我院2012年不合格處方分析

北京市大興區人民醫院（102600）張瑞紅

處方是醫生對病人用藥的書面文件，是藥劑人員調配藥品的依據，具有法律、技術、經濟責任[1]，也是患者藥物治療的真實記錄。隨著醫療水平的提高及藥物品種的增多，不合理用藥問題正越來越多地引起人們的關注。據世界衛生組織（WHO）的調查資料表明：全球每年約有近1/3的患者死于用藥不合理，而非疾病本身[2]。為了加強處方的規范化管理，提高處方質量，促進臨床合理用藥，筆者對我院2012年門診處方進行抽查，對不合格處方進行了分析與評價。

1 資料與方法

隨機抽取我院2012年門診處方26000張（每周500張），采用回顧性分析的方法，以《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范（試行）》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、藥品說明書及文獻資料等為依據，對不合格處方進行歸類分析。設計不合格處方統計表，內容包括處方書寫、用法用量、聯合用藥、藥品適應癥、重復給藥、醫師處方權限等內容[3]。

2 結果

2012年，我院門診處方合格率為97.1%，總體書寫規范，用藥合理。不合格處方753張，不合格率為2.9%。其中不規范處方215張，占抽查總處方0.83%，見附表1；不合理用藥處方538張，占抽查總處方2.07%，見附表2。

3 處方分析

3.1 不規范處方分析

3.1.1 處方前記缺項漏項 我院門診處方均為電子處方，科別、患者姓名、年齡等項都符合規范，處方前記不規范的病歷主要體現在無診斷或漏掉診斷。如診斷為高血壓，而處方中開有降壓藥和降糖藥，漏掉高血糖診斷。有可能是因為工作繁忙而漏寫，這不利于藥師審核臨床用藥與診斷是否相符，是否有潛在臨床意義的禁忌癥，不能有效預防與減少差錯事故和醫療糾紛[4]。

3.1.2 簽名不規范 主要表現在醫生簽名與留樣不符，有可能是模仿上級醫師簽字造成的；再有電子處方上缺少手寫簽名。各科醫生必須增強責任心。

3.1.3 修改處方不規范 表現在處方修改處未簽字蓋章，或只簽字未注明日期。簽字是證明處方是醫生本人修改，疾病是不斷發展變化的過程，處方當日有效，注明日期保證了處方的時效性，否則不能保證處方的法律責任，一旦用藥后出現意想不到的后果，容易引起醫療糾紛。

附表1 不規范處方統計

附表2 不合理用藥處方統計

3.1.4 越級使用抗菌藥物 例如醫師級別的醫生開注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉，頭孢克肟分散片等，違反了我院《抗菌藥物分級管理制度》。我院《抗菌藥物分級管理制度》是根據《北京市醫療機構抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（試行）的通知》2012年再次修訂的，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類，進行分級管理。限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效、對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的藥物。上述兩種藥物屬于我院限制使用的抗菌藥物，須經由主治醫師以上級別同意并簽名方可使用。該情況在不規范處方中比較突出，應引起醫師的注意，醫師應嚴格把握抗菌藥物的使用級別。

3.1.5 超療程用藥 如①舒血寧注射液連用16天。②診斷重度關節炎，開氨糖美辛腸溶片1個月用量。③上呼吸道感染，開具頭孢呋辛酯片5天用量。這些違反了急3慢7、抗菌藥物3日療程的用藥原則。此現象在不規范處方中所占比例最大，應引起重視。

3.2 不合理用藥處方分析

3.2.1 聯合用藥不合理 如①痰熱清與抗菌藥物聯用，痰熱清須經辨證論治后使用，不能與抗菌藥物聯合應用，違反我院《輔助用藥使用特別說明（暫行）》。②注射用美洛西林鈉與注射用乳糖阿奇霉素聯用，前者是繁殖期殺菌劑，對靜止期幾乎無作用，后者是快速抑菌劑，使細菌進入靜止期，二者聯用可使前者作用不能充分發揮而降低抗菌作用。③雙歧桿菌乳桿菌三聯活菌散與雙八面體蒙脫石散合用，雙歧桿菌乳桿菌三聯活菌片為雙歧桿菌、保加利亞乳桿菌、噬熱鏈球菌適當配合而成的活菌制劑，雙八面體蒙脫石散對消化道內的病毒、病菌及其產生的毒素有固定抑制作用，對消化道黏膜有覆蓋能力，故兩藥聯用會使后者吸附固定抑制前者，導致雙歧桿活菌制劑活菌滅活而失效或療效降低，故應避免配伍使用，或兩藥聯用須間隔2h左右。藥劑人員在發藥時一定要對患者交待用法。

3.2.2 遴選藥品不合理 主要表現在應用指征不明確和用藥級別過高。如①患者男，35歲，診斷感冒、上呼吸道感染，開具硫酸依替米星注射液，應用抗菌藥物指征不明確。上呼吸道感染病原體一般是病毒，大多數癥狀在5～7天內消失，通常不需使用抗菌藥物。②診斷為鼻骨骨折，選擇注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉，屬于選藥級別過高。開具抗菌藥物應為預防使用，哌拉西林鈉舒巴坦鈉為廣譜抗菌藥，主要用于銅綠假單胞菌和各種革蘭氏陰性菌所致感染。我院規定外科預防使用抗菌藥物應首選第一、二代頭孢菌素。

3.2.3 處方用藥與診斷不符 如①診斷為昏迷、腦血管病、糖尿病，開具丹參酮注射液，丹參酮用于心血管病的治療，此病歷與說明書適應癥不符。②診斷為缺血性腦血管病、記憶力減退、高血壓，開具洛伐他汀膠囊，該藥為降脂藥，缺乏適應癥，即用藥與診斷不符。

3.2.4 用法用量不合理 如①頭孢克肟分散片開3盒，2片/次，Tid服用，而此藥應為Bid服用，用法不當。②診斷中有肺部感染，注射用頭孢呋辛鈉（0.75g×3）Bid使用，該藥0.75g/支，說明書中最大日劑量為3g，此病歷用藥量過大，違反說明書用藥。③注射用克林霉素磷酸酯門診處方中為1日1次，而該藥半衰期約為3h，說明書中明確指出日劑量應分等劑量每12、8和6h使用一次，此①③病歷屬于用藥頻次不當[5]。在我院抽查的處方中，有一部分時間依賴型抗菌藥物是1日1次靜脈滴注的給藥方法，主要原因是患者的依從性差，不愿意1日2～3次輸注。此種做法方便了患者，但不符合時間依賴型抗菌藥物的藥動學、藥效學的作用特點。患者確實有困難的，可建議采用抗菌藥物的“序貫療法”，即每日第1次靜脈滴注全日量的1/4～1/3，余下藥量在靜脈滴注的間隔時間內口服或肌內注射同類制劑等，從而維持有效血藥濃度，并有3～4次峰濃度，從而增強抗菌作用[6]。用法用量不合理處方比例最大，值得醫務人員重視。

3.2.5 重復開藥 如①同一張處方開具乙酰麥迪霉素和阿奇霉素干混懸劑，二者為同類抗菌藥物，選用其中一種即可。此現象主要是醫生對治療疾病急于求成，為達到覆蓋面廣的目的而形成的。②同一患者在口腔科開具洛索洛芬鈉片，在骨科開具洛芬待因片，兩種藥物成分、藥理作用相似。此種重復用藥是一患多方造成的，門診一患多方現象揭示了不合理用藥的盲區，所以要特別提請醫師注意。重復用藥不僅造成醫療資源的浪費，還由于藥物的作用機制一致，可能會因為競爭相同靶位而產生拮抗作用，不僅不會增加臨床療效，反而還會增加毒性，出現交叉的耐藥性[7]。

4 小結

針對以上不規范處方和不合理用藥情況，筆者建議：①醫生和藥劑人員必須增強責任心，掌握更多臨床藥物知識，加強合理用藥意識，知行合一，使門診處方更規范用藥更合理。②藥劑人員調劑處方時必須做到“四查十對”，發現問題主動與醫生溝通協作及時解決，盡量減少不合理用藥現象的發生。③持續開展處方點評，加大合理用藥的宣傳力度，定期進行處方質量考核，建立表彰與懲罰制度，獎罰分明。④完善HIS系統，增加當日患者開藥全界面，提請后續醫師開藥時參考；建議醫院對患者掛號科室的個數進行干預，超過兩個科室敬請避輕就重，另選時間再來看病，避免一患多方重復用藥現象，減少不良反應的發生，從而保證我院藥品使用的安全、有效、經濟、合理。