股骨髁間粉碎性骨折3種內固定的臨床療效觀察

鐘鎮彬　吳良豐

[摘要] 目的 探討3種內固定對股骨髁間粉碎性骨折的臨床療效。方法 選擇符合條件的股骨髁間粉碎性骨折患者行手術切開復位后分別采用普通鋼板內固定（A組）、髁支持鋼板內固定（B組）及動力髁部螺絲內固定（C組），比較3組患者Sanders臨床評分及術后并發癥發生情況。結果 3組患者Sanders臨床評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。3組患者并發癥以A組多見，但同B組、C組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 臨床上對股骨髁間粉碎性骨折只要遵循切開復位內固定的原則，就有利于患者的關節功能恢復，采用3種內固定的臨床效果無差異，對手術質量無明顯影響。

[關鍵詞] 股骨髁間粉碎性骨折；內固定；骨外科

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）03（b）-0011-02

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of 3 kinds of internal fixations for femoral intercondylar comminuted fracture. Methods The eligible patients with femoral intercondylar comminuted fracture underwent open reduction were given ordinary steel plate internal fixation（group A），condylar buttress plate internal fixation（group B）and dynamic condylar screw fixation（group C）.And sanders clinical condition score and postoperative complications of three groups were compared.Results It showed that there were no statistically significant differences in Sanders clinical scores between the three groups of patients（P > 0.05）.Of the three groups，the incidence of complications of group A was the highest，but compared that with group B and group C，the difference was not statistically significant（P > 0.05）.Conclusion Open reduction and internal fixation for femoral intercondylar comminuted fracture are conducive to the recovering of joint function； there is no difference in the aspect of clinical effect between these three kinds of internal fixations in clinical practice，and no significant effect on the quality of surgery.

[Key words] Femoral intercondylar comminuted fracture； Internal fixation； Bone surgery

股骨髁間粉碎性骨折是在高能量損傷下造成的關節內骨折，除累及關節面外，可伴有其他部位損傷，故臨床治療上難度較大，術后可能殘留膝關節功能障礙等后遺癥。為探討3種內固定對股骨髁間粉碎性骨折的臨床療效，該院自2011年5月—2013年5月，對股骨髁間粉碎性骨折患者手術切開復位后分別采用普通鋼板內固定、髁支持鋼板內固定及動力髁部螺絲內固定進行比較，取得了不同的療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院診斷為股骨髁間粉碎性骨折的患者共120例，所有患者均在術前行常規X線片或CT掃描后確診。其中男性84例，女性36例，年齡24～69歲，平均38.5歲。骨折均為高能量暴力所致，其中車禍傷56例，撞擊傷21例，墜落傷43例。根據患者骨折類型不同予不同處理措施，如開放型骨折可先行清創后骨牽引，術后2周根據創口愈合程度再行內固定術治療；閉合性骨折則先予脛骨結節牽引治療，在局部腫脹消除，患者病情平穩約1周后，可行切開復位內固定治療。為了解骨折移位程度及骨折關節面的影響情況，需在術前牽引下行X線檢查或CT檢查，保證復位的正確。在術中我們選用普通鋼板內固定者42例為A組，髁支持鋼板內固定40例為B組，動力髁部螺絲內固定38例為C組。3組患者在性別、年齡、骨折原因及骨折類型上差異無統計學意義（P> 0.05），結果具有可比性。

1.2 手術方法

在全麻或連續硬膜外麻醉下，于大腿下1/3近膝關節前外側做切口，延髕腱外緣至脛骨結節，并于髕骨外側將骨行骨膜剝離，此處應當盡量避免將內側軟組織剝離，并減少對骨折端的切開剝離程度。髁間骨折復位時若骨折塊較小，可用克氏針暫時固定，之后復位股骨內外髁骨折，將脛骨關節面及臏股關節面恢復至平整狀態。應用普通鋼板內固定時，先預彎鋼板，于近端三叉持骨鉗固定，應當注意在固定過程中鋼板的遠端不能對關節面造成影響，且為保證術后膝關節屈伸功能正常，應減少股骨遠端骨折塊產生前后內外翻畸形的可能。術中對內固定牢固程度與骨折穩定狀況進行檢查，可為術后肢體功能鍛煉時間及鍛煉強度提供有價值的信息。術中出現前交叉韌帶撕脫性損傷、側副韌帶損傷及半月板損傷后給予及時修補或部分切除處理。

1.3 術后處理

術后常規應用抗生素預防感染，并采取負壓引流2 d治療。術后第2天即可行進行功能鍛煉，可給予關節活動被動運動儀治療；術后2周進行非負重扶拐行走。對損傷部位每2個月做1次X線檢查，并結合骨痂生長情況適時選擇完全負重行走。

1.4 療效評定

按照Sanders臨床評分標準對內固定效果進行評價，并統計3組患者并發癥發生情況。

1.5 統計方法

采用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差（x-±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 3組患者Sanders臨床評分標準比較

3組患者Sanders臨床評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05），見表1。

2.2 3組患者并發癥發生情況比較

3組患者并發癥以A組多見，但同B組、C組比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

3 討論

股骨髁間粉碎性骨折于交通事故、高空墜落傷中最為常見，由于股骨內外髁主要由松質骨構成，故此部位發生骨折時性質往往為粉碎性，骨折可伴有不同程度壓縮，且此部位骨折涉及負重關節面，故給骨折復位帶來較大難度[1]。當行切開復位內固定時，容易造成二次損傷，一方面此處骨折后關節面不夠完整致復位困難，另一方面行切開復位時關節周圍軟組織易受到破壞，增加術后膝關節粘連及僵硬概率[2]。盡管當前治療股骨髁間粉碎性骨折方法眾多，但仍難以避免術后出現關節僵硬、創傷性關節炎的發生，故對股骨髁間粉碎性骨折的探討有很大的必要。

傳統手法復位對于股骨髁間骨折并不適用，主要在于該骨折類型為關節內骨折，其發生移位的內外髁難以得到正確糾正，特別是將塌陷的關節面恢復到正常水平存在很大困難，且通過長期固定對膝關節的功能恢復造成影響。有研究表明，膝關節固定時間超過4周即可發生退行性改變，這種病理性改變可隨時間推移而逐漸加重，此過程不可逆，故最終可致患者膝關節粘連、僵硬[3]。采用切開復位，則可在清晰視野下對骨折塊進行修整，可最大程度上將塌陷關節面恢復至平整狀態，相比傳統手法復位，切開復位后更利于膝關節的早期功能鍛煉，對預防術后膝關節粘連及僵硬意義較大。無論是采用普通鋼板、還是髁支持鋼板或者動力加壓髁部螺絲進行內固定，前提都是切開復位。固定物的選擇可根據患者骨折具體情況進行，不同固定物之間也存在優缺點。如動力加壓髁部螺絲固定，可通過動力加壓螺紋釘對髁間骨折塊加壓，以更好的把持骨質疏松，具有較強的抗扭抗旋力，固定較為牢靠。但該固定方式劣勢在于其螺紋釘與鋼板的結合處較為突出，為保證鋼板外側進入股骨髁，必然要將外髁部分骨質去除，且突出部位的存在，使髂脛束在該部位的滑動可造成膝關節活動的不適[4]。髁支持鋼板是根據股骨遠端外形設計的彎曲加壓鋼板，支持強度相對動力加壓髁部螺絲固定較小，但由于其冠狀面及矢狀面存在多個骨折線可供選擇，故在應用準確的前提下可提供較好的穩定性及安全性[5]。該研究中發現，采用普通鋼板、髁支持鋼板或動力加壓髁部螺絲進行內固定，術后效果及并發癥發生率差異無統計學意義，故認為只要采用切開復位內固定術，無論選擇何種內固定物，對患者治療效果均類似，不過此種情況的出現或許同術者操作水平也有關系。

綜上所述，我們認為對股骨髁間粉碎性骨折采用3種內固定效果無差異，內固定的差異對手術質量無明顯影響。在臨床上對股骨髁間粉碎性骨折只要遵循切開復位內固定的原則，就有利于患者的關節功能恢復。

[參考文獻]

[1] 張振興， 嚴照明， 陳永田， 等. C 型股骨髁間粉碎性骨折的手術治療 [J]. 中國矯形外科雜志， 2011， 19（24）： 2097-2098.

[2] 吳揚帆， 吳河海， 陳智. 股骨髁間粉碎性骨折 78 例手術治療體會 [J]. 吉林醫學， 2013， 34（21）： 4240.

[3] 姚永成， 王友華， 張正洲， 等. 內外側雙鋼板內固定治療復雜股骨髁間骨折 [J]. 中國骨與關節損傷雜志， 2010， 25（1）： 52.

[4] 趙光輝， 王浩， 張堃， 等. 股骨髁間粉碎骨折的手術治療及療效觀察 [J]. 實用骨科雜志， 2011， 17（2）： 24-27.

[5] 黃章松， 章培峰， 顧圣華. 髁支持鋼板治療股骨髁間 C2， C3 型骨折 [J]. 臨床骨科雜志， 2009， 12（4）： 467.

（收稿日期：2013-12-09）

1.3 術后處理

術后常規應用抗生素預防感染，并采取負壓引流2 d治療。術后第2天即可行進行功能鍛煉，可給予關節活動被動運動儀治療；術后2周進行非負重扶拐行走。對損傷部位每2個月做1次X線檢查，并結合骨痂生長情況適時選擇完全負重行走。

1.4 療效評定

按照Sanders臨床評分標準對內固定效果進行評價，并統計3組患者并發癥發生情況。

1.5 統計方法

采用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差（x-±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 3組患者Sanders臨床評分標準比較

3組患者Sanders臨床評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05），見表1。

2.2 3組患者并發癥發生情況比較

3組患者并發癥以A組多見，但同B組、C組比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

3 討論

股骨髁間粉碎性骨折于交通事故、高空墜落傷中最為常見，由于股骨內外髁主要由松質骨構成，故此部位發生骨折時性質往往為粉碎性，骨折可伴有不同程度壓縮，且此部位骨折涉及負重關節面，故給骨折復位帶來較大難度[1]。當行切開復位內固定時，容易造成二次損傷，一方面此處骨折后關節面不夠完整致復位困難，另一方面行切開復位時關節周圍軟組織易受到破壞，增加術后膝關節粘連及僵硬概率[2]。盡管當前治療股骨髁間粉碎性骨折方法眾多，但仍難以避免術后出現關節僵硬、創傷性關節炎的發生，故對股骨髁間粉碎性骨折的探討有很大的必要。

傳統手法復位對于股骨髁間骨折并不適用，主要在于該骨折類型為關節內骨折，其發生移位的內外髁難以得到正確糾正，特別是將塌陷的關節面恢復到正常水平存在很大困難，且通過長期固定對膝關節的功能恢復造成影響。有研究表明，膝關節固定時間超過4周即可發生退行性改變，這種病理性改變可隨時間推移而逐漸加重，此過程不可逆，故最終可致患者膝關節粘連、僵硬[3]。采用切開復位，則可在清晰視野下對骨折塊進行修整，可最大程度上將塌陷關節面恢復至平整狀態，相比傳統手法復位，切開復位后更利于膝關節的早期功能鍛煉，對預防術后膝關節粘連及僵硬意義較大。無論是采用普通鋼板、還是髁支持鋼板或者動力加壓髁部螺絲進行內固定，前提都是切開復位。固定物的選擇可根據患者骨折具體情況進行，不同固定物之間也存在優缺點。如動力加壓髁部螺絲固定，可通過動力加壓螺紋釘對髁間骨折塊加壓，以更好的把持骨質疏松，具有較強的抗扭抗旋力，固定較為牢靠。但該固定方式劣勢在于其螺紋釘與鋼板的結合處較為突出，為保證鋼板外側進入股骨髁，必然要將外髁部分骨質去除，且突出部位的存在，使髂脛束在該部位的滑動可造成膝關節活動的不適[4]。髁支持鋼板是根據股骨遠端外形設計的彎曲加壓鋼板，支持強度相對動力加壓髁部螺絲固定較小，但由于其冠狀面及矢狀面存在多個骨折線可供選擇，故在應用準確的前提下可提供較好的穩定性及安全性[5]。該研究中發現，采用普通鋼板、髁支持鋼板或動力加壓髁部螺絲進行內固定，術后效果及并發癥發生率差異無統計學意義，故認為只要采用切開復位內固定術，無論選擇何種內固定物，對患者治療效果均類似，不過此種情況的出現或許同術者操作水平也有關系。

綜上所述，我們認為對股骨髁間粉碎性骨折采用3種內固定效果無差異，內固定的差異對手術質量無明顯影響。在臨床上對股骨髁間粉碎性骨折只要遵循切開復位內固定的原則，就有利于患者的關節功能恢復。

[參考文獻]

[1] 張振興， 嚴照明， 陳永田， 等. C 型股骨髁間粉碎性骨折的手術治療 [J]. 中國矯形外科雜志， 2011， 19（24）： 2097-2098.

[2] 吳揚帆， 吳河海， 陳智. 股骨髁間粉碎性骨折 78 例手術治療體會 [J]. 吉林醫學， 2013， 34（21）： 4240.

[3] 姚永成， 王友華， 張正洲， 等. 內外側雙鋼板內固定治療復雜股骨髁間骨折 [J]. 中國骨與關節損傷雜志， 2010， 25（1）： 52.

[4] 趙光輝， 王浩， 張堃， 等. 股骨髁間粉碎骨折的手術治療及療效觀察 [J]. 實用骨科雜志， 2011， 17（2）： 24-27.

[5] 黃章松， 章培峰， 顧圣華. 髁支持鋼板治療股骨髁間 C2， C3 型骨折 [J]. 臨床骨科雜志， 2009， 12（4）： 467.

（收稿日期：2013-12-09）

1.3 術后處理

術后常規應用抗生素預防感染，并采取負壓引流2 d治療。術后第2天即可行進行功能鍛煉，可給予關節活動被動運動儀治療；術后2周進行非負重扶拐行走。對損傷部位每2個月做1次X線檢查，并結合骨痂生長情況適時選擇完全負重行走。

1.4 療效評定

按照Sanders臨床評分標準對內固定效果進行評價，并統計3組患者并發癥發生情況。

1.5 統計方法

采用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差（x-±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 3組患者Sanders臨床評分標準比較

3組患者Sanders臨床評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05），見表1。

2.2 3組患者并發癥發生情況比較

3組患者并發癥以A組多見，但同B組、C組比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

3 討論

股骨髁間粉碎性骨折于交通事故、高空墜落傷中最為常見，由于股骨內外髁主要由松質骨構成，故此部位發生骨折時性質往往為粉碎性，骨折可伴有不同程度壓縮，且此部位骨折涉及負重關節面，故給骨折復位帶來較大難度[1]。當行切開復位內固定時，容易造成二次損傷，一方面此處骨折后關節面不夠完整致復位困難，另一方面行切開復位時關節周圍軟組織易受到破壞，增加術后膝關節粘連及僵硬概率[2]。盡管當前治療股骨髁間粉碎性骨折方法眾多，但仍難以避免術后出現關節僵硬、創傷性關節炎的發生，故對股骨髁間粉碎性骨折的探討有很大的必要。

傳統手法復位對于股骨髁間骨折并不適用，主要在于該骨折類型為關節內骨折，其發生移位的內外髁難以得到正確糾正，特別是將塌陷的關節面恢復到正常水平存在很大困難，且通過長期固定對膝關節的功能恢復造成影響。有研究表明，膝關節固定時間超過4周即可發生退行性改變，這種病理性改變可隨時間推移而逐漸加重，此過程不可逆，故最終可致患者膝關節粘連、僵硬[3]。采用切開復位，則可在清晰視野下對骨折塊進行修整，可最大程度上將塌陷關節面恢復至平整狀態，相比傳統手法復位，切開復位后更利于膝關節的早期功能鍛煉，對預防術后膝關節粘連及僵硬意義較大。無論是采用普通鋼板、還是髁支持鋼板或者動力加壓髁部螺絲進行內固定，前提都是切開復位。固定物的選擇可根據患者骨折具體情況進行，不同固定物之間也存在優缺點。如動力加壓髁部螺絲固定，可通過動力加壓螺紋釘對髁間骨折塊加壓，以更好的把持骨質疏松，具有較強的抗扭抗旋力，固定較為牢靠。但該固定方式劣勢在于其螺紋釘與鋼板的結合處較為突出，為保證鋼板外側進入股骨髁，必然要將外髁部分骨質去除，且突出部位的存在，使髂脛束在該部位的滑動可造成膝關節活動的不適[4]。髁支持鋼板是根據股骨遠端外形設計的彎曲加壓鋼板，支持強度相對動力加壓髁部螺絲固定較小，但由于其冠狀面及矢狀面存在多個骨折線可供選擇，故在應用準確的前提下可提供較好的穩定性及安全性[5]。該研究中發現，采用普通鋼板、髁支持鋼板或動力加壓髁部螺絲進行內固定，術后效果及并發癥發生率差異無統計學意義，故認為只要采用切開復位內固定術，無論選擇何種內固定物，對患者治療效果均類似，不過此種情況的出現或許同術者操作水平也有關系。

綜上所述，我們認為對股骨髁間粉碎性骨折采用3種內固定效果無差異，內固定的差異對手術質量無明顯影響。在臨床上對股骨髁間粉碎性骨折只要遵循切開復位內固定的原則，就有利于患者的關節功能恢復。

[參考文獻]

[1] 張振興， 嚴照明， 陳永田， 等. C 型股骨髁間粉碎性骨折的手術治療 [J]. 中國矯形外科雜志， 2011， 19（24）： 2097-2098.

[2] 吳揚帆， 吳河海， 陳智. 股骨髁間粉碎性骨折 78 例手術治療體會 [J]. 吉林醫學， 2013， 34（21）： 4240.

[3] 姚永成， 王友華， 張正洲， 等. 內外側雙鋼板內固定治療復雜股骨髁間骨折 [J]. 中國骨與關節損傷雜志， 2010， 25（1）： 52.

[4] 趙光輝， 王浩， 張堃， 等. 股骨髁間粉碎骨折的手術治療及療效觀察 [J]. 實用骨科雜志， 2011， 17（2）： 24-27.

[5] 黃章松， 章培峰， 顧圣華. 髁支持鋼板治療股骨髁間 C2， C3 型骨折 [J]. 臨床骨科雜志， 2009， 12（4）： 467.

（收稿日期：2013-12-09）