某院2011～2013年靜脈藥物配置中心不合理用藥醫囑分析

許東偉 陳雪梅 文娛

該院為一所三級甲等中醫院, 靜脈用藥調配中心(pharmacy intravenous admixture service center, PIVAS)成立于2009年,主要負責調配全院靜脈用藥長期醫囑, 涵蓋中藥注射劑、細胞毒藥物、營養藥物等, 日平均調配量約1100袋。PIVAS已經成為藥師與臨床醫生有效溝通的藥學服務平臺。為了解該院PIVAS不合理用藥醫囑情況及藥師干預成效, 現將近3年工作中收集的不合理用藥醫囑進行統計分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文資料均來源于2011～2013年不合理用藥醫囑登記冊記錄的數據。

1.2 方法 收集整理該院PIVAS 2011～2013年的不合理用藥醫囑登記冊的記錄數據, 采用構成比法對數據進行統計,分析近3年不合理用藥醫囑的發展趨勢。

2 結果

2.1 近3年該院PIVAS總調配用藥醫囑逐年上升, 不合理用藥醫囑呈逐年下降趨勢。見表1。

2.2 近3年該院PIVAS不合理用藥醫囑類型依次為：稀釋濃度不當、溶媒選擇不當、給藥頻次不當、藥物配伍禁忌、給藥劑量不當等, 其中稀釋濃度不當、溶媒選擇不當、給藥頻次不當一直占據前三位, 為該院主要的不合理用藥醫囑類型。見表2。

2.3 近3年該院各型的不合理用藥醫囑的占比, 排名前五位的類型其發生率均呈逐年下降的發展趨勢, 尤其2013年較2011年降幅明顯。見表3。

表1 2011～2013不合理用藥醫囑占比(組, %)

表2 2011～2013年不合理用藥醫囑類型分布及排序(組, %)

表3 2011～2013年各類型不合理用藥醫囑的發展趨勢(%)

3 討論

近3年數據表明該院PIVAS的總調配量逐年上升, 不合理用藥醫囑逐年下降。各型不合理用藥醫囑占比也呈逐年下降的態勢, 且降幅顯著。不合理用藥醫囑主要類型：稀釋濃度不當、溶媒選擇不當、給藥頻次不當、藥物配伍禁忌、給藥劑量不當。

稀釋濃度不當主要集中在某些不穩定性藥物及中藥注射劑上。過度稀釋難以維持有效血藥濃度, 加上某些藥稀釋后的不穩定性,難以達到預期的療效, 如β-內酰胺類抗菌藥、質子泵抑制劑、自由基清除劑等；而稀釋量過少則可能因血藥濃度升高產生不良反應, 如依托泊苷、多西他塞、表阿霉素、克林霉素、長春西汀、利巴韋林及中藥注射劑等藥說明書上均有一定的濃度要求, 尤其中藥注射劑容易被忽視, 如臨床上常使用100 ml溶媒稀釋丹參粉針0.8 g或康艾注射液60 ml等醫囑均屬于稀釋濃度不當。因此應根據各藥物的特點以及患者具體情況, 對藥物進行恰當的稀釋。

溶媒選擇不當主要涉及到新進藥品及非專科用藥。臨床醫生對藥品不熟悉, 選擇溶媒存在習慣性或者只考慮患者的病理狀況, 忽視了溶媒選擇的重要性。如臨床使用表阿霉素時, 常因患者高血壓或其他病理狀況而選擇葡萄糖為溶媒,忽視了表阿霉素在葡萄糖中降解較快, 而在氯化鈉中相對穩定的特點［1］。溶媒選擇不當可改變藥物理化性質及穩定性,導致不良反應, 引發醫療糾紛［2］。建議臨床根據說明書推薦的溶媒使用。

給藥頻次不當在抗生素的使用上尤為突出, β-內酰胺類抗菌藥、克林霉素、萬古霉素等時間依賴型的抗菌藥應給于足夠的頻次及間隔足夠的時間, 方能收到較好的療效, 減緩耐藥的產生［3］；氟喹諾酮類、氨基糖苷類等濃度依賴型的抗菌藥, 給藥1次/d, 足量即可。近年在藥師的干預下, 給藥頻次趨于合理。

藥物配伍禁忌主要發生在新藥以及多種藥物配伍使用的醫囑中。建議臨床醫生使用新藥前或未使用過的配伍, 應仔細閱讀藥品說明書, 避免盲目配伍。如克林霉素磷酸酯注射液和林格氏液配伍時容易生成磷酸鈣沉淀, 鈣離子除常用鈣鹽外, 還存在于林格液、乳酸林格、肝素鈣等藥物中, 磷酸鹽存在于地塞米松、克林霉素磷酸酯、三磷酸腺苷二鈉等藥物中, 這些配伍容易被忽視［4］。不確定兩種藥品能否配伍時,最好單獨使用, 特別是中藥注射劑成分復雜, 容易受pH等因素影響而使藥效降低, 存在安全用藥隱患［5］, 因此應嚴格按照說明書及《中藥注射劑臨床使用基本原則》使用。近年在合理用藥軟件安裝及藥師的干預下, 配伍禁忌醫囑得到較好的控制。

給藥劑量不當在該院主要以超劑量使用較為多見, 中藥注射劑出現的頻率最高。合理的治療方案必須要選擇合適的藥物劑量, 劑量過高容易導致藥物蓄積而產生不良反應。特別是中藥注射劑, 微粒數隨藥物濃度成正比, 超劑量使用可直接導致輸液不溶性微粒增多, 使發生血管栓塞等不良事件的可能性增加［6］。常見超劑量醫囑如醒腦靜注射液30 ml、復方苦參30 ml、天麻素0.8 g等。近年來報道的中藥注射液所致不良反應中, 有相當部分是因為超劑量使用。

PIVAS在該院藥學服務中已初見成效, 通過藥師的審核和干預, 最大限度的減少了不合理用藥醫囑的發生。藥師應不斷學習, 提高業務水平, 以更好發揮藥學監護作用。

［1］周筱青,張立新.表阿霉素在8 種輸液中的穩定性.中國醫院藥學雜, 1996 ,16(4):170-171.

［2］鄧芳,吳畏,任俊輝,等.2009年我院靜脈藥物配置中心審核的不合理用藥醫囑分析.中國藥業, 2011,20(4):69.

［3］區林華,李斌.依據PK/PD參數優化抗菌藥物給藥方案.臨床合理用藥雜志, 2010,3(8):121- 122.

［4］楊毓瑛,陳文,張愛知,等.不合理用藥分析手冊.上海:上海科學技術出版社, 2000:29,249,313.

［5］張成拴,楊颶,吳榮才.194例藥物引起過敏性休克的中文文獻分析.藥物流行病學雜志, 1999,8(1):9.

［6］濮旭萍.我院靜脈藥物配置中心對臨床不合理用藥情況分析.齊魯藥事, 2011,30(4):220.