超選擇子宮動脈化療栓塞治療中晚期宮頸癌

王金林 王義平

[摘要] 目的 探討超選擇雙側子宮動脈化療栓塞治療中晚期宮頸癌的臨床療效。方法 經病理證實的98例宮頸癌患者行雙側子宮動脈灌注化療藥加碘油乳劑和明膠海綿栓塞。14例介入治療后行手術根治術。結果 98例造影顯示雙側子宮動脈增粗、扭曲、病灶異常染色、血供豐富。總有效率93.9%，14例介入后2～3周手術根治術，術中出血量少，手術時間短，術中1例輸尿管不全梗阻。主要不良反應為白細胞下降、惡心、嘔吐、下腹墜脹痛。結論 超選擇子宮動脈灌注化療加栓塞是中晚期宮頸癌理想的綜合治療措施之一，創傷小，并發癥低。

[關鍵詞] 中晚期宮頸癌；化療栓塞；經子宮動脈

[中圖分類號] R737.33 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）05（c）-0017-03

[Abstract] Objective To evaluate the clinical therapeutic effect of super-selective bilateral uterine arterial chemoembolization therapy in the treatment of advanced cervical cancer. Methods Intra-arterial chemotherapy of bilateral uterine arteries and embolization of uterine arteries with iodine emulsion and gelfoam particles were performed in 98 patients with pathologically-proved cervical cancer. Radical hysterectomy was performed in 14 patients after interventional treatment. Results The angiography conducted during the procedure revealed markedly dilated and distorted uterine arteries， abnormal tumor staining and spiral tumor-feeding arteries in all cases. The total effective rate was up to 93.9%. 14 patients received radical hysterectomy 2～3 weeks after arterial chemoembolization. And the blood loss during the operation was much less than usual and the surgery procedure took shorter time. Ureter obstruction was found in 1 case during the operation. The main adverse effects included leukocytopenia， nausea， vomiting and abdominal pain. Conclusion Super-selective uterine arterial chemoembolization is one of the ideal comprehensive treatment measures for advanced uterine cervical cancer with smaller trauma and fewer complications.

[Key words] Advanced cervical cancer； Chemoembolization； Intra-uterine arterial

宮頸癌是嚴重威脅婦女健康的一種疾病，也是最多見的惡性腫瘤之一，是全球婦女中僅次于乳腺癌的第二個最常見的惡性腫瘤，居我國女性生殖道惡性腫瘤的首位。早期宮頸癌以手術為主，而中晚期宮頸癌多綜合治療，經超選擇雙側子宮動脈灌注化療加栓塞治療宮頸癌已作為手術或放療前的一個重要治療手段。為探討超選擇雙側子宮動脈化療栓塞治療中晚期宮頸癌的臨床療效。該院自2004年9月—2013年4月共治療了98例中晚期宮頸癌，取得了理想的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組98例，均已婚已育。年齡23～71歲，平均42歲。介入治療前均經婦科醫生檢查，陰道鏡并取病理確診，CT，超聲或MRI檢查，血常規、生化、血凝五項，心電圖等檢查，老年患者或有心臟病史者心臟彩超、肺功能檢查。病理結果：鱗癌85例，腺癌13例。臨床癥狀有陰道流血81例，白帶增多66例，下腹或腰骶疼痛15例。婦科檢查：左側宮旁軟組織增厚、質韌17例，質硬2例，右側宮旁軟組織增厚、質韌18例，質硬3例。

1.2 方法

1.2.1 介入方法 采用Seldinger改良法右側股動脈穿刺插管，置入5F動脈鞘，經鞘插入5FCobra導管，在黑泥鰍導絲引導下先將導管頭插至左側子宮動脈，DSA了解左半病灶血供，判斷是優勢還是劣勢血供，優勢血供灌注2/3量化療藥，劣勢側則灌注1/3量化療藥，化療藥選用順鉑60～80 mg、氟尿嘧啶0.75～1.0 mg、平陽霉素8 mg、絲裂霉素10～20 mg、羥基喜樹堿20～40 mg、表阿霉素或吡柔比星20～40 mg，一般選用其中3種，灌注化療藥后，緩慢推注超液化碘油3～8 mL+一種化療藥混合乳劑栓塞，栓塞量依據電油在病灶內聚集及血供被阻斷而定，再注射明膠海綿顆粒或條若干至DSA確定左側栓塞完全后，利用成袢技術超選擇插管右側子宮動脈，同左側方法灌注化療藥和栓塞劑。若5-F導管插管困難可利用同軸技術引入微導管插管治療。治療1次83例，2次15例，間隔時間4周左右。

1.2.2 療效觀察評定標準 介入后2～4周復查CT、超聲，婦科有相當經驗的高年資醫生檢查原發灶、附件、宮旁等的治療前后變化，參照WHO實體瘤近期療效標準，完全緩解（CR）：腫塊完全消失；明顯緩解（PR）：腫塊縮小>50%，且無新病灶出現；穩定（NC）：腫塊縮小<50%或增大<25%；進展（PD）：病灶增大>25%或出現新的病灶。由婦科醫生、介入醫生、腫瘤科醫生根據病變轉歸或發展情況共同評價，選擇手術、再介入或放化結合治療等。

2 結果

2.1 DSA表現

98例中，97例均插管雙側子宮動脈成功，1例因右側子宮動脈起始部異常變細、扭曲走行，第1次介入未插入而行該側髂內動脈越過臀上分支后化療再以明膠海綿顆粒栓塞，而該病例第2次介入治療時利用微導管反復探尋成功進入右側子宮動脈化療栓塞。所有病例均為富血供型，雙側子宮動脈均參與供血，其中單側為主血供型41例，雙側血供相當型57例。子宮動脈均有不同程度增粗、扭曲、腫瘤區域毛細血管網豐富、實質染色期明顯異常染色血管湖形成（圖1），所有病例栓塞后血流均被成功阻斷，再DSA示病變基本無血供，無異常染色（圖2）。

2.2 結果

81例陰道流血（其中4例大出血）患者介入術后1～4 d出血停止，特別是活動性大出血病例，栓塞后當天出血量即顯著減少，至2～4 d后漸停止。婦科專科檢查：40例宮旁軟組織增厚、質韌或質硬者，介入后2～4周病灶縮小或變軟，14例介入后2～3周手術根治術，術中出血量減少，手術時間縮短，腫瘤邊界清楚，術后病理切緣未見癌殘留，腫瘤病變組織見大量壞死。1例術中發現 側輸尿管不全梗阻，給予保留輸尿管導管引流。介入后評定療效，98例中，有效率（CR+PR）93.9%（92/98）；穩定6.1%（6/98）。15例患者再評估仍無手術指針而行第2療程介入治療，后又行放療。

2.3 不良反應及并發癥

按WHO化療藥物毒性反應分度標準，主要表現為輕度的胃腸道反應、發熱、下腹墜脹痛及腰骶部疼痛、白細胞下降、泌尿系刺激等。見表1。

3 討論

對早期宮頸癌，子宮全切加盆腔淋巴結清掃術是首選，而中晚期宮頸癌，盆腔淋巴結轉移、宮旁浸潤、脈管浸潤、鄰近臟器浸潤轉移、組織學類型等是影響預后的因素，近些年來對宮頸癌化療的研究表明，以鉑類藥物為主的動脈化療可明顯減少或降低手術風險，降分期，利于手術切除，可延長患者生存期，減少復發和轉移。對放療起增敏作用[1-3]。

宮頸癌以雙側子宮動脈供血為主，經雙側子宮動脈插管灌注化療，可明顯增加抗癌藥物在腫瘤組織內及鄰近器官內濃度，有利于縮小病灶、減少淋巴結轉移及亞臨床病灶播散。結合栓塞雙側子宮動脈，阻斷病變血液供養，使病變缺血、缺氧，導致癌細胞變性、壞死、停止增殖。化療藥栓塞劑混合乳劑栓塞，使藥物長時間于瘤體內起作用，進一步增加療效。吳晶濤等[4]的研究認為介入治療可降低宮頸癌組織的血管生成，抑制宮頸癌的生長和轉移。介入治療后腫瘤體積和負荷減小有利于手術切除，減少手術風險，增加放療敏感性，消滅亞臨床病灶，抑制盆腔淋巴結轉移，降低復發等[2-3]。

影響宮頸癌生存率的因素主要是局部復發和遠位轉移，局部中晚期宮頸癌腫瘤直徑較大，有明顯宮旁浸潤或鄰近臟器轉移粘連，手術難度大，風險高，行雙側子宮動脈化療栓塞后，可有效降分期，增加手術切除率，本組14例介入后2～3周手術根治，術中見腫塊包膜皺縮，粘連松弛軟化，易于分離，出血量也明顯減少。Yamakawa等[4]針對晚期宮頸癌術前介入治療，術后病理發現，盆腔淋巴結轉移率、宮旁轉移率、血管間隙受侵率及陰道受侵率均低于未行介入治療者，說明術前介入治療能有效縮小腫瘤體積，使手術易于規范切除，術前介入加手術根治的5年生存率為80%，遠高于未行介入治療者只手術根治的59.6%。

經超選擇動脈灌注化療使化療藥經病變部位的細胞膜吸收濾過后再進入血循環，減少了藥物與血漿蛋白的結合[5]，也減少了藥物的不良反應，該組中最常見的不良反應為胃腸道反應（86.7%）和下腹及腰骶疼痛（77.6%），白細胞下降（22%），發熱（32.7%），反應較輕微，經水化、止吐、生白、對癥等處理后漸好轉，該組1例手術中發現右輸尿管下端子宮血管以上部分輕度擴張，子宮血管下方輸尿管僵硬，并水腫、充血，可能為介入后局部炎性反應水腫壓迫所致，考慮術后可能需放療，臺上請泌尿外科醫生會診并給予保留輸尿管導管置入引流，半年后撤管，不全梗阻解除。該組介入栓塞后32例出現不同程度發熱，栓塞后綜合征所致發熱一般為低熱，多不超過 38.5 ℃，持續時間約1～7 d不等，發熱源因為腫瘤壞死吸收所致，經水化、抗炎性反應等處理能緩解。該組1例介入前大出血病例，介入前1 d由婦科主任給予陰道填塞止血，并因重度貧血輸紅細胞懸液后第2天行介入治療，治療后隨即請婦科主任取出陰道填塞紗布，未見陰道流血，急查血常規WBC12.79×1012/L，中性細胞比率93.94%，給予積極抗炎后好轉，該病例不考慮介入引起感染，可能與患者大出血，陰道填塞等因素有關。該組病例介入后6.1%的患者出現短暫閉經1～4個月不等，無特殊處理，恢復月經。有作者分析子宮動脈栓塞后閉經是暫時性的，并不一定表明卵巢功能減退或衰竭[6-8]，該組手術病例未發現有卵巢壞死表現，符合這一觀念。

[參考文獻]

[1] Oshida Y， Sato K， Katayama K，et al. Atypical metastatic carcinoid of the uterine cervix and review of the literature[J].J Obstet Gynaecol Res，2011，37（6）：636-640.

[2] Tian ZZ， Li S， Wang Y，et al. Investigation of uterine arterial chemoembolization and uterine arterial infusion chemotherapy for advanced cervical cancer before radical radiotherapy： a long-term follow-up study [J]. Arch Gynecol Obstet，2014 Feb 27. [Epub ahead of print]

[3] Colombo N，Peiretti M.Critical review of neoadjuvant chemotherapy followed by surgery for locally advanced cervical cancer[J].Int J Gynecol Cancer，2010，20（11supple 2）：S47-48.

[4] 吳晶濤，趙永勝，王田尉，等.介入治療對宮頸癌微血管密度的影響[J].中國臨床醫學影像雜志，2005，16：581-583.

[5] 朱軍，羅劍鈞，張雯，等.經導管化療栓塞聯合放療治療中晚期宮頸癌[J].介入放射學雜志，2010，19（3）：194-197.

[6] 范岳鋒，金龍，洪楠，等.Ⅰb2～Ⅱb期宮頸鱗狀細胞癌術前3種新輔助化療的療效比較[J].中國介入影像與治療學，2010，7（2）：133-136.

[7] 謝晶，白軍，陳忠東，等.宮頸癌化療的研究進展[J].腫瘤藥學，2011，1（5）：405-408.

[8] 仇燦紅.鹽酸拓撲替康區域灌注治療宮頸癌的護理[J].腫瘤藥學，2011，1（2）：157-159.

（收稿日期：2014-02-17）