關于我國醫療保險的歷史進程及建議

陳鵬

[摘 要]本文根據我國醫療保險制度情況進行分析，對我國近年來醫療保險方面的進程進行了概括性的描述，并從醫院現狀及患者的視角出發，分析了醫療保險方面的不足，并提出一些個人的看法。

[關鍵詞]醫療保險；醫保報銷；單病種

自建國以后，我國就十分重視醫療制度的改革，特別是黨的十四屆三中全會以來，相關部門相繼作出了一系列的重大決策，并積極推進我國基本醫療保險制度的改革，從而醫療保險實現了歷史性的跨越，由點到面、由不完善到完善逐漸過渡。

目前，醫療保險已成為我國社會保險體系中重要的組成部分，它主要由社會保障部下設的醫療保險司和人力資源負責管理。伴隨著我國生產力的發展，社會經濟文化水平的提高，以及中國經濟體制的轉軌，我國醫療保險制度也隨之發生了根本性的變革，并逐漸形成了以基本醫療保險制度（即由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療）為主體，以醫療社會救助為底線，以多種形式的醫療保險為補充的多層次醫療保障體系框架。

現在，我國醫療保險制度雖然已經有了很大程度上的改革，但是仍存在許多亟待解決的具體問題，因此結合目前醫院現狀，現就醫療保險方面提出兩點建議，具體內容如下：

一、醫保報銷應由醫保局為患者實行預付費制，并實現異地實時報銷

現在住院及手術病人普遍執行的是“總額付費制”，即當住院患者在做完各種檢查、手術、取藥等全部就醫流程后，醫院將對其診療費、化驗費、床位費、手術費、藥費等項目出具明細單，患者在出院時按其結算支付。這樣便導致有些患者，特別是經濟困難患者，因支付不起看病所需要的全額費用而不得不中途放棄治療。同時患者在出院時所報銷的費用大多是由醫院先行墊付，再定期到醫保局報銷，這樣就造成了醫院墊付資金增多，資金周轉困難，影響醫院開展科研項目或設備更新等其它事項，不利于醫院發展。另外跨區域住院的患者，報銷時必須回所在地，不僅浪費時間，也增加患者經濟負擔。

針對這種情況，可以采取相應的措施進行改進。首先，先調查各級醫院治療各種疾病的收費情況，測算出平均值，再考慮患者的年齡、疾病嚴重程度、有無并發癥等情況，將情況類似的患者分成一個診斷相關組，不同的組對應平均值換算出一個系數，制定出一個合理的收費定額。其次，在醫院設立患者信息查詢系統終端，在系統中明確各收費項目以及可報銷比例，讓患者憑身份證號或就診卡號就可以查到自己的消費明細。最后，將定點醫院與醫療保險機構的網絡系統鏈接，患者入院輸入相關信息后，由醫保局根據實際情況劃分診斷組，同時預付可報銷部分款項，不用醫院墊付，患者住院期間只需交納自費部分，待出院時多退少補，實時結算、實時報銷，不必返回所在地。

通過上述三項措施，不僅可以實施醫保預付費制、實時報銷，能使患者明白哪種藥品是可報銷的，報銷比例是多少，自己花多少錢，醫生不用再向患者解釋費用相關事宜，節約給患者看病的時間，也避免了由于溝通不當造成的不必要的醫療糾紛，同時減少了患者看病支出，減輕患者負擔，更縮短了報銷周期，充分發揮醫療保險的作用；減少醫院墊付資金，更有利于醫院的發展。

二、單病種限額結算應按年度費用總額適當調整價格

“單病種”是指每個病例按所患疾病的第一診斷確定的疾病名稱，也有人定義為僅指某單一診斷且無其他主要并發癥的疾病。但由于病人病情的危重程度不同，往往會導致臨床上同一種疾病的醫療消耗差別非常大。因此，僅以單病種為基礎的醫療質控及成本管理是不能充分體現病情等有關因素對醫療質量和醫療資源消耗強度的影響。隨著疑難危重病例的增長，醫療費用同時也會相應增加。如果只是單純追求縮短住院日和降低醫療費用，而不考慮實際收治病例的復雜危重程度，將誘導醫療單位不收或少收復雜危重病例，臨床診療水平的提高勢必受到影響，技術發展受到限制。如果選擇收治復雜危重病例，則會因為病情復雜而產生超過單病種限額，進而造成醫院和科室的虧損。若科室為了減少虧損，會與患者家屬協商，讓患者自費承擔，這樣在測算時就無法統計到病種的限額中來，無形又增加了患者的經濟負擔。

如何打破“單病種限額”的局限性，確保患者得到實惠，醫院良好發展。首先，醫保局要成立臨床路徑管理小組，小組成員在國家衛生和計劃生育委員會制定的規范基礎上，將各醫院單病種與復雜危重病例相結合，以上年度費用總額中可報銷費用為基礎，以其實際發生費用為參考，討論并制訂科學、可行的病種臨床路徑表單，并且每半年或一年進行重新評定一次，根據變化及時調整。真正使醫院流程更加優化，病人的診療更加及時有效，消費價格更加合理。其次、患者如果確實需要使用價格較高的特殊藥品和材料如化療藥品、介入治療材料和溶栓藥等，要向醫保局申請協商，酌情給患者予以報銷；最后、在醫院信息系統上公開“單病種”限價情況，公布單病種包干結算病種及費用標準，讓患者清楚明白的消費，便于患者了解與監督。

如果此項制度能夠實施，不僅可以促使醫生主動尋求最合理的治療流程、合理用藥、合理檢查，減少患者住院天數，提高工作效率，有利于科室管理水平的提高；還能通過科學合理的單病種限價調整，患者能夠得到更多的報銷待遇，不用擔心費用的未知數；同時也能減輕醫生的工作負擔，使其將精力集中到治療上，減少醫患糾分，減少科室虧損，充分發揮醫保基金的作用。

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