鼻竇炎術(shù)后并發(fā)低鈉血癥的分析與治療

李穎 李玉杰 于敏 金焰

血清鈉濃度<135 mmol/L時(shí)稱為低鈉血癥［1］。低鈉血癥造成的危害很大, 由于細(xì)胞中缺少鈉離子, 使得患者血漿滲透壓下降, 細(xì)胞間的水轉(zhuǎn)運(yùn)增加, 使得細(xì)胞出現(xiàn)水腫。嚴(yán)重低鈉血癥(血清鈉< 120 mmol/L)易誘發(fā)低鈉性抽搐, 致意識(shí)障礙, 不及時(shí)快速處理可致死亡, 其病死率可能超過(guò)50%［2］。本科2012年6月～2013年6月行鼻竇炎手術(shù)患者156例,出現(xiàn)低鈉血癥45例, 其中重度低鈉血癥1例, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者45例, 年齡20～65歲, 平均年齡45歲, 其中男30例, 女15例, 45例患者術(shù)前鼻竇CT顯示竇腔均有不同程度的軟組織密度影, 伴有不同程度的鼻中隔偏曲, 雙下甲肥大, 其中40例患者鼻腔可見(jiàn)白色半透明狀腫物。術(shù)前檢查無(wú)明顯手術(shù)禁忌證, 心、甲狀腺、肝腎功能正常,均在全身麻醉下行鼻竇開(kāi)放術(shù)+鼻中隔偏曲矯正術(shù)+雙下甲部分切除術(shù), 術(shù)程順利。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者術(shù)后第1天復(fù)查電解質(zhì), 130 mmol/L≤Na+<135 mmol/L, 37例, 患者輕微頭痛、乏力, 大部分患者無(wú)明顯不適。120 mmol/L≤Na+<130 mmol/L, 7例, 出現(xiàn)頭痛、胸悶、肌肉震顫、言語(yǔ)不清。Na+<120 mmol/L, 1例, 患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、言語(yǔ)不清、查體不合作、小便失禁, 急查顱腦CT示左側(cè)大腦半球灰白質(zhì)分解模糊, 左側(cè)顳頂葉密度減低, 術(shù)后第2天復(fù)查血鈉示：118.6 mmol/L, 患者反應(yīng)遲鈍、不能交流、嗜睡、尿量增加。

1.3 治療方法 低鈉血癥患者每天復(fù)查電解質(zhì), 重度低鈉血癥患者每2小時(shí)復(fù)查電解質(zhì), 并及時(shí)復(fù)查尿常規(guī)、血常規(guī)、24 h出入量和尿鈉, 綜合觀察尿量、尿比重、血球壓積、電解質(zhì),確定尿鈉丟失情況、血容量情況、低鈉的嚴(yán)重程度。主要采用補(bǔ)鈉、補(bǔ)液治療, 按補(bǔ)鈉公式［(142-血鈉測(cè)定值)×體重×0.6］/17給予氯化鈉全量補(bǔ)充, 靜脈補(bǔ)3%～5%氯化鈉溶液。大劑量、高濃度鈉(3%氯化鈉)能快速?gòu)浬⒅两M織間液, 迅速減輕組織細(xì)胞內(nèi)水腫, 快速改善患者意識(shí)狀態(tài)。通常前12 h內(nèi)補(bǔ)充計(jì)算失鈉總量的2/3多可及時(shí)糾正低鈉［3］, 但需指出每日糾正低鈉不要超過(guò)10 mmol/L, 以避免滲透性脫髓鞘發(fā)生。低鈉血癥已經(jīng)持續(xù)24 h以上, 且有癥狀時(shí), 應(yīng)注射50 g/L高滲鹽水, 按每小時(shí)提高血鈉0.5～1.0 mmol/L的速度給予, 并且24 h內(nèi)提高速度不宜超過(guò)12 mmol/L［4］。

2 結(jié)果

經(jīng)積極治療后所有患者未發(fā)生與低鈉血癥相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥, 血鈉恢復(fù)正常, 患者全部痊愈出院。

3 討論

低鈉血癥是外科術(shù)后常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂之一, 常伴血氯降低。低鈉血癥發(fā)生后, 細(xì)胞外液處于低滲狀態(tài), 細(xì)胞外水分向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移, 造成或加重細(xì)胞尤其是腦細(xì)胞的水腫, 進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞代謝紊亂, 可產(chǎn)生一系列神經(jīng)功能障礙［5］。外科術(shù)后患者若出現(xiàn)頭痛、躁動(dòng)、抑郁、抽搐、表情淡漠、昏睡、甚至昏迷的應(yīng)及時(shí)檢查血鈉。

本科鼻竇炎術(shù)后患者第1天出現(xiàn)低鈉血癥, 考慮有以下原因：①排鈉過(guò)多, 攝入減少：鼻竇炎術(shù)后, 鼻腔填塞, 患者頭痛, 影響正常進(jìn)食, 加之患者術(shù)后體質(zhì)虛弱, 出汗多, 也相應(yīng)地增加了排鈉量, 致血鈉濃度進(jìn)一步降低。②手術(shù)創(chuàng)傷：鼻竇炎術(shù)后, 手術(shù)創(chuàng)傷可能影響垂體- 腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的功能, 抗利尿激素(ADH)分泌不受血漿滲透壓等因素調(diào)節(jié),ADH 異常分泌增多導(dǎo)致體內(nèi)水潴留、尿鈉排出增多、稀釋性低血鈉, 而低鈉血癥抑制了ADH 的分泌, 使腎臟遠(yuǎn)端腎小管對(duì)水的重吸收下降, 導(dǎo)致排尿增多。③血管加壓素釋放增加：鼻竇炎術(shù)后, 鼻腔填塞, 頭痛明顯, 術(shù)后疼痛刺激釋放血管加壓素增加導(dǎo)致血鈉降低。

積極治療低鈉血癥, 預(yù)防其發(fā)生, 對(duì)耳鼻喉科患者平穩(wěn)度過(guò)圍手術(shù)期有重要意義。圍手術(shù)期應(yīng)該注意：①嚴(yán)密觀察病情變化, 準(zhǔn)確記錄出入量, 若出現(xiàn)生命體征的變化, 應(yīng)注意檢查電解質(zhì)。②耳鼻喉術(shù)后應(yīng)注意維持水電解質(zhì)平衡, 注意復(fù)查電解質(zhì), 重視監(jiān)測(cè)血和尿的生化改變；注意患者術(shù)后飲食及水的攝入量和出汗量、尿量等細(xì)節(jié), 以保持出入量平衡, 通過(guò)術(shù)后常規(guī)的血液生化檢查, 積極采取措施, 避免延誤治療。③重視飲食護(hù)理：一般術(shù)后宜給清淡易消化及衛(wèi)生食物, 建議根據(jù)患者的個(gè)體差異、進(jìn)食情況、病情及血鈉濃度, 指導(dǎo)患者進(jìn)食, 應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)食含鈉高的食物, 如用鹽開(kāi)水代替白開(kāi)水, 進(jìn)食肉汁、果汁等, 患者常因術(shù)后創(chuàng)面疼痛食欲減退, 應(yīng)觀察其攝食情況, 提供患者平時(shí)所喜好的食物；同時(shí)由于患者長(zhǎng)期臥床, 易引起便秘, 應(yīng)多食新鮮蔬菜、水果等粗纖維食物, 但應(yīng)慎用瀉藥, 以免造成腹瀉不止, 避免因腹瀉而加重電解質(zhì)紊亂。

綜上所述, 鼻竇炎術(shù)后密切觀察患者的病情變化, 常規(guī)復(fù)查電解質(zhì), 根據(jù)患者病情進(jìn)展, 采取及時(shí)、正確并且具有一定針對(duì)性的措施, 給予患者進(jìn)行補(bǔ)液或補(bǔ)鈉治療, 能夠提高低鈉患者治療救治效果。

［1］陳孝平.外科學(xué).第1 版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2006:65-67.

［2］趙戰(zhàn)云, 顏炳麗, 郝立海, 等.低鈉血癥的病理生理及治療.醫(yī)學(xué)綜述, 2008, 14(2):249-251.

［3］張小鵬, 王偉民, 林健.鞍區(qū)腫瘤術(shù)后鈉代謝紊亂的臨床因素及處理.中華神經(jīng)外科雜志, 2001, 17(9):327-329.

［4］陳敏章, 蔣朱明.臨床水與電解質(zhì)平衡.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2000:18.

［5］Lee DY, Chung CK, Huang YS, et al.Dysembryoplastic neuroepithelial tumor: radiological findings (including PET, SPECT, and MRS)and surgical strategy.J Neurooncol, 2000, 47(2):167-174.