V型小針刀配合封閉治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎100例療效對比觀察

王穎 張守平 孫莉莉 王雅妹 崔秀萍

小針刀療法是一種介于手術方法和非手術療法之間的閉合性松解術。它的優點是手術切口小, 不用縫合, 對人體組織的損傷也小, 治療時間短、費用少, 患者易于接受。尤其是用來治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎效果尤為突出。本院2007年12月～2012年12月, 收集橈骨莖突狹窄性腱鞘炎患者100例, 隨機分為小針刀封閉組和封閉組, 進行治療效果臨床對比分析, 現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 小針刀封閉組50例, 其中男11例, 女39例,年齡36～75歲, 平均年齡48.7歲；病程15 d～4年, 平均病程4.5個月。封閉組50例, 男9例, 女41例, 年齡38～70歲, 平均年齡46.4歲；病程15 d～3年, 平均病程4.8個月。兩組性別構成、年齡、病程方面比較, 差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 納入診斷標準 參照《中醫病證診斷療效標準》［1］擬定。有勞損史, 橈骨莖突部疼痛, 局部腫脹隆起, 有壓痛, 腕部勞累后疼痛加劇, 局部腱鞘增厚, 握物無力, 活動受限；重者向前臂放射, 拇指活動受限。握拳尺偏試驗陽性, 影像學檢查排除手腕部其他骨關節病變。

1.3 排除指標 患者患有嚴重的心、肺、腦、肝、腎等重要臟器疾病的患者；封閉和小針刀操作區域皮膚化膿感染者；對治療不能配合的患者；對具有糖皮質激素使用禁忌證的患者予以排除。

1.4 治療方法

1.4.1 封閉治療 囑患者握拳尺偏, 腕關節下方墊一軟枕,手腕正立位置于治療桌上, 以患肢橈骨莖突為進針點作標記,以1%利多卡因1 ml和曲安奈德注射液20 mg制成混懸液；在局部常規消毒后, 于進針點皮膚呈30°角進針, 直接將注射針頭刺入拇長展肌和拇短伸肌位于橈骨莖突的腱鞘內, 回抽無血, 注入1 ml封閉液于腱鞘內, 此時可見局部皮膚隆起, 繼之將針頭刺達橈骨, 稍稍后退注入封閉液0.5 ml, 剩余0.5 ml再作4周浸潤性注射。岀針后用無菌紗布壓迫穿刺點5 min后, 用創可貼包扎穿刺點。囑患者行拇指背伸活動, 可見拇指背伸活動較前改善。封閉治療共3次, 1次/周。隨訪3～6個月。

1.4.2 小針刀封閉治療 手術定位：囑患者握拳尺偏, 腕關節下方墊一軟枕, 手腕正立位置于治療桌上, 以患肢橈骨莖突為進針點作標記, 碘伏術區常規消毒鋪巾。麻醉：1%的利多卡因2 ml行術區皮膚局部浸潤麻醉。V型小針刀操作：麻醉生效后, 手術者持V型小針刀于進針點和皮膚呈30°角刺入皮下直達拇長展肌和拇短伸肌位于橈骨莖突的腱鞘, 注意不要深至骨面。矚患者背伸拇指, 針尾無擺動情況, 若出現針尾擺動情況, 提示針刀刺入肌腱, 此時需稍稍退針, 直至針尾擺動消失, 遂沿肌腱走行方向由近向遠端作縱向切割,切割時觸及腱鞘撕裂感, 此操作中一般向前切割0.5 cm即可,患者拇指背伸自如即可。封閉治療同上, 退針后以無菌紗布壓迫傷口5 min后用創可貼包扎穿刺點。囑患者1周后復診。術后隨訪3～6個月。

1.5 療效判定標準 參照《中醫病證診斷療效標準》擬定［1］。治愈：腕橈側腫痛及壓痛消失, 功能恢復, 握拳尺偏試驗陰性。好轉：腕部疼痛減輕, 活動時輕微疼痛, 握拳尺偏試驗(±)。無效：癥狀無改善, 握拳尺偏試驗(+)。總有效率=治愈率+好轉率。

1.6 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件對數據進行統計學分析, 計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗,計數資料采用χ2檢驗, P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

小針刀封閉組治療1次, 封閉組治療3次。經3～6個月隨訪, 兩組療效見表1。小針刀封閉組總有效率為96%, 封閉組總有效率為74%, 經統計學分析, 兩組總有效率比較差異具有統計學意義(χ2=9.50, P<0.01)。

表1 兩組療效觀察(n, %)

3 討論

3.1 發病機制 橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎的病因與橈骨莖突腱鞘的解剖結構和內容物有著直接的聯系。手的用力任何動作都涉及拇短伸肌和拇長展肌的收縮, 動作頻率多而用力幅度大, 也是此處腱鞘炎的好發因素。拇短伸肌和拇長展肌通過鞘管后折成一定角度分別止于拇指近節指骨和第1掌骨［2］。在橈骨莖突的凹面上有一堅強的韌帶(伸肌支持帶)附著, 形成一鞘管。其中有拇長展肌及拇短伸肌肌腱通過。因此, 拇指屈曲和背伸時, 肌腱滑動與腱鞘形成一定的摩擦,而腕部的活動造成折角增大, 從而更增加了肌腱和腱鞘的摩擦, 過度的摩擦造成鞘管壁變厚, 肌腱局部變粗, 逐漸形成狹窄癥狀。拇指在手的功能上占有重要地位。手及腕的勞動驟然增加時可損傷肌腱及鞘管, 出現疼痛。

3.2 兩種方法對橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的治療效果對比封閉是治療腱鞘炎的常規方法。藥物中利多卡因不僅有局麻鎮痛作用, 同時可以改善局部血液循環, 曲安奈德有減輕局部水腫及消炎作用, 從而達到治療疾病的目的。但是對增厚腱鞘難以起到松解作用, 因此對有硬結現象崁壓肌腱的治療效果欠理想。小針刀松解術是采用微創性閉合手術方式直接將增厚而狹窄的腱鞘處切開, 解除崁壓現象, 恢復正常的解剖結構和動態平衡, 從而達到治療目的, 配合封閉治療, 消除局部炎癥, 效果更佳。小針刀松解手術中要避免傷及橈神經淺支和橈動脈分支血管。小針刀封閉組治療均1次, 封閉組治療平均 3次。經3～6個月隨訪, 小針刀封閉組總有效率96%, 封閉組總有效率74%, 兩組經χ2檢驗, χ2=9.50, 兩組總有效率比較差異具有統計學意義(P<0.01)。

4 小結

4.1 手術定位 臨床上應該以局部解剖學為基礎的壓痛點為進針點最為科學, 即以橈骨莖突掌側緣骨嵴最高點為標志, 其背側為進針點。而不是以單純的壓痛最明顯的部位為進針點。

4.2 局部麻醉注意事項 該手術的局部麻醉范圍包括定位點的皮膚、皮下軟組織及患指鞘管, 局部麻醉過程中, 針頭穿透橈骨莖突腱鞘后術者可感到有輕微的突破感, 囑患者屈伸拇指, 針尾無擺動情況, 確定針頭位于腱鞘內, 且未刺入肌腱, 才推注 1%利多卡因2 ml, 若針頭刺入肌腱, 推注利多卡因, 必然會造成肌腱腫脹, 本身患者腱鞘肥厚狹窄, 崁壓肌腱, 而局部麻醉造成肌腱腫脹, 進一步加重崁壓癥狀, 必然會影響手術效果。

4.3 V型小針刀松解注意事項 V型小針刀治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的目的是松解切割離斷部分增厚的腱鞘, 從而松解被崁壓的拇短伸肌和拇長展肌肌腱即可［3］。但操作不當, 甚至后果很嚴重。①針刀操作時一般不要行將小針刀刀身放平, 將腱鞘從橈骨莖突骨面上鏟剝, 橈骨骨面上沒有腱鞘, 只有骨膜, 骨膜上富含神經和小血管, 這樣操作只會造成患者術后更加疼痛。②同時這樣操作很危險, 易傷及拇短伸肌和拇長展肌肌腱, 這兩根肌腱如果操作失誤, 被小針刀縱向切割數刀后, 造成肌腱的不完全性斷裂, 在此基礎上,再暴力地尺偏牽拉這兩根肌腱, 更易使其發生完全斷裂, 患者出現拇指背伸功能障礙。③要熟知橈骨莖突周圍的解剖結構, 橈骨莖突部上方有橈神經淺支通過, 若操作不當傷及該神經, 可造成手部虎口區皮膚麻木不適。④小針刀不能在“鼻煙窩”內操作, 因為此處有橈動脈通過, 若傷及橈動脈, 輕者局部形成血腫, 后期影響手功能, 重者大出血, 甚至危及生命。⑤針刀切割距離不要太長, 以免傷及橈神經淺支和頭靜脈。解剖發現腱鞘的狹窄只是局部的, 而且是靠近莖突尖部受力最大和疼痛最明顯的部位, 一般切割5 mm左右松解壓迫即可。

綜上所述, V型小針刀配合封閉在治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎療效明顯, 而且具有公認的簡、便、廉的特點, 值得在基層醫院推廣。

［1］國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準.南京：南京大學出版社, 1994:93-94.

［2］楊將.微創套管定位針刀術治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎52例.實用中醫藥雜志, 2012, 28(12):1032.

［3］西文怡, 史俊, 張嶺.激光針刀術治療撓骨莖突狹窄性腿鞘炎的分析.中國醫藥指南, 2013, 11(20):125-126.