超聲聯合彈性成像對乳腺良惡性病灶的鑒別診斷

高慶梅，王凹弟，張 玫

近年來，乳腺癌的發病率越來越高，且成逐年上升趨勢，在大城市女性惡性腫瘤中近居榜首［1］。早發現、早診斷、早治療，成為臨床治療及預后的關鍵。常規超聲是臨床乳腺疾病普查的重要工具之一，根據聲阻抗差別發現病變，并主要依賴形態學及彩色多普勒（color Doppler flow imaging，CDFI）和頻譜多普勒特征進行診斷，但乳腺良惡性腫塊的圖像特征往往有交叉重疊現象，容易誤診。超聲彈性成像（ultrasound elastography，UE）是基于腫塊的生物學特性，用組織質地的軟硬對應相應的彩色編碼來顯示病變，并進一步判斷良惡性。本研究在乳腺腫塊常規超聲診斷的基礎上，對超聲彈性成像硬度評分法及面積比法進一步研究，探討其在乳腺良惡性腫塊鑒別中的應用價值。

1 資料與方法

1．1 研究對象 收集2012年10月—2013年06月在解放軍88醫院住院及門診64例女性患者的67個乳腺病灶，年齡 14～75 歲，平均（41．7±11．2）歲；病灶大小為 0．6 cm×0．6 cm～4．5 cm×3．0 cm，結果均經病理檢驗證實。

1．2 儀器與方法

1．2．1 儀器 飛利浦公司IU－22彩超診斷儀，探頭頻率5～12 MHz，配有彈性成像軟件。

1．2．2 方法 先行常規超聲檢查，觀察乳腺病變區二維聲像圖特點及血流分布、阻力指數等，然后選取清晰切面，切換到UE狀態，確定彈性圖的取樣框即感興趣區（region of interest，ROI）大小在病灶大小的2倍以上，ROI在半透明狀態，探頭與腫塊盡量垂直，顯示屏上壓力棒顯示微呈綠色并相對穩定、圖像滿意時停幀，采用羅葆明改良5分法評分；然后用超聲儀器的雙幅顯示功能，勾畫測量腫塊在二維及彈性圖上同一界面的面積，使用面積比進行分析；彈性成像硬度評分法和面積比法聯合使用，進一步對病灶做彈性技術診斷；最后使用常規超聲聯合彈性成像技術進行診斷。

1．3 診斷標準

1．3．1 常規超聲診斷 參考 BI－RADS評級法：1～3級為良性，4～5級為惡性。血流分級參考文獻［2］半定量法：0、I級診斷為良性，Ⅱ、Ⅲ級診斷為惡性，RI≥0．7 為惡性，RI＜0．7 為良性。

1．3．2 彈性成像硬度評分法 采用文獻［3］改良5分法診斷：1分，腫塊全部發生變形，圖像顯示為綠色；2分，腫塊大部分發生變形，但小部分沒有變形，圖像顯示為綠色和藍色混雜，以綠色為主；3分，腫塊邊界發生變形，中心部分沒有變形，圖像顯示腫塊中心為藍色，腫塊周邊為綠色；4分，腫塊全體沒有變形，圖像顯示腫塊整體為藍色；5分，腫塊全體和周邊組織都沒有變形，圖像顯示腫塊和周邊組織為藍色。≥4分為惡性，≤3分為良性。

1．3．3 彈性面積比法 采用Leong提出1．1為臨界值，≥1．1 為惡性，＜1．1 為良性。

1．3．4 彈性成像硬度評分＋面積比法標準 評分法≥4分和面積比法≥1．1，符合其中一項即診斷為惡性。

1．3．5 聯合診斷 對彈性成像技術和常規超聲結果綜合分析，兩者均為良性的評價為良性，兩者有一種方法評價為惡性的即評價為惡性。

上述所有檢查結果與術后病理檢查結果進行對照。

1．4 統計學方法 應用SPSS13．0軟件包進行統計學分析，檢查方法與病理結果之間比較用Kappa一致性檢驗，多種檢查方法間兩兩比較用基于χ2分割法的多重比較。檢驗水準 α＝0．0045，以 P≤0．05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2．1 術后病理檢查結果 67個乳腺病灶中，良性病灶22個，其中纖維腺瘤14個、纖維腺病2個、硬化性腺病1個、慢性炎癥1個、導管內乳頭狀瘤2個、不典型增生2個；惡性病灶45個，其中浸潤性導管癌34個、浸潤性腺癌5個、導管內癌3個、浸潤性導管癌部分髓樣癌變1個、髓樣癌1個、黏液癌1個。

2．2 UE硬度評分法＋面積比法、常規超聲＋UE與病理結果對照 分別見表1、2。UE硬度評分法4、5級舉例圖示（圖1、2）。

表1 67個病灶UE硬度評分法＋面積比法與病理結果對照（個）

表2 67個病灶常規超聲＋UE與病理結果對照（個）

圖1 UE硬度評分4分

圖2 UE硬度評分5分

2．3 5種方法的統計結果比較 5種方法兩兩比較，檢驗水準按公式計算得 α＝0．0045，經 χ2分割法多重比較，聯合診斷對乳腺惡性病變診斷的準確性高于常規超聲、UE硬度評分法及面積比法的任一種單純方法，差異有統計學意義（P≤0．05），UE 硬度評分法＋面積比法與常規超聲＋UE兩種方法比較差異無統計學意義（P＞0．05）。見表3。

3 討 論

乳腺腫塊除炎性包塊外，大多沒有臨床癥狀，良惡性病變處理方式也明顯不同，因此乳腺腫塊良惡性的準確判斷意義重大。目前常規超聲已成為乳腺疾病普查、篩查的首要及重要手段，其診斷基礎源于病灶的大體病理改變，主要根據病灶組織結構及生長方式的不同對其進行形態學檢查，包括病灶大小、外形、縱橫比、內部回聲、邊界、后方聲影、血流信號、阻力指數等，并采用BI－RADS分級標準對乳腺病灶作出診斷，臨床應用技術相對成熟，診斷準確率較高，敏感性、特異性、準確性在本研究中分別為 66．67%、90．917%、74．63%， 但在乳腺慢性炎癥、乳腺良性腫塊邊界欠清晰、回聲不均質時易誤診為惡性；惡性腫塊聲阻抗差別不大、邊界清晰、呈膨脹性生長、回聲均質的腫塊，不容易檢出和診斷，尤其是BI－RADS分級在3～4級之間及＜1 cm病灶，聲像圖改變不明顯，乳腺良惡性病灶在超聲圖像上有一定程度的重疊，僅在二維圖上難以做出較準確的診斷。

UE是近年應用于臨床的一種超聲新技術，最早于1991年由日本學者Ophir等［4］提出，根據各種生物組織硬度不同，在相同外力作用下產生的形變不同即位移不同，應用復合互相關技術（combined autoeorrelation method，CAM）對聲波信號處理，最后形成彩色編碼圖像。眾所周知，在乳腺疾病捫診檢查中，乳腺癌的觸診硬度較大，不規整，活動度差，與周圍組織分界不清晰，這與組織本身的組成成分密切關系。有研究示，腫塊硬度越大，惡性可能性及程度越高［5］。彈性成像即根據組織密度不同，對應彈性系數不同，使傳統觸診量化進行腫塊良惡性的鑒別。國內外學者已做大量研究，Krouskop等［6］報道了乳腺病變及正常組織的硬度排序，由大到小順序為：浸潤性導管癌、非浸潤性導管癌、乳腺纖維化、乳腺組織、脂肪組織；超聲彈性成像在鑒別乳腺良惡性腫塊的準確性較X線鉬靶高；歐冰等［7］研究UE在小腫塊診斷中有特異性。本次研究UE硬度評分采用改良5分法，對乳腺良惡性腫塊敏感性、特異性、準確性分別為 62．22%、86．36%、70．15%，準確性不及常規超聲高，與文獻報道一致［9］。本研究中假陽性病例主要為乳腺纖維腺瘤、不典型增生、硬化性腺病，誤診原因可能是病變時間長，出現反復增生與修復，病灶內腺管增生及硬化，纖維結締組織增生，形成粗大鈣化，導致生物組織硬度增加而誤診；假陰性病例包括浸潤性腺癌、浸潤性導管癌、髓樣癌、黏液癌等，誤診原因可能與病灶周圍組織相對硬度有關，乳腺增生或水腫使乳腺病灶與周圍組織相對彈性系數差值減小，另外與腫塊內壞死液化、發現較早及腫塊本身組織結構均有關，譬如髓樣癌、黏液癌實質成分多，間質少。在研究過程中還發現，硬度很大的病變，后方聲束衰減明顯，影響彩色編碼的正確顯示，也會出現誤差。上述原因及操作不規范等人為因素導致UE不如常規超聲檢查的準確性高。由此看來，彈性成像硬度評分法簡單、直觀，但目前為止，評分標準尚不統一，在實際操作中，受腫塊本身病理特征及操作者主觀因素影響，部分圖像難以作出診斷，在診斷中圖像存在重疊或偏差，容易引起誤診，對良惡性乳腺腫塊檢出率存在差異，所以，單獨使用彈性硬度評分法判斷腫塊性質有一定的局限性。

面積比法是UE診斷中的另一種方法。本研究良惡性病灶在彈性圖上面積與普通超聲面積比值差異有統計學意義，原因可能與腫塊病理及浸潤的生長方式有關。早期，惡性腫塊向外浸潤，范圍較小，二維圖采用聲阻抗不同而顯像，無法完全顯示實際病灶大小，彈性成像采用硬度不同而顯像，彩色編碼能顯示二維圖上無法顯示的腫塊浸潤部分，所以惡性腫塊在彈性圖像上的面積大于在二維圖上的面積。本研究顯示，彈性成像測值更接近術后實際病灶大小，國內外均有學者研究證實。Hall等［10］得出彈性成像腫塊平均面積是二維2倍，該實驗取 1．1 為診斷臨界點，是根據與 Leong 等［11］的研究擬訂，其研究敏感性、特異性達92．3%和100%；國內孫衛健等［12］研究乳腺彈性評分≥3分，且彈性面積／二維面積≥1．5時，超聲彈性成像的敏感性，特異性、準確性分別為 82．21%、84．20%、83．50%。本文研究的敏感性、特異性、準確性分別為64．44%、81．81%、70．15%，略低于上述報道。假陽性病例分別是導管內乳頭狀瘤、炎癥、硬化性腺病、不典型增生，分析其原因可能是組織病變時間較長，炎癥反復和結締組織增生，正常組織與病變組織相混雜，導致面積增大；假陰性病例包括浸潤性腺癌、浸潤性導管癌、髓樣癌、黏液癌、導管內癌等，面積比值＜1．1，誤診原因與腫塊本身組織特性（纖維及膠原蛋白含量少，癌細胞較多）及組織增生緩和有關。另外，考慮與部分腫塊發現較早，浸潤程度小有關。

表3 5種方法的統計結果

彈性硬度評分法及面積比法是彈性成像兩種方法，雖然成像原理一樣但方法不同，單純使用，診斷有一定局限性，若兩者聯合，誤差明顯減少，準確率顯著提高。本研究兩者聯合檢查的結果顯示敏感性，特異性、準確性與單純硬度評分法、面積比法相比，經統計學處理，差異有顯著性，與孫衛健等［12］報道一致。

乳腺疾病常規超聲將生物組織結構用二維灰階表達，彩色多普勒將生物組織血流特征直觀顯示，而彈性成像則進一步將組織硬度用彩色編碼表示，從另一方面彌補了常規超聲的不足。本文試驗聯合超聲與術后病理對照，敏感性、特異性、準確性分別為 93．33%、90．91%、92．53%，與武燕等［13］研究一致。聯合超聲對乳腺病灶的診斷準確性高于單純常規超聲、UE硬度評分法及UE面積比法，差異有統計學意義（P≤0．05）；單純 UE 硬度評分法、面積比法診斷準確性不比常規超聲優越，與Katsumi Ikeda 等［14］報道一致。

綜上所述，超聲彈性成像是超聲發展的新技術，操作簡單、信息可靠，對乳腺腫塊良惡性診斷有一定價值，但存在一定的局限性。超聲彈性成像不能完全替代常規超聲，但可以彌補常規超聲不足，聯合應用，可提高診斷準確率，增加超聲醫師的診斷信心。

［1］陳星榮．為改善乳腺癌影像學診斷而奮斗［J］．乳腺影像學，2007，13（5）：313－315．

［2］ Adler DD，Carson PL，Rubin JM，et al．Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast cancer：preliminary findings［J］．Ultrasound in Medicine ＆ Biology，1990，16（6）：553－559．

［3］羅葆明，歐 冰，智 慧，等．改良超聲彈性成像評分標準在乳腺腫塊鑒別診斷中的價值［J］．現代臨床醫學生物工程學雜志，2006，12（5）：396－398．

［4］ Ophir J，Cespedes EI，Ponnekanti H，et al．Elastography：a quantitative method for imaging the elasticity of biological tissues［J］．Ultrason Imaging，1991，13（2）：111－134．

［5］ Prasad SN，Houserkova D．A comparison of mammography and ultrasonography in the evaluation of breast masses［J］．Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub，2007，151（2）：315－322．

［6］ Krouskop TA，Wheeler TM，KallelF，et al，Elastic moduli of breast and prostat tissues under compression［J］．Ultrason Imaging，1998，20（4）：260－274．

［7］陳國梅，陳苔云．鉬靶X線與高頻彩超診斷乳腺腫塊的價值［J］．現代醫院，2013，02：52－54．

［8］王 怡，王 涌，張希敏，等．實時組織彈性成像技術在鑒別診斷乳腺良惡性腫塊中的價值評估［J］．中華超聲影像學雜志，2005，14（12）：911－913．

［9］ Hall TJ，zhu Y，spalding CS．In vivo real－time free hand palpationimaging［J］．Ultrasound Med Biol，2003，29（3）：427－435．

［10］ Leong LC，Sim LS，Lee YS，et al．A prospeetive study to compare the diagnostic perforrmance of breast elastography versus conventional breast ultrasound［J］．Clin Radiol，2010，65（11）：887－894．

［11］孫衛健，范曉芳，康 莉，等．超聲彈性成像參數在乳腺腫瘤診斷中的應用價值［J］．中國超聲醫學雜志，2009，2（4）：362－364．

［12］孫衛健，康 莉，范曉芳，等．常規超聲與彈性成像技術鑒別診斷乳腺腫塊的對比研究［J］．中華超聲影像學雜志，2010，9（2）：181－182．

［13］武 燕，王憲濤．常規超聲和超聲彈性成像聯合在診斷不同大小乳腺病變中的應用［J］．2011，13（2）：251－252．

［14］ Katsumi Ikeda，Yoshinari Ogawa，et al．A role for elastography in the diagnosis of breast lesions by measuring the maximum fat lesion ratio（max－FLR） by tissue Doppler imaging［J］．Breast Cancer，2011，7（3）：78．