腸桿菌屬細菌的臨床分布及耐藥特性分析

李宗良 賴春顏 梁敏鋒 馬均寶

腸桿菌屬細菌廣泛存在于自然界, 是動物和人類腸道的正常菌群, 為條件致病菌, 是醫院感染的重要病原菌［1］。為了解本地區腸桿菌屬細菌的臨床分布及耐藥現狀, 對2011年1月～2012年12月本院臨床標本中分離出的506株腸桿菌屬細菌進行了統計分析, 現報告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 菌株源于本院2011年1月～2012年12月門診及住院患者的各類臨床標本。剔除同一患者相同部位的重復菌株。

1.2 菌株分離培養及鑒定 按《全國臨床檢驗操作規程》［2］要求對所有標本進行分離培養。培養基和藥敏紙片來源于OXOID 公司。對分離出的致病菌株, 采用法國生物梅里埃公司的VITEK-2型全自動細菌分析系統, 以及配套的革蘭陰性菌鑒定卡GN13進行鑒定。質控菌株：大腸埃希菌ATCC25922。

1.3 藥物敏感性檢測 采用法國生物梅里埃公司的VITEK-2藥敏檢測卡AST-GN13, 測定腸桿菌屬細菌對21種抗菌藥物的敏感性, 結果按CLSI 2011年版標準判斷。

1.4 統計學方法 采用Whonet 5.5軟件對分離到的腸桿菌屬菌株進行統計分析。

2 結果

2.1 腸桿菌屬的菌種構成 共分離出9種、506株腸桿菌屬細菌, 菌種構成見表1。其他腸桿菌包括：坂畸腸桿菌、中間型腸桿菌、海氏腸桿菌, 河生腸桿菌。

2.2 標本來源和科室分布 506株腸桿菌屬細菌主要分離自痰等呼吸道分泌物, 占52.8%；其次是傷口創面, 占13.6%、尿液占10.5%、血液占9.3%, 見表2 。標本來源于臨床各科室, 排前5位的依次為：腫瘤科73(14.4%)、肝膽外科49(9.7%)、呼吸內科41(8.1%)、重癥監護室35(6.9%)、神經外科34(6.7%)。

2.3 腸桿菌屬細菌的耐藥率 腸桿菌屬細菌對頭孢唑啉、頭孢西丁、氨芐西林、頭孢替坦、氨芐西林/舒巴坦耐藥率最高, 均高于95%, 對頭孢曲松、頭孢他啶、氨曲南、復方新諾明 、呋喃妥因等耐藥率較高, 在20%～45%；對亞胺培南、阿米卡星耐藥率最低, 分別為0.8%和3.0%。耐藥率較低, 在5%～20%間的有：頭孢吡肟、厄他培南、左氧氟沙星、頭孢哌酮/舒巴坦、美洛培南、妥布霉素、環丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、慶大毒素。陰溝腸桿菌對亞胺培南、美羅培南和厄他培南的耐藥率分別為0.5%、11.6%和6.3%, 產氣腸桿菌對亞胺培南、美羅培南和厄他培南的耐藥率分別為2.4%、0和7.1%。陰溝腸桿菌除對復方新諾明、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率較產氣腸桿菌高(>10%)外, 對所測試的β內酰胺類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率與產氣腸桿菌基本相近。腸桿菌屬細菌對21種常用抗菌藥物的耐藥率見表3。

表1 506株腸桿菌屬的菌種構成(n, %)

表2 腸桿菌屬標本來源構成比(n, %)

表3 506株腸桿菌屬對21種抗感染藥物的耐藥率(n, %)

3 討論

腸桿菌科細菌是臨床最常見革蘭陰性桿菌, 2011年CHINET的監測資料顯示［3］, 腸桿菌科細菌占革蘭陰性桿菌的58.8%。而腸桿菌科中腸桿菌屬細菌占比為10.1%。腸桿菌屬細菌有13種, 本組分離出9種, 以陰溝腸桿菌最常見占78.3%, 其次是產氣腸桿菌16.8%, 其他占4.9%。腸桿菌屬細菌是常見的院內感染病原菌, 在醫院感染病原排位中已上升至第六位［1］。腸桿菌屬細菌可引起各部位感染, 嚴重者可致敗血癥, 最常見的感染部位是呼吸系統。在本研究顯示腸桿菌屬細菌50%以上來源于呼吸道, 其次是創面、泌尿系和血液, 與文獻報道一致［4-6］。本研究中可見腸桿菌屬細菌感染最常發生在腫瘤科、肝膽外科、呼吸內科和重癥監護室等科室。腫瘤科患者進行化療、放療、免疫功能低下；肝膽外科患者腹部手術創作； 呼吸內科患者多數有呼吸道的基礎疾病以及使用過大量抗生素；重癥監護室患者多進行機械通氣、侵襲性治療等, 這些都可能是導致腸桿菌屬細菌感染的危險因素。

因抗菌藥物的廣泛使用導致的細菌耐藥問題, 已經成為世界性的難題, 腸桿菌屬細菌也不例外。本研究結果顯示,腸桿菌屬細菌對一、二代頭孢菌素和廣譜青霉素耐藥率超過95%, 對三代頭孢菌素耐藥率約在35%～41%, 對四代頭孢菌素和哌拉西林－他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等酶抑制劑復合制劑耐藥率較低, 在6%～11%。腸桿菌屬細菌對β內酰胺類抗生素的耐藥機制, 主要有β內酰胺酶的產生、膜通透性降低、藥物作用靶位的改變及主動外排系統將抗生素從菌體內泵出等［7］。腸桿菌屬細菌對喹諾酮類藥物的耐藥機制是細菌DNA旋轉酶的變異、細胞壁屏障的改變及主動外排系統的活躍［7］。本組喹諾酮類藥物耐藥率約為10%；對氨基糖苷類抗生素, 阿米卡星的耐藥率最低, 為3.0%, 慶大霉素最高為17.4%。2011年中國CHINET監測資料顯示［3,4］, 國內綜合醫院腸桿菌屬細菌對第三代頭孢菌素耐藥率37.3%～50.7%,對氨基糖苷類抗生素耐藥率10.4%～25.8%, 對環丙沙星耐藥率17.9%, 對于這3類常用于治療革蘭陰性桿菌的藥物, 本地分離的腸桿菌屬細菌耐藥率低于全國監測網的平均水平。因腸桿菌屬細菌對第三代頭孢菌素耐藥較高, 臨床應根據藥敏結果進行選擇, 而不應作為經驗用藥。對氨基糖苷類、氟喹諾酮類耐藥率相對較低, 可作為經驗用藥或聯合用藥的選擇, 但最好能亦參照藥敏結果進行選擇。四代頭孢菌素及酶抑制劑復合制劑對腸桿菌屬細菌耐率較低, 也是治療腸桿菌屬細菌感染可供選擇的有效藥物。碳青霉烯類抗生素是目前使用的抗菌藥物中抗菌活性最強、抗菌譜最廣的藥物, 但在腸桿菌屬細菌中已有耐藥株產生。2011年中國CHINET監測資料顯示, 腸桿菌屬細菌對碳青霉烯類抗生素耐藥率4.2%～11.8%, 本研究中碳青霉烯類抗生素耐藥率0.8%～9.3%,與全國性監測資料相近。而碳青霉烯類抗生素的耐藥可能與碳青霉烯酶的產生以及外膜蛋白的缺失有關［8,9］。同時碳青霉烯類抗生素也是頭孢菌素酶產生的強誘導劑, 可能造成腸桿菌屬細菌對頭孢菌素類的耐藥。因此對碳青霉烯類藥物應用要嚴格控制, 只用于重癥感染。而對于碳青霉烯類抗生素耐藥菌株, 可以考慮使用氨基糖苷類抗生素或喹諾酮類藥物聯合酶抑制劑復合制劑進行治療。

腸桿菌屬細菌是醫院感染的重要病原菌, 其耐藥機制較為復雜, 對常用抗菌藥物的耐藥問題日益嚴重。因此必須對其加強耐藥監控, 嚴格按藥敏試驗結果合理選用有效抗菌藥物, 以求有效控制腸桿菌屬細菌感染和減少耐藥菌產生。

［1］沈萍, 魏澤慶, 陳云波, 等.Mohnarin2010年度報告:非ICU住院患者細菌耐藥性監測.中華醫院感染學志, 2012, 22(3):486-490 .

［2］葉應嫵, 王毓三, 申子瑜.全國臨床檢驗操作規程.第3版, 南京:東南大學出版社, 2006:755-762.

［3］胡付品, 朱德妹, 汪復, 等.2011年中國CHINET細菌耐藥性監測.中國感染與化療雜志, 2012, 12(5):321-329.

［4］陳中舉, 汪玥, 孫自鏞, 等.2011年中國CHINET腸桿菌屬細菌耐藥性監測.中國感染與化療雜志, 2013, 13(4):248-254.

［5］張鮮惠, 張亞彬, 蘭小鵬.905 株陰溝腸桿菌的臨床標本分布及耐藥性分析.實用醫學雜志2012, 28(6):991-993.

［6］趙進良, 馮樂, 吳良娟, 等.2008-2010年產氣腸桿菌分布特征與耐藥性分析.中華醫院感染學雜志, 2011, 21(21):4578-4580.

［7］熊自忠, 曹紅霞, 李濤, 等.臨床分離陰溝腸桿菌中qnr基因及其耐藥性檢測.中華醫院感染學雜志, 2008, 18(1):14-16.

［8］Doumith M, Ellington MJ, Livermore DM, et al.Molecular mechanism disrupting porine expression in ertapenem-resistant Klebsiella and Enterobacter spp clinical isolates from the UK .J Antimicrob Chemother, 2009, 63(4):659-667.

［9］Shet V , Gouliouris T, Brown NM, et al.IMP metallo-β-lactamaseproducing clinical isolates Enterobacter cloacae in the UK.J Antimicrob Chemother, 2011, 66(6):1408-1409.