七氟烷復合瑞芬太尼麻醉在腹腔鏡精索靜脈曲張手術中的應用

白清林，閆文正，張新際，明愛民

腹腔鏡手術治療精索靜脈曲張在全麻下施術，患者無痛苦，切口小，組織分離少，術后瘢痕小，外形美觀;手術時間短，出血少，臨床效果好［1］。如何選擇快速、短效的麻醉方法，同時又能解除人工氣腹的不適，減輕對血流動力學的干擾和術后的不良反應等越來越受到關注。瑞芬太尼和七氟烷是兩種新型的麻醉藥，由于它們都具有誘導迅速、維持平穩、蘇醒快、對人體生理干擾小等優點，已在臨床上廣泛應用［2］。本研究觀察了七氟烷復合瑞芬太尼用于腹腔鏡治療精索靜脈曲張手術麻醉的效果及對血流動力學的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2010年05月—2012年10月擇期行腹腔鏡治療精索靜脈曲張手術的患者40例，ASAI～II級，年齡16～52歲，平均25歲，體重55～80 kg。術前排除心、肺、肝、腎功能異常，無內分泌及代謝疾病。術前未用任何鎮靜劑和可能影響呼吸的藥物。隨機分為2組:I組采用七氟烷復合瑞芬太尼全麻，Ⅱ組為對照組，采用瑞芬太尼復合異氟烷全麻，每組各20例。

1．2 麻醉方法 所有患者術前30 min肌肉注射阿托品0．5 mg、魯米那鈉0．1 g。入室后開放上肢靜脈，輸注乳酸鈉林格液，麻醉誘導前面罩吸氧，常規監測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、動脈血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)和最低肺泡有效濃度(MAC)。兩組均以咪唑地西泮0．04 mg/kg，芬太尼4μg/kg，阿曲庫銨0．5 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg靜脈注射誘導后氣管插管行機械通氣。潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率12次/min，呼∶吸 =1∶2，維持 PETCO230 ～40 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)。插管后即刻予I組吸入七氟烷、Ⅱ組吸入異氟烷，并監測呼氣末濃度，使其維持在0．6 MAC，同時微量泵連續恒速靜脈泵入瑞芬太尼0．2μg/(kg·min)。開始吸入的10 min內維持吸入氧流量6 L/min，以保證效應室濃度快速達到平衡，之后調整氧流量為2 L/min。麻醉維持期間不追加芬太尼及肌松藥。內鏡操作結束關腹時停止吸入七氟烷或異氟烷，同時調節氧流量至5 L/min，術畢停瑞芬太尼。不予催醒藥物，待患者自主呼吸恢復、意識清醒后拔除氣管導管。

1．3 監測指標 觀察記錄患者誘導前(T1)、氣腹前(T2)、氣腹后10min(T3)、術畢(T4)、拔管后(T5)各時點 HR、SBP和DBP變化及術畢停藥后患者自主呼吸恢復時間、拔管時間、指令性反應時間、定向力恢復時間。

1．4 統計學方法 應用PASS13．0統計軟件分析數據，計量資料以均數±標準差±s)表示，采用 t檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 兩組患者術中血流動力學變化 兩組術中不同時點HR、SBP和DBP組間比無顯著性差異(P＞0．05)。見表1。

2．2 兩組術畢蘇醒時間 I組患者與Ⅱ組相比，自主呼吸恢復時間、拔管時間、指令性反應時間、定向力恢復時間等有顯著性差異(P＜0．05)。見表2。

2．3 不良反應 兩組術中、術后無明顯不良反應發生，術后隨訪無術中知曉，對術中麻醉滿意。

3 討論

近年來隨著腹腔鏡的普及運用，以其微創高效的優勢正在逐步替代傳統術式，對麻醉提出了新的要求，要求麻醉誘導迅速、鎮靜充分、鎮痛完善、肌松良好、術畢患者蘇醒迅速且完全等。瑞芬太尼是一種超短效的新μ受體激動劑，其半衰期極短，具有起效迅速，作用時間短，鎮痛作用強，無蓄積，后遺癥少，呈劑量依賴性，能有效抑制氣管插管和手術應激時的心血管系統反應，術后患者蘇醒快、拔管時間早等特點［3］。瑞芬太尼的應用可有效抑制氣腹刺激所導致的循環反應［4］，它可通過其鎮痛特性抑制傷害性刺激導致的兒茶酚胺分泌，從而鈍化傷害性刺激所致的心血管反應，其還可以通過直接的降心率作用改善或減輕傷害性刺激所致的心血管反應。臨床吸入麻醉的同時靜脈合用適當劑量的瑞芬太尼既可減少吸入麻醉藥的用量，又可維持循環穩定。本文結果與之一致，異氟烷和七氟烷的 MAC分別為 1．15%、2．6%［7］，在持續靜脈泵入瑞芬太尼的同時，麻醉氣體吸入僅控制在0．6MAC，可使術中BP平穩，與麻醉前相比無顯著性差異(P＞0．05)。

七氟烷是一種起效快、蘇醒快的新型吸入麻醉藥。其溶解度低，消除快，心血管反應輕，無刺激性，有擴張支氣管作用，常用濃度下不增加心率，吸入適當濃度即有制動、鎮靜、鎮痛肌肉松弛、抑制自主反射的作用。其血氣分配系數為0．63，是目前除地氟醚外吸入麻醉藥中血氣分配系數最小的藥物，因而麻醉深度易于調整，停藥后恢復迅速。國外研究顯示，無論是手術時間較短的腹腔鏡膽囊切除術，還是時間持續較長的神經外科手術，七氟烷吸入麻醉均能提供術后的快速蘇醒［5］。本文結果顯示，七氟烷復合瑞芬太尼組的自主呼吸恢復時間、拔管時間、指令性反應時間、定向力恢復時間等均顯著少于異氟烷復合瑞芬太尼組(P＜0．05)。分析原因可能是，七氟烷相對于異氟烷具有較小的溶解度，麻醉過程機體攝入少，麻醉深度易于控制，蘇醒過程中七氟烷被迅速排出體外，因而蘇醒迅速平穩，這就決定了七氟烷較短的蘇醒時間和較好的蘇醒質量［6］。

表1 兩組患者麻醉各時點HR、SBP和DBP珋±s，n=20)

表1 兩組患者麻醉各時點HR、SBP和DBP珋±s，n=20)

指標 組別 T1 T2 T3 T4 T5 HR(次/min) I組 83．2 ±7．8 64．4 ±6．9 63．7 ±7．3 65．5 ±7．8 83．8 ±6．9Ⅱ組 81．5 ±8．6 65．8 ±7．6 64．6 ±8．5 66．4 ±7．3 81．9 ±7．3 SBP(mmHg) Ⅰ組 125．26 ±20．33 111．24 ±21．35 129．56 ±22．43 125．26 ±17．45 125．37 ±15．38Ⅱ組 126．35 ±19．56 112．87 ±20．41 130．31 ±20．68 119．45 ±19．85 123．86 ±16．31 DBP(mmHg) Ⅰ組 77．35 ±18．69 71．57 ±19．78 83．78 ±18．89 81．67 ±18．37 80．34 ±16．35Ⅱ組 76．89 ±19．21 70．45 ±20．34 82．45 ±17．58 80．56 ±17．38 79．43 ±17．39

表2 兩組患者蘇醒時間(min±s)

表2 兩組患者蘇醒時間(min±s)

注:與Ⅱ組比較，ΔP ＜0．05

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綜上所述，瑞芬太尼復合七氟烷麻醉方法在腹腔鏡治療精索靜脈曲張手術中可提供滿意的臨床效果，可明顯縮短蘇醒時間和拔管時間。七氟烷相對異氟烷可控性更佳，術后蘇醒更為迅速。故有人指出，瑞芬太尼與七氟烷復合實施“快通道”麻醉應用于微創外科手術具有臨床應用意義［7］。

［1］陳柯宇，李 俊，陳新洲，等．腹腔鏡治療精索靜脈曲張不同方式處理血管的療效分析［J］．西部醫學，2012，24(2):280 －281．

［2］李淑敏，呂紅杰．小兒腹腔鏡手術瑞芬太尼復合麻醉與七氟醚吸入麻醉效果的比較［J］．中國醫藥指南，2009，7(24):108 －109．

［3］趙 寧，張 軍．瑞芬太尼復合丙泊酚在老年人腹腔鏡膽囊切除術的應用［J］．中國煤炭工業醫學雜志，2011，14(1):23 －24．

［4］鄒振宇，楊小霖，張國元，等．不同靶控輸注瑞芬太尼對婦科腹腔鏡氣腹七氟烷MACBAR及兒茶酚胺BAR的影響［J］．國際麻醉學與復蘇雜志，2011，32(4):412 －416．

［5］CastagniniHE，van Eijas F，Salevsky FC．Sevoflurane for interventional neuroradiology procedures is associated withmore rapid early recovery than propofol［J］．Can JAnaesth，2004，51(5):486 －491．

［6］程傲冰，佘守章，王 森，等．不同濃度七氟烷吸入對患者鎮靜程度和麻醉深度的影響［J］．現代臨床生物工程雜志．2006，12(4):324－326．

［7］甘偉耀．七氟烷在微創醫學中的應用［J］．醫學綜述，2009，15(21):3305－3307．