人工氣腹下三種血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)評(píng)估容量狀況的價(jià)值及相關(guān)性

劉曉梅，傅強(qiáng)，米衛(wèi)東

危重癥患者圍麻醉期容量狀況的評(píng)估和容量治療一直是臨床麻醉學(xué)和重癥監(jiān)護(hù)學(xué)的難點(diǎn)和熱點(diǎn)之一。充足的血容量對(duì)于改善圍術(shù)期的組織灌注具有重要意義，但心功能較差時(shí)過(guò)量輸液或輸血反而易造成容量超負(fù)荷[1]，因此，對(duì)于行大手術(shù)或循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定的患者，液體治療前準(zhǔn)確評(píng)估機(jī)體的容量狀況、液體治療中合理評(píng)價(jià)機(jī)體對(duì)液體治療的反應(yīng)至關(guān)重要[2]。研究顯示，每搏量變異(stroke volume variation，SVV)、脈搏壓變異(pulse pressure variation，PPV)及脈搏灌注指數(shù)變異(pleth variability index，PVI)均能準(zhǔn)確評(píng)估正常腹壓下全麻機(jī)械通氣患者的容量狀況[3-8]，但腹壓增高會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變[9]，關(guān)于高腹壓下SVV、PPV及PVI的容量評(píng)估價(jià)值目前尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。本研究探討了人工氣腹?fàn)顟B(tài)(腹內(nèi)壓為12mmHg，1mmHg=0.133kPa)下，SVV、PPV及PVI對(duì)容量狀況的評(píng)估價(jià)值及三者之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇解放軍總醫(yī)院2013年3－8月擬在全麻下行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的患者26例，男15例，女11例，ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)，年齡30～67歲，血紅蛋白(Hb)＞110g/L，無(wú)高血壓、冠心病、心律失常、心內(nèi)分流、外周血管疾病等病史，無(wú)長(zhǎng)期口服血管活性藥物史，排除液體治療前及治療過(guò)程中使用血管活性藥物者。所有患者(或家屬)簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉前準(zhǔn)備 入室后常規(guī)開(kāi)放外周靜脈，按4ml/(kg.min)的速度于外周靜脈通路輸注乳酸鈉林格液(天津大冢制藥有限公司)。采用InteHivue MP50監(jiān)測(cè)儀(荷蘭Philips公司)常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、心率、袖帶血壓、脈搏氧飽和度及呼吸末二氧化碳分壓，并連接腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)監(jiān)測(cè)儀(AspectXP，美國(guó)Aspect公司)。

1.2.2 麻醉誘導(dǎo) 給予咪唑安定0.05～0.1mg/kg，異丙酚1～2mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，愛(ài)可松0.6mg/kg，靜脈快速誘導(dǎo)行氣管內(nèi)插管，以容量控制模式控制呼吸。呼吸參數(shù)：潮氣量10ml/kg，呼吸頻率10次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓在35～40mmHg，氧流量設(shè)定為1.5L/min。

1.2.3 麻醉維持 以微量泵持續(xù)靜脈輸注異丙酚50～100 μg/(kg.min)，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg.min)維持麻醉，輸注速度根據(jù)BIS監(jiān)測(cè)值進(jìn)行調(diào)整，維持BIS值在40～60。完成氣管插管后，將脈搏氧探頭連接患者食指并避光包裹固定，另一端與安裝了PVI軟件的Massimo Radical 7監(jiān)測(cè)器連接，連續(xù)監(jiān)測(cè)PVI及脈搏灌注指數(shù)(PI)；行左或右橈動(dòng)脈穿刺置管，連接FloTracTM傳感器，一根傳感器連接InteHivue MP50監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓(MAP)及PPV，另一端連接Vigelo/FloTrac監(jiān)測(cè)儀(美國(guó)Edwards公司)，連續(xù)監(jiān)測(cè)SV、SVI、SVV等指標(biāo)。在人工氣腹(腹內(nèi)壓為12mmHg)建立后10min，血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定、手術(shù)尚未開(kāi)始前，于15～20min內(nèi)靜脈輸注6%羥乙基淀粉(130/0.4)氯化鈉注射液(批號(hào)81EF281，F(xiàn)resenius Kabi公司，德國(guó))，總輸注量為7ml/kg，進(jìn)行容量治療反應(yīng)的臨床觀察。

1.3 觀察指標(biāo) 于輸注羥乙基淀粉前(T1)和輸注結(jié)束后即刻(T2)記錄心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、SVI、SVV、PPV、PVI、中心靜脈壓(CVP)，計(jì)算SVI變化的百分比即ΔSVI。ΔSVI=(輸注羥乙基淀粉后SVI值－輸注羥乙基淀粉前SVI值) /輸注羥乙基淀粉前SVI值×100%。根據(jù)ΔSVI值將26例患者分成兩組，ΔSVI≥15%視為對(duì)容量擴(kuò)張有反應(yīng)(有反應(yīng)組，n=16)，ΔSVI＜15%視為對(duì)容量擴(kuò)張無(wú)反應(yīng)(無(wú)反應(yīng)組，n=10)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以s表示，組內(nèi)、組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，SVV、PPV和PVI的基礎(chǔ)值進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析，并繪制各血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的受試者工作特征(ROC)曲線，根據(jù)曲線下面積及95%可信區(qū)間(CI)確定SVV、PPV和PVI對(duì)容量狀態(tài)的評(píng)估價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 有反應(yīng)組共16例患者，男9例，女7例，年齡50.6±11.7歲，身高171.1±5.5cm，體重64.1±7.7kg，無(wú)反應(yīng)組共10例患者，男6例，女4例，年齡52.1± 9.8歲，身高168.6±6.9cm，體重63.5±8.0kg，兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 兩組液體輸注前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化與液體輸注前比較，有反應(yīng)組液體輸注后SVI升高，HR、SVV、PVI、PPV降低(P＜0.05)，MAP、CVP無(wú)明顯變化(P＞0.05)。無(wú)反應(yīng)組液體輸注前后各血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

2.3 ROC曲線分析結(jié)果 在人工氣腹(腹內(nèi)壓12mmHg)、全麻機(jī)械通氣潮氣量為10ml/kg時(shí)，以ΔSVI≥15%作為對(duì)容量治療有反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，SVV、PPV、PVI判斷擴(kuò)容有效的ROC曲線下面積及其95%CI分別為0.978(0.835～1.023)、0.963(0.820～1.020)、0.928(0.805～1.010)，均高于MAP、HR、CVP、SVI等其他血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(ROC曲線下面積分別為0.377、0.701、0.305、0.094)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，圖1)。

表1 兩組患者液體輸注前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化(Tab.1 Changes of hemodynamic indexes before and after transfus ion in two groups (

表1 兩組患者液體輸注前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化(Tab.1 Changes of hemodynamic indexes before and after transfus ion in two groups (

HR. Heart rate; MAP. Mean arterial pressure; CVP. Central ven ous pressure; SVI. Stroke volume index; SVV. Stroke volume vari ation; PVI.Pleth variability index; PPV. Pulse pressure variation. (1) P＜0.05, (2)P＜0.01 compared with before fluid therapy

?

2.4 Pearson相關(guān)分析結(jié)果 SVV與PPV呈顯著正相關(guān)(r=0.921， P＜0.01)；SVV與PVI呈顯著正相關(guān)(r=0.686， P＜0.01)；PPV與PVI呈顯著正相關(guān)(r=0.577， P＜0.01)。

圖1 各血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的受試者工作特征曲線Fig. 1 Receiver operating characteristics (ROC) curves of hemod ynamic indexes

3 討 論

在心室順應(yīng)性、二尖瓣結(jié)構(gòu)和功能、氣道壓力及血管阻力正常的患者中，肺動(dòng)脈毛細(xì)血管嵌壓(PCWP)可直接反映左房壓、間接反映左心室舒張末期壓力(LVEDP)，并可間接、準(zhǔn)確地反映機(jī)體容量狀況[10-12]。但在約52%的患者中，CVP或PCWP不能準(zhǔn)確反映容量狀況，原因可能與心室順應(yīng)性變化(心肌缺血、心室壁纖維化)、胸內(nèi)壓升高(急性肺或胸壁損傷)、腹內(nèi)壓升高、二尖瓣病變和肺動(dòng)脈導(dǎo)管位置不正確有關(guān)[13]。目前研究認(rèn)為，動(dòng)態(tài)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如SVV、PPV、PVI均能反映前負(fù)荷的變化，并能預(yù)測(cè)圍術(shù)期接受機(jī)械通氣患者擴(kuò)容前后血流動(dòng)力學(xué)的變化[14-16]。然而，諸多因素會(huì)影響SVV、PPV及PVI的診斷準(zhǔn)確性及診斷閾值，如腹壓大小、機(jī)體左室舒張末期狀態(tài)、機(jī)械通氣時(shí)潮氣量大小、機(jī)械通氣模式[17]、進(jìn)行容量治療時(shí)輸注液體的種類、判定容量治療反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)等。因此，為了評(píng)估SVV、PPV和PVI的特定診斷價(jià)值及診斷閾值，需要在特定的試驗(yàn)條件下進(jìn)行研究。

腹腔鏡手術(shù)時(shí)人工氣腹造成的腹腔內(nèi)壓力增高(≥12mmHg)可使膈肌上抬、胸內(nèi)壓增高，引起靜脈回心血量減少和全身血管阻力增加，從而導(dǎo)致每搏量和心輸出量減少[8,18-19]，血流動(dòng)力學(xué)的變化給血容量的準(zhǔn)確評(píng)估提出了新的挑戰(zhàn)。因此，尋找準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，客觀評(píng)估機(jī)體容量狀態(tài)，得出合理的液體治療方案，是人工氣腹下液體管理，尤其是危重癥患者中管理的重點(diǎn)內(nèi)容之一。

本研究結(jié)果顯示，SVV、PPV和PVI判斷擴(kuò)容有效的ROC曲線下面積分別為0.978、0.963和0.928，表明SVV、PPV和PVI評(píng)估容量反應(yīng)的準(zhǔn)確性相似；同時(shí)ROC曲線下面積顯示三者對(duì)容量反應(yīng)的評(píng)估價(jià)值均高于MAP、HR、CVP、SVI等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。本研究還顯示，SVV、PPV和PVI兩兩之間有較好的相關(guān)性，提示在臨床工作中如果條件有限，僅需采用其中的一種監(jiān)測(cè)手段即可獲得準(zhǔn)確的容量監(jiān)測(cè)結(jié)果用于指導(dǎo)容量治療。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，SVV、PPV和PVI均可用于評(píng)估人工氣腹下全麻機(jī)械通氣患者的容量狀況，三者的準(zhǔn)確性相似，且相關(guān)性較好。

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