從醫保基金高結余看制度“碎片化”

張遠明

養老保險、醫療保險和失業保險，三種保險制度貫穿于勞動者職業生涯的始終。而這三種制度的運行情況，也決定了勞動者生活保障的優劣。作為一項“救命錢”的醫保基金，如今在運行中卻存在諸多問題。其中，醫保巨額基金高結余成為公眾關注的焦點。一方面是老百姓看病難看病貴，另一方面是醫保基金“錢多到花不出去”，醫保基金的管理正面臨效率難題。

醫保高結余與“看不起病”的共存

據近期舉行的中國衛生經濟學會第十六次年會透露：到2012年底，全國城鎮基本醫療保險累計結余7644億元。近年醫保基金結余率多在20%以上，而發達國家結余比例多在10%以下。公開數據可查，中央財政對醫療衛生傾斜力度逐年加大，近5年內翻了一番。2013年預算支出達到2602億，7644億的醫保結余，基本相當于包括今年在內的四年中央財政醫療衛生預算支出總和。無論怎么看，7600多億，既不是個小數字，也不是個正常的數字。

多年來，“刻章救妻”、“自鋸雙腿”、“搶錢救兒”，“自制呼吸機為兒子續命5年”之類的新聞不時見諸報端，頻頻觸動公眾的神經。現有的醫保大家庭中，相對而言，既有繳費高、待遇水平較高的職工醫保，也有繳費低、待遇水平也低的居民醫保、新農合。

然而，據《人民日報》此前報道，近年來，很多百姓反映：醫保報銷比例的統計數字“虛高”，和群眾感受不太吻合，實際報銷比例偏低。在今年1月份舉辦的全國衛生工作會議上，原衛生部部長陳竺坦言，雖然醫保政策范圍內報銷比例已達75%，但由于報銷目錄外用藥未得到有效控制，實際報銷比例只有50%左右，居民醫藥費用負擔仍然較重。

數字是抽象的，更為直接的問題，是大家的切身體會。這筆頗為可觀的救命錢，并沒有讓大家感受到更多的幸福感和安全感。相反，還有許多人在擔心“看病致貧”的現實問題。事實上，“看病難”、“看病貴”問題，一直是全國患者的夢魘，無論是城鎮居民還是城鎮職工，還是享受新農合的農村人，其實都存在不同程度的看病成本過高的問題。

這是一個怎樣的家庭：母親鼻癌復發，兒子急需換腎，在這么殘酷的命運面前，高額的醫療費讓母親做出了兩個選擇，一是自己斷然放棄治療，二是讓弱智的兒子捐腎救哥。但醫生拒絕了這個請求：因為他無法確定這是否是弱智兒子的真實意愿。

這個世界就是這樣，貧窮與疾病總是攜手而來。“如果你治了，我就不治了。”母親這樣對兒子說。如果不是窮，誰會輕易放棄自己的生命？如果不是窮，哪個母親會讓弱智的兒子再捐出器官？但是，在現實的困境里她沒的選擇。世界上哪一份母愛，不是擔憂，不是憐愛，不是苦難與辛酸的守望。

醫保全面覆蓋實施多年了，但人們尤其是窮人還是看不起病。一場大病進了醫院動輒十萬、二十萬、幾十萬，即便能報銷一部分，對困難家庭仍是一個天文數字。況且住進醫院雜七雜八的費用，很多貴重藥品或項目都不在報銷范圍內。一些地方醫院恰恰會鉆醫保的空子，用百姓的話說，原來二三千元能看好的病，現在至少要五六千，除掉報銷的部分，錢還是沒少花。

一場大病就會拖垮一個家庭，一個癌癥病人的治療費用更是一個天文數字，這樣的家庭拿什么來承擔兩個人的費用。在解決了缺錢救誰的難題后，面對兒子20多萬元的換腎費用，只能讓弱智的兒子捐出腎源。有很多網友指責這位母親和這個家庭，認為讓一個已沒有行為能力的人再捐出臟器太過于殘忍。可不這樣又該如何？能眼睜睜就看著另一個生命慢慢消失嗎？

蹊蹺的是，醫保基金雖然一路高結余，卻一直都被“入不敷出”的傳聞纏身，且似乎從來都沒有徹底說清楚過。比如，2011年10月間“北京醫保基金在一年內將從結余變成入不敷出”引發廣泛關注，北京社保局出面辟謠并表示“不差錢”。但來過年，又傳出消息說“迫于日益增大的醫保基金支付壓力”，京滬等地醫改控制費用。

新疆媒體去年有報道，喀什從2011年5月起就無法按月支付定點醫療機構統籌基金、無力對定點醫療機構支付城鎮居民醫療保險基金。而廣州“從2009年度起居民醫保基金出現收不抵支，近年幾欲謀求居民醫保繳費“提價”，且愈挫愈勇，可最終在反對聲的伴隨下如愿以償。

中國人民大學社會保障系主任仇雨臨認為，我國已基本實現全民醫保，它目前的定位是保基本，即保障絕大多數參保人的基本就醫需求。國務院醫改辦此前測算發現，罹患大病的患者發生概率為0.2%—0.4%。醫療花費超過醫保報銷封頂線的患者約占所有患者的2%—4%。

復旦大學公共衛生學院胡善聯說，我國的大病醫保主要面臨的主要問題是基本醫療保險保障水平低，患者自付比例高，統籌基金結余多。拿自付比例來說，衛計部有數據稱，由老百姓自己支付的醫療費比例仍高達50%。也就是說，如果患者花了100萬，其中的50萬還是要患者自己負擔。

醫保高結余違背醫改設計初衷

我國自2009年啟動新醫改，2011年全民基本醫保覆蓋的初級目標已經實現。可以說，面上的工作基本完成，醫改需要集中精力轉向點上的、細節的層面，醫保基金的如何使用現在已經擺上了桌面。按照設計初衷，“以收定支、收支平衡、略有結余”是醫保基金的根本準則，也是一條紅線。可是，不該節余卻還是節余了，雖然可以善意理解成，面對一項新生制度開始未免經驗不足，結余下來好歹都算老百姓的。

進而，我們也應該看到，在醫保基金結余7644億的背后，不乏對當下極具現實意義的啟示——作為一項改革舉措，醫保基金高結余，映射出“以收定支、收支平衡、略有結余”的改革設計被束之高閣，而又長期順其自然的尷尬現實。甚至越過了“紅線”仍渾然不覺，醫保基金結余如滾雪球一般越滾越大。

醫保基金大量結余并不是因為“無處可花”，而是口袋捂得太緊“沒有花出去”。這些年來，有關醫保設置條件苛刻、報銷比例偏低，特別是“小病不保大病保不了”就備受詬病。畢竟，對于小病，絕大多數人哪怕東挪西借總能有一個辦法，偏偏一旦大病重病來襲時希望有個醫保兜底，卻總是指望不上。所以，人們寧要雪中送炭的大病醫保，不要錦上添花的小病醫保，呼聲非常高。

當然，也得承認，醫保基金保留一定比例的結余作為風險準備金是必要的。“手有余糧，心里不慌”，對這句俗語國人深信不疑，奉若圭臬。但攢余糧，從來就是手段而不是目的，就是為了“不怕一萬，就怕萬一”時能臨危不亂，從容挺過。但餓著肚子營養不良了也要使勁攢，顯然就不科學。如果這筆錢可以發揮作用的話，對于改善百姓就醫條件，做到全覆蓋治療，做到該救助的完全救助，還是不成問題的。

遺憾的則是，一邊是醫保基金的睡大覺，一邊卻是百姓的看病難、看病貴。當一個為解決百姓看病難、看病貴的問題，而醫保基金去沒有發揮作用，這是制度的尷尬，更是掌管者的尷尬。這種結余并不是因為百姓的看病難、看病貴的完全解決。而是因為在使用這筆資金的時候，管理者在惜錢如命。社會上需要醫療救助的患者還有很多。當南京青年要自制透析機的時候，當母親為治愈孩子的疾病要自學本草綱目的時候，當勇敢的漢子要自鋸病腿的時候，這留給保障制度的何止是無言的尷尬？

依照國外經驗，即便發生大的疫情或公共衛生危機時，考慮到政府定會通過財政撥款干預，醫保基金“余糧”維持在10%，足以應對來年突發的各種風險。在大部分發達國家，醫保基金的結余比例一般控制在10%以下的水平，如德、法等國醫保基金一般只需要相當于3個月支出的儲備規模。而在我國，從目前的情況看，全國醫保基金結余已然突破基準線，有關部門也承認“資金沒有用來解決看病難、看病貴的問題”。顯然，以低保障換來的高結余，并不是醫保基金追求的本來目標。

從近年來查出的一些涉醫保資金案件來看，醫保基金及其結余正成為部分人覬覦的“肥肉”，非法攫取醫保基金的各種“花招”時常見諸報端。

――偽造材料，瞞天過海。廣西柳州警方日前破獲一起涉及醫療保險基金的詐騙案，柳州市西江醫院和麒麟社區衛生服務中心部分工作人員，涉嫌采取偽造治療單等資料以及套收、多收等手段，騙取國家醫保基金350多萬元。

――借錢生錢，趁機挪用。寧夏石嘴山市醫療保險事務管理中心原主任徐福新等人挪用醫療保險基金3233萬元，其中部分資金被用于房地產公司、煤礦、夜總會等投資經營和個人揮霍，多名涉案人員被判處無期徒刑。

――內外勾結，合謀私分。云南省六庫王和專科醫院是一家沒有醫生、護士和醫療設備的民營醫院，其院長為申報州級定點醫療機構找到了云南省怒江州醫保中心原主任木培龍。木培龍明知其達不到要求，還是將此事提交局務會討論并謊稱材料符合條件。這家醫院成為定點后，5年內就騙取了126萬余元的醫保統籌基金。

致力于破解醫保制度碎片化

黨的十八屆三中全會審議通過的《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》明確提出，要繼續深化醫藥衛生體制改革，統籌推進醫療保障、醫療服務、公共衛生、藥品供應、監管體制綜合改革。

要盡快出臺《全國基本醫療保險法》或加快修訂《社會保險法》，確保基本醫療保險工作健康、有序可持續發展，不斷提高人民群眾健康水平。其次要盡快建立城鄉居民一體化基本醫療保障體系。將城鎮職工、居民基本醫療保險、新型農村合作醫療以及城鄉醫療救助等制度進行整合，按參保對象的經濟水平和醫療需求設定不同的保障層次，并確定與之相適應的籌資與待遇水平，以滿足不同經濟水平人群的醫療保障需求。最后在城鄉居民一體化醫保制度的框架下，整合城鎮職工、居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助的經辦機構。三種醫保制度最后達到‘三者合一，即可做到人才、資源、信息、資金共享，從而提高效率和管理水平，降低行政管理成本。”

醫療保障制度的設計需要轉變理念，減少結余，提高報銷比例。一是盡快實現城鄉居民、職工與居民、農民醫保上的同等待遇，實現醫保全民公平。二是盡快整合全國醫保基金資源，實現職工、城鎮居民、農民醫保全國聯網，建立全國醫保基金統一管理模式，提高全國性醫保基金的統籌能力、調度能力、保障能力。三是注重提高醫保基金統籌層次，打通醫保基金的流轉通道，實現更高水平的統籌，讓醫保基金惠及更多的人。四是應不斷擴大醫保覆蓋面、提高各類醫保報銷比例，降低報銷門坎，惠及所有人。

建立協商溝通多元化復合式的醫保付費體系也非常重要。因為我國目前醫療保險是總額控制下的多種復合式結算方式，而危重病人的醫療費用常常超出單元標準的幾倍甚至幾十倍，雖然近兩年醫保對醫院的年終決算給予不同比例的補償，但由于對醫院缺乏公開透明的補償標準及細則，醫保方面的機動性、主動性比較大。而危重疾病的情況復雜，存在著不可預見性，使得醫院收治危重病人時有顧慮，嚴重影響了醫院對醫保危重病人收治的積極性，推諉危重病人的情況時有發生。

專家指出，由于疾病的多種性，醫療的復雜性，生命的不可復制性等許多原因，決定了醫療費用的結算必然要采取多元化復合式的付費方式。參照國內外的先進經驗，醫療費用的結算一般采用總額預算下的部分病種實施診斷相關群組給付方式，有利于引導醫療行為及平衡醫療發展，積極發揮醫務人員的主觀能動性。

目前在在社保基金的管理問題上，地方政府往往既是基金監管者，又是它的委托人，既是基金的投資人，又是直接的資產管理者。在這種職能職責的錯位混亂之下，社保基金的合理高效利用難以推行。因此，首先應改革醫保管理體制，將包括醫保基金在內的社保基金的政府主導的現行管理模式，徹底轉變到獨立、中立、專業的社會化管理軌道上來，提高醫保管理的透明度和公信力。

可以嘗試參照國內外的先進經驗，逐步建立第三方的參與機制，使其在醫院與醫保部門之間一起推動整個醫改的健康發展。第三方機構一方面監管醫保基金運行中財務的收支、并及時評估，審議各項爭議、協定醫療費用結算的合理制定。另一方面進行患者權益之確保、醫療品質滿意度、醫療效率等方面的評核。同時追蹤各項政策的實施及監控情形，為來年政策的修正提供參據，確保醫療制度改革向著公平、效率、優質邁進。同時，我們還必須加強醫保基金的有效監督制約機制。

建立全國醫療保障信息平臺。將目前各項醫保制度由社會保障部門、衛生部門等‘分而治之整合為由一個部門主管，加強計算機管理網絡的建設，盡快實現省級統籌，條件成熟時建設一個完備的全國、省、市、縣級中心數據庫，實現全國業務聯網，實現新型農村合作醫療、城鎮居民醫療保險和城鎮職工醫療保險管理系統信息之間的聯網對接。

全面實行IC卡制度。建立健全農民工醫保IC卡管理制度，農民工可以持IC卡繳費和到醫療機構就診，醫保管理部門憑IC 卡號在計算機管理信息系統查看農民工繳費和就診記錄，跟蹤農民工參保和就診情況。全國醫療保障信息平臺聯網后，可以實行全國‘一卡通制度。這些工作做好了，現行醫保制度的‘碎片化問題就可以得到有效改善，農民工的健康權益也可以得到切實有效的保障了

國家衛生計生委體制改革司副司長、國務院醫改辦政策組負責人傅衛表示，未來隨著醫保籌資水平的提高，基本醫保的保障水平也將進一步提升。到2015年，城鎮居民醫保、新農合政策范圍內的住院報銷比例將達到75%左右，門診統籌也將覆蓋所有的地區，相應的支付比例會提高到50%以上。此外，還將改革支付方式，推進即時結算，建立異地就醫結算機制，方便群眾就醫。加快推進建立城鄉居民大病保險制度，建立起城鄉居民重特大疾病的保障機制。

我們期待，隨著醫療保險制度的完善和政策調整的現實，能夠讓全民不分城鄉、不分地域地統一在同一種制度的庇護下，更公平地享受國家的醫保福利。