中國醫改之服務體系思考

胡愛群++石珩++張勘

摘 要 醫改內容很多，涉及方方面面，本文僅就老年護理這一改革的重點領域論述我國改革的一些成效，總結國、內外的有關經驗，分析我國當前的現狀并提出一些建議，為下一步全面推進醫藥衛生體制改革作參考。

關鍵詞 醫改 老年護理 長期護理服務模式

中圖分類號：R473.2 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）20-0011-05

隨著經濟社會的快速發展和人口老齡化的加劇，我國已經進入老齡化社會。在我國“未富先老”、“未備先老”的情況下，失能、失智和患病老年人的醫療、康復和護理照料問題十分嚴峻[1] 。老齡社會的到來催生著巨大的康復與護理服務需求。老年護理分身體護理和心理護理。從我國人人享有基本醫療衛生服務的目標來看，必須加快發展康復與護理服務，以滿足社會普遍存在的龐大的剛性需求。

國外老年護理

據統計，歐洲發達國家和日本的老年人獨居率高達40%，如此之高的比例迫使社會必須采取措施以解決老年人的護理服務問題。國外多采用社會保險或商業保險來解決老年護理服務問題。社會保險由政府強制實施，以德國、日本等國為典型代表。德國護理保險制度分為在宅護理和住院護理，按照每日護理的時間長短劃分護理等級，不同等級的服務現金給付標準也不同。商業保險由商業保險公司自愿開辦，以美國為典型代表。

日本老年護理[2]

日本老年護理保險制度于2000年4月開始實行。旨在保障65歲以上的老年人能享受到更多的福利設施、福利用具、家庭護理服務和家庭介護服務，提高他們的生活質量，被保險人無論身體狀況好壞均要參加。籌資來源渠道較為多樣，一半來自于被保險人繳納的保險費，另一半來自于國家、都道府縣、市町村三級政府按照2：1：1的比例提供的補貼。護理保險一般采用提供護理服務（為主）和現金補貼（為輔）兩種方式。被保險人需要護理服務時，首先向市町村保險接待窗口提交醫師診斷意見書和護理主管人家庭訪問調查報告，由“照護認定審查委員會”認定是否需要照護服務。經過專門機構審查認定后，護理保險管理機關將根據患者的實際身體狀況提供相應內容、相應等級的護理服務。護理服務費用包括：①居家護理服務費（家庭服務、上門看護、日間服務、日托護理、居家療養管理指導、短期入住服務、收費的老人公寓等），個人負擔的上限金額（根據不同服務等級設定）為10%；②居家護理服務計劃費；③設施護理服務費（特別養護老人之家、老人護理保健設施、療養型護理醫療設施，其基準金額的10%由自己負擔，不包括飲食費）。

美國老年護理[2-3]

美國的護理保險始于20世紀70年代，主要實行長期護理保險（又稱看護護理保險）。長期護理保險是對被保險人因為身體上的某些功能喪失，生活無法自理，需要入住護理機構或在家中接受他人護理時支付的費用給予補償的一種健康保險。美國的商業性老年護理保險由投保人通過購買護理保險合同方式自愿參加。護理保險保單可獨立簽發，也可以以終身壽險保單的批單形式簽發，但健康狀況差的人一般不能投保。護理保險資金主要來自于被保險人繳納的保險費，保險費除與被保險人年齡相關外，還與投保人選擇的最高給付額、給付期和等待期等因素有關。最高給付額超高，給付期越長，等待期越短，保費就越高，因此，其繳費與給付的相關性很強。

德國老年護理[4]

德國是長期護理保險制度法律化的探索者，早在1994年，德國就通過立法正式引入了護理保險制度。1995年4月1日起開始提供護理給付，2008年7月通過《護理保險結構性繼續發展法》，是國際上護理保險較完善的國家之一。在護理保險服務執行者、投保人群、護理投保受益人群、資金籌集、實施過程、監督機制等方面有詳細明確的規定。

德國《社會護理保險法》遵照“護理保險因循醫療保險”這一原則，法定護理保險對全部人承保。護理保險資金的籌集由個人、雇主和國家三方共同承擔。對于領取失業保險金、失業救濟金、晚期外移人員融入救助金、生活費以及老年人過渡補助金的人員，聯邦勞工局單獨支付保險費；領取養老金人員由本人和養老保險機構各承擔一半；領取生活費的人員，主管的社會給付承擔機構承擔保險費。

德國政府明確規定了12種護理給付方式，護理保險的投保人群可以根據自己的需求選擇不同的給付形式，分別為：護理實物給付（服務）、全住院護理、部分住院護理、自找護工情況下的護理金、貨幣給付與實物給付相組合、代班護理、短時護理、白天護理與夜間護理、用于護理人員社會保障的給付、針對家屬和志愿者護理人員的護理培訓班、護理輔導工具和技術幫助、居住環境改進等。不同護理給付形式保證了各階層人員的護理保險落到實處。

德國通過《護理保險結構性繼續發展法》，在法律層面上強制實施全民護理保險，對各護理保險服務機構形成強有力的監督。護理院中，由住戶選舉產生代表自身利益的咨詢委員會，該機構共同決定或參與協作護理院的管理工作[5]。在居家護理中，護理需求者隨時可以通過國家評定后向護理保險機構提出保險金申請，護理專業人員對護理人員或志愿護理工作者在工作中出現的問題及時給予咨詢和解決。護理保險機構將至少每半年一次對護理需求者進行訪談，護理需求者必須證明有護理專業人士在該時間內提供過護理服務。德國政府在老年人口飛速增長時期實現了老年護理的平穩過渡，使老年人護理順利成為社會醫療保險的一部分。

英國老年護理[5]

英國是一個經濟高度發達的福利國家，同時也是人口高度老齡化的國家。英國人與子女共同生活的比率很低，將近80%的老年人獨居。在這種情況下，英國解決老年人問題只能依靠走社會養老的道路。為了提高老年人的生活質量，英國政府從20世紀50年代后期逐漸推行社區照顧的養老模式，老年護理院（nursing home）是老年社區護理最重要的形式。

英國老年護理院有地方政府、志愿者和私人創辦三種形式，私人辦的護理院占到了絕大多數。志愿者包括固定的慈善機構和分散的個人。65歲以上的老人中，接受私營養老院服務的人數超過1/4。尤其是長期護理（long-term care）與中等程度的護理（intermediate care）已從英國國家醫療服務系統（National Health Service，NHS）醫院轉到了私立老年護理院。私立的老年護理院一般收費高，但比國家辦的條件好。

英國老年護理院根據服務對象和服務內容可分為三種類型。①照料院（care homes） 24 h有普通照料員值班，不提供護理服務，但提供生活照料服務，如食宿、洗浴、穿衣的個人照料、身心照料、短期小病的照料；專門入住健康或病情較輕，能夠行走或者是借用拐杖、助行器行走，生活能夠自理或部分自理的老年人。②護理照料院（care homes with nursing） 24 h有合格護士值班，可提供護理服務的照料院，收住有殘疾或罹患疾病需要護理的老人。③專家照料院（specialist care homes） 有專門培訓過的員工和改裝過的設施，專門收住罹患智障、身體殘疾、感覺障礙、帕金森病、亨廷頓病、老年癡呆癥、腦損傷、精神疾病、癌癥、生理缺陷的老人，也收住年輕的殘疾人。

英國的護理標準法（The Care Standards Act 2000）規定護理院的監管由護理質量委員會（Care Quality Commission，CQC）負責，CQC評估老年護理院的護理質量，每3年至少評估1次。評估內容為護理質量及安全是否達到政府標準，評估結果將在網上公布。護理院的基本設施建設，均從老年人的生理、心理、社會需要出發，充分體現了人性化的理念。照料費主要由NHS、地方政府和個人承擔。NHS的補助形式為：如入住護理照料院，NHS會每周為入住者支付108.70英鎊的照料費。殘疾人，智力殘疾人、長期嚴重的身體疾病者或精神病患者、嚴重老年病（含老年癡呆癥）如果經醫院醫生或社區的全科醫生評估符合NHS的持續健康護理（continuing Health Care）標準，則可入住NHS全額資助（含食宿費）的護理照料院或專家照料院。如本人不服評估結果，可進行上訴。如評估需要某些常規護理，NHS會資助其照料費。地方政府成立基本醫療信托基金（primary care trusts，PCTs），下設專業評估機構，入住護理院前，該專業評估機構會對申請人進行需求評估（needs assessment）和財產評估（financial assessment），如申請護理照料服務，護理院護士還要進行護理專業評估。

老年護理院作為英國老人社區照顧網絡的一部分，由政府相關部門進行協調管理。社區醫生、社區急救站、社區護士、理發師、社區心理治療師、社區物理治療師、社會工作者均與老年院隨時保持聯系，并且可以到老年護理院為老人進行上門服務。

我國老年護理

概述

衛生部于1994年發布了《醫療機構基本標準（試行）》中護理院的基本標準，護理院為長期臥床患者、老人和嬰幼兒、殘疾人、臨終患者、絕癥晚期和其他需要護理服務者提供基礎護理、專科護理、臨終護理、社區康復指導、心理咨詢衛生[6]。

2011年新修訂的《護理院基本標準（2011版）》，鼓勵和引導社會資本舉辦營利性或非營利性護理院，滿足人民群眾多層次、多元化的醫療護理服務需求[7]。

十二五期間，衛生部印發《中國護理事業發展規劃綱要（2011-2015年）》，要求進一步深化“以患者為中心”的服務理念，為患者提供全面、全程、專業、人性化的護理服務，服務領域逐步向家庭、社區延伸[8]。

到2015年，通過開展試點，探索建立針對老年、慢性病、臨終關懷患者的長期醫療護理服務模式，大力發展老年護理、臨終關懷等服務，擴大護理服務領域，加快護理產業發展，提高醫療護理服務的連續性、協調性、整體性，面向社會提供高質量的護理服務。

老年護理的構架與試點

目前我國已將康復與護理服務機構納入到醫療衛生服務體系中進行建設和規劃。康復與護理服務發展的構架為：遵循“政府引導、社會參與、多方投入”的基本思路；加強從業人員的培訓和規范管理，提高專業化、規范化水平；規范康復與護理服務內涵，明確服務對象，制訂和細化康復與護理機構的管理制度、工作規范和服務標準；構建康復與護理服務體系，在醫療服務上游推動急慢分治、分級診療；在下游探索醫養結合的康復、護理、養老服務模式；組織開展試點工作，選擇部分地區先行先試，總結經驗，逐步推廣。

當前，全國選擇10個城市開展“以機構為支撐、居家為基礎、社區為依托”的長期護理服務模式試點項目。醫療機構延伸護理服務至家庭和社區；加強綜合醫院老年病科和腫瘤、老年病專科醫院的能力建設；為符合條件的慢性病患者、老年患者、長期護理和康復期患者提供專業的居家護理服務；每個試點城市扶持和加強1所護理型醫院的建設，逐步形成分級醫療、急慢分治的醫療服務格局。

老年護理改革抓手

要做好老年護理可以從以下幾個方面著手。

改革公立醫院[6]

公立醫院改革要求不同級別、類別的醫療機構按照功能定位發揮作用，以提高醫院運行效率。二、三級醫院，以治療疾病為主，縮短平均住院日，降低醫療費用；二級以下醫院以康復和護理為主，在部分遠郊的醫院，為了老百姓看病的需要可保留一些治療床位。只有發展康復與護理等延續性醫療服務，才能為大醫院長期壓床或者反復間斷性占用二、三級醫院床位的老年患者找到“出口”，才能為實現分級醫療、急慢分治創造條件。

加強康復與護理行業的培訓

目前，我國傳統的家庭照料模式在“4-2-1”的家庭模式下受到了挑戰。發展康復與護理服務，可以大大減輕家庭和社會負擔，解放大批中、青年勞動力，讓更多人回到工作崗位投身于社會事業發展，有效應對人口衰減后的勞動力供給危機。護理領域屬于勞動密集型產業，龐大且不斷增長的老年人口規模，康復與護理需求的快速增長，使得康復與護理服務成為擴大社會就業、促進服務業發展的重要領域。發展康復與護理服務將成為調整經濟結構、轉變發展方式、拉動消費需求、促進服務業發展的重要切入點。

加快社區衛生工作發展[9]

逐步健全社區服務網絡，目前全國設置社區衛生服務中心8 100家，社區衛生服務站2.5萬多個，社區衛生服務機構設施設備條件得到了明顯改善；強化預防為主，防治結合，中西醫并重的功能定位；形成以健康為中心，主動服務、連續服務的服務模式；持續推進社區衛生綜合改革，“維護公益性、調動積極性、保障可持續性”的運行新機制，健全穩定長效的多渠道補償機制；提升社區醫療服務能力，繼續改善機構硬件條件，加強人才隊伍建設，不斷改進服務模式，拓展服務領域，提高居民信任度；推進優質資源下沉和上下聯動，探索多種合作模式，加強社區和大醫院之間的分工協作，加強公立醫院人才、技術、管理和服務方面的支持；強化社區衛生服務質量監管，依法嚴格機構、人員和技術服務準入，規范各項醫療操作，保障醫療安全。

探索建立長期護理服務體系

“十二五”期間將逐步建立和完善“以機構為支撐、居家為基礎、社區為依托”的長期護理服務體系，提高對長期臥床患者、晚期姑息治療患者、老年慢性病患者等人群提供長期護理、康復、健康教育、臨終關懷等服務的能力，研究制訂老年病科、姑息治療和臨終關懷的護理規范及指南。

增強醫療機構長期護理服務能力

醫療機構充分發揮專業技術和人才優勢，將護理服務延伸到家庭和社區，更加注重患者的延續性護理和康復，拓展護理服務領域。加強醫院老年病科、臨終關懷科建設，根據實際需要，設立老年病、臨終關懷病房，收治老年病患者和各類疾病晚期患者，改善患者生活質量。通過存量調整和增量引導等方式，新建、改擴建和扶持一批護理型醫院，承接康復期、老年慢性病和姑息治療的患者。

提供居家的長期護理服務

社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院對適合在家庭條件下進行護理的老年患者、慢性病患者、臥床患者等人群提供居家的長期護理服務，符合條件的可為其開設家庭病床服務。

提高社會養老機構的護理服務水平

加強社會養老機構內設醫務室的規范化建設，進一步明晰醫務室的功能定位、服務范圍、人員和設備配備等要求。鼓勵養老服務機構與當地醫療衛生機構建立長期合作關系，為養老機構的老年患者提供醫療護理服務。

加強老年人的心理護理

①定期開展老年人健康教育，有針對性地介紹疾病的基本知識、治療及康復，幫助老年人正確認識疾病，增強自我保健和自我照顧的能力。教育老年人要樹立堅強的信念和正確的生死觀，從生活中尋找生存的意義和樂趣。②通過各種方式幫助老年人走向社會保持與人交往，從社會生活中尋找生活動力，擺脫孤獨，消除失落感和不必要的擔心。③幫助老年人調整情緒，向老年人講述和示范各種情緒調節法，如自我教育法、活動轉移法、溝通調節法、環境調節法和適當發泄法等，鼓勵他們積極參與力所能及的活動和鍛煉。④正確對待死亡，消除對死亡的恐懼，社區護士應引導老年人正確對待、認識死亡、擺脫死亡的恐懼，老年人唯有端正世界觀，認識到死亡是生命的必然規律，從而既可以不忌諱死亡，亦不會陷入恐懼和焦慮之中，坦然面對一切，安度自己寶貴的晚年。

結語

隨著我國經濟社會的發展，醫藥衛生體制改革的進一步深化等，護理工作的發展與人民群眾的熱切期盼及醫療衛生事業的發展需要相比，仍存在著差距。我們要進一步認清形勢，把握老年護理發展的有利時機，乘勢而上，加快推進我國老年護理事業的健康發展，滿足人民群眾多樣化、多層次的健康服務需求。

參考文獻

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（收稿日期：2014-06-16）