者心功能狀況做出早期初步的評價，而且可以減少搬動病人的機率從而減少醫療風險。

本研究確定的BNP篩查LVEF減低的最佳界值點為293.5pg/ml，并且陰性預測值高達98.9%，界值高于歐洲急慢性心衰診治指南的排除界值點（100pg/ml）?？紤]原因主要有兩個方面：①本研究使用心臟超聲作為診斷LVSD的工具，準確性高，敏感度低，不能檢出LVEF正常的LVSD。而BNP則主要與左心室壓力負荷增高相關，可能在LVEF改變前就已經開始增高，而在LVEF出現異常后，BNP的水平已經超過了心衰指南制定的排除界值點。②膿毒癥是導致BNP增高的疾病之一，不合并LVSD的膿毒癥患者循環BNP水平已經增高，在此基礎上發生LVSD會導致BNP較非膿毒癥的LVSD更高，因此本研究的界值點與心衰指南不同。本研究發現26例（15.6%）患者BNP＞400pg/ml而LVEF＞50%，因實驗設計的因素，沒能對此類患者進行更為細致的研究。參考以往研究的結果，膿毒癥患者BNP水平升高而LVEF正常的原因可能有：①LVEF正常的心功能不全。有研究發現部分LVEF正常的患者也存在心功能不全[6][13][14][15]，稱左心室舒張性功能障礙[6]。此類患者的鈉尿肽水平同樣升高[14][15]。其特征為具有充血性心力衰竭的癥狀和體征，LVEF在正常范圍，且具有心室舒張功能障礙的證據如心室舒張異常或者舒張期室腔僵硬。②心功能正常，其他因素導致BNP水平升高[16][17][18]。此類患者中，高水平BNP與心功能不全無關。在某些研究中BNP水平升高是病情嚴重的標志，并且與不良預后相關[16]。

本研究入選病例數較少，因此本研究結果應用于單個病人的準確度并不確定，還需要結合臨床癥狀體征和其他輔助檢查結果綜合分析。更精確的結論需待更大規模、更為細致的臨床研究。

4 結論

急診室膿毒癥患者中20%合并左心室收縮功能障礙。床旁測定血漿BNP水平可以作為篩查左心室功能狀態的指標。血漿BNP＜293.5pg/ml可以作為排除左心室收縮功能不全的界值。

附表 BNP篩查LVEF的界值