食管癌術(shù)后頸部吻合口瘺的診治

吳克　毛坤鵬

[摘要] 目的 對(duì)食管癌患者術(shù)后頸部吻合口瘺的診斷及治療體會(huì)進(jìn)行分析，為降低食管癌患者的病死率提供有益的參考。方法 該院2010年1月—2013年1月收治食管癌患者186例，其中有37例發(fā)生頸部吻合口瘺，根據(jù)患者吻合口瘺發(fā)生部位、大小、發(fā)生時(shí)間以及患者身體狀況采取保守治療。結(jié)果 患者在術(shù)后30～40 d開(kāi)始流質(zhì)飲食，經(jīng)觀察引流管未有食物析出。1例食管氣管瘺患者行瘺口修補(bǔ)及瘺管切除術(shù)治療。患者在5～8周內(nèi)均形成竇道吻合，未有患者發(fā)生肺部感染或死亡，治療前后患者生活質(zhì)量比較情況：在吞咽困難（t=-3.527，P=0.001），進(jìn)食（t=-3.399，P=0.002），疼痛（t=-5.942，P=0.000），梗阻（t=-3.091，P=0.004）維度當(dāng)面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在反流（t=-0.199，P=0.843），咽口水（t=-0.097，P=0.923），食欲減退（t=0.205，P=0.838）方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05）。結(jié)論 早期明確患者病情，并進(jìn)行充分引流、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染治療及手術(shù)治療的情況下，可以降低吻合口瘺患者的病死率，提高患者的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 食管癌；術(shù)后；吻合口瘺；診斷；治療

[中圖分類號(hào)] R735 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）05（c）-0010-03

[Abstract] Objective To analyze the diagnosis and treatment of patients with cervical anastomotic fistula after the operation of esophageal carcinoma so as to provide a useful reference for reducing the mortality rate of esophageal carcinoma patients. Methods 186 cases of patients with esophageal carcinoma were admitted into our hospital from January， 2010 to January， 2013， of whom， 37 cases had cervical anastomotic fistula and they were given expectant treatment according to the site， size， time of occurrence of anastomotic fistula， and the physical conditions of the patients. Results The patients first had liquid diet 30～40d after the operation， and there were no food in the drainage tube. 1 case of esophago-tracheal fistula had fistula repair and fistula resection treatment. Sinus anastomosis was formed in the 5 to 8 week， and no patients had pulmonary infection or died. Compare the quality of life of patients before and after treatment： difficulty in swallowing （t=-3.527， P=0.001）， eating （t=-3.399， P=0.002）， pain （t=-5.942， P=0.000）， obstruction （t=-3.091， P=0.004） were statistically significant differences between face to face dimensions （P<0.05）， at the aspects of reflux （t=-0.199， P= 0.843）， swallowing （t=-0.097， P=0.923）， loss of appetite （t=0.205， P=0.838）， the differences were not statistically significant（P>0.05）. Conclusion The mortality rate of cervical anastomotic fistula could be dropped down and the life quality of the patients can be improved by early diagnosis of the patients' condition， adequate drainage， nutritional support， anti infection treatment and operation treatment.

[Key words] Esophageal cancer； Postoperative； Anastomotic fistula； Diagnosis； Treatment

吻合口瘺是食管癌患者術(shù)后死亡的重要原因之一，也是影響食管癌手術(shù)療效的重要因素，約有一半患者死于食管癌術(shù)后吻合口瘺引起的肺部感染、大出血[1]。頸部吻合口瘺是食管癌術(shù)后吻合口瘺的常見(jiàn)類型。預(yù)防頸部食管瘺的發(fā)生并妥善處理，是減少患者病死率，提高患者生命質(zhì)量的關(guān)鍵。為對(duì)食管癌患者術(shù)后頸部吻合口瘺的診斷及治療體會(huì)進(jìn)行分析，為降低食管癌患者的病死率提供有益的參考。2010年1月—2013年1月該院收治食管癌行頸部吻合術(shù)患者186例，對(duì)37例食管癌頸部吻合口瘺患者進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

37例頸部吻合口瘺患者均系食管癌切除術(shù)后，于術(shù)2～13 d確診為吻合口瘺。診斷方法：36例在術(shù)后經(jīng)口服泛影葡胺，經(jīng)胸部CT檢查確診，1例患者經(jīng)纖維支氣管鏡檢查確診。其中男25例，女12例，年齡52～78歲，平均年齡（61.3±5.8）歲。頸部吻合口瘺發(fā)生時(shí)間在術(shù)后4～13 d，平均時(shí)間為（7.2±1.6）d。1例患者合并有胸主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，4例合并高血壓，1例合并糖尿病，病理類型均為鱗狀細(xì)胞癌。臨床表現(xiàn)：高熱，咳嗽，胸背部疼痛，進(jìn)食困難，頸部切口有膿性分泌物，胸腔引流液為渾濁有臭味的膿液。患者白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、中性粒細(xì)胞升高。有12例患者經(jīng)X線胸片檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液。

1.2 治療方法

該組病例根據(jù)患者吻合口瘺的發(fā)生部位、大小、發(fā)生時(shí)間以及患者全身狀況采取治療。方法如下：①患者均被要求禁食，持續(xù)胃腸減壓；②于頸部傷口置入硅膠引流管，保持引流通暢，充分引流。③深靜脈穿刺行靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療，胃鏡下置入十二指腸營(yíng)養(yǎng)管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；④輸入新鮮血、血漿或白蛋白；⑤合理使用抗生素，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感，高效抗生素以控制感染。⑥調(diào)整水電解質(zhì)紊亂，酸堿代謝平衡。⑦采用SWWH-3型自動(dòng)內(nèi)翻食管吻合器在主動(dòng)脈弓上或弓下完成食管胃吻合，其操作步驟如下：常規(guī)進(jìn)熊，腹腔游離食管和胃，于賁門部位切斷食管，賁門切斷暫不縫合關(guān)閉，用血管鉗借助，留作安防吻合器使用，在距離食管癌瘤5 cm以上的你切除部位，用粗絲線饒食管全周作一個(gè)荷包縫合，縫線暫不結(jié)扎，于縫線下方約0.5 cm縱形切開(kāi)食管壁長(zhǎng)約3 cm，將吻合器的釘槽頭豐乳食管腔內(nèi)，結(jié)扎荷包縫線，釘槽頭即被固定在食管墻內(nèi)，必要時(shí)在荷包縫線處用粗絲線再結(jié)扎一道。治療后3個(gè)月對(duì)患者通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方式進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估。評(píng)估采用歐洲癌癥研究與治療組織（EORTC）開(kāi)發(fā)的生活質(zhì)量表（QLQ）核心量表QLQ-C30[2]，根據(jù)各指標(biāo)得分情況進(jìn)行觀察和比較，評(píng)價(jià)患者治療前后的生活質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

通過(guò)SPSS17.0軟件對(duì)該次臨床觀察的所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

37例患者在術(shù)后30～40 d開(kāi)始流質(zhì)飲食，經(jīng)觀察引流管未有食物析出。1例食管氣管瘺患者行瘺口修補(bǔ)及瘺管切除術(shù)治療。CT檢查結(jié)果顯示，吻合口瘺均形成竇道吻合，愈合時(shí)間5～8周。隨訪觀察未有患者發(fā)生肺部感染或死亡。治療前后患者生活質(zhì)量比較情況：在吞咽困難（t=-3.527，P=0.001），進(jìn)食（t=-3.399，P=0.002），疼痛（t=-5.942，P=0.000），梗阻（t=-3.091，P=0.004）維度當(dāng)面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在反流（t=-0.199，P=0.843），咽口水（t=-0.097，P=0.923），食欲減退（t=0.205，P=0.838）方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

食管癌術(shù)后需要使用吻合器形成食管與胃的吻合，而吻合口張力過(guò)大，吻合不當(dāng)，血流不暢，合并糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良等等因素都可以造成吻合口瘺的發(fā)生[3]。早期診斷及早期治療是提高食管癌術(shù)后吻合口瘺患者治療成功率的關(guān)鍵[4]。該組頸部吻合口瘺患者術(shù)后的臨床癥狀主要包括高熱，咳嗽，胸背部疼痛等，這是與吻合口瘺包裹下的積液發(fā)生感染有一定關(guān)系，對(duì)于疾病的診斷有一定的輔助作用[5]。B超檢查無(wú)法發(fā)現(xiàn)深部的膿性液體，該組患者采用CT檢查，明確了膿液的容量及位置，為引流管的置管提供了重要的信息，保證了膿液能夠充分的引出而不留下死腔。因此盡快進(jìn)行CT檢查，是提高吻合口瘺診斷準(zhǔn)確性的重要因素。

周圍組織受到胃液的侵蝕和刺激，形成吻合口瘺，這一病理性瘺只能依靠周圍的纖維組織形成瘢痕來(lái)填補(bǔ)，無(wú)法自我愈合。因此充分引流是治療頸部吻合口瘺的重點(diǎn)，若引流不充分，形成深部的膿腔，則很容易造成感染[5]。有學(xué)者認(rèn)為，引流的時(shí)間越早，引流就越充分，就更容易將膿液排出體外，減輕瘺口周圍組織的炎性損傷[6]。該組37例患者發(fā)生頸部吻合口瘺的時(shí)間在術(shù)后平均（7.2±1.6）d，經(jīng)診斷后及時(shí)進(jìn)行引流，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的頸部吻合口瘺均在5～8周內(nèi)愈合，隨訪觀察未有患者發(fā)生肺部感染或死亡，說(shuō)明早期診斷及充分引流促進(jìn)了膿液的排出和頸部吻合口瘺的愈合速度。

在引流的同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，以緩解患者因進(jìn)食困難造成的營(yíng)養(yǎng)下降[7]。該研究要求患者禁止飲食，以減少瘺口的滲出液，減少食管內(nèi)的壓力，促進(jìn)頸部瘺口的盡快愈合。由于腸外營(yíng)養(yǎng)可能造成腸道細(xì)菌紊亂及炎性反應(yīng)，對(duì)患者帶來(lái)額外的疾病負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此該組患者使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，將營(yíng)養(yǎng)成分通過(guò)十二指腸進(jìn)入人體吸收，可保護(hù)腸黏膜的功能，防止發(fā)生腸內(nèi)菌群的移位。食管氣管瘺表現(xiàn)為進(jìn)食后嗆咳、嘔吐，必須行手術(shù)治療方能治愈[8]。該組1例患者行瘺口修補(bǔ)術(shù)治療，術(shù)后愈合良好。術(shù)后患者生活質(zhì)量調(diào)查發(fā)現(xiàn)在吞咽困難（t=-3.527，P=0.001），進(jìn)食（t=-3.399，P=0.002），疼痛（t=-5.942，P=0.000），梗阻（t=-3.091，P=0.004）維度方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在反流（t=-0.199，P=0.843），咽口水（t=-0.097，P=0.923），食欲減退（t=0.205，P=0.838）方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，食管癌術(shù)后吻合口瘺的病死率較高，早期明確患者病情，并進(jìn)行充分引流、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染治療及手術(shù)治療的情況下，可以降低患者的病死率，提高患者的生命質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 周華，張瓊芳 趙蘭.食管癌術(shù)后吻合口瘺的原因及護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，6（9）：50-52.

[2] Palanivelu C，Prakash A，Senthilkumar R，et al.Minimally invasive esophagectomy ：thoracoscopic mobilization of the esophagus and mediastina； ；ymphadenectomy in prone position-experience of 130 patients[J].Jam Cooll Surg，2013，203（1）：7-16.

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[4] Turkyilmaz A， Eroglu A， Aydin Y. The management of esophagogastric anastomotic leak after esophagectomy for esophageal carcinoma[J].Diseases of the Esophagus， 2009， 22（2）： 119-126.

[5] 王楓.食管癌術(shù)后吻合口瘺的診治體會(huì)[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)， 2010（08）.

[6] 鄧俊，沈振亞，葉文學(xué)，等.食管癌術(shù)后吻合口瘺8例診治體會(huì)[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009，9（30）：7507-7508.

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[8] 王海江，夏照華，陳啟富，等.食管氣管支氣管瘺外科治療[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，5（48）：119-120.

（收稿日期：2014-02-15）endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

37例頸部吻合口瘺患者均系食管癌切除術(shù)后，于術(shù)2～13 d確診為吻合口瘺。診斷方法：36例在術(shù)后經(jīng)口服泛影葡胺，經(jīng)胸部CT檢查確診，1例患者經(jīng)纖維支氣管鏡檢查確診。其中男25例，女12例，年齡52～78歲，平均年齡（61.3±5.8）歲。頸部吻合口瘺發(fā)生時(shí)間在術(shù)后4～13 d，平均時(shí)間為（7.2±1.6）d。1例患者合并有胸主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，4例合并高血壓，1例合并糖尿病，病理類型均為鱗狀細(xì)胞癌。臨床表現(xiàn)：高熱，咳嗽，胸背部疼痛，進(jìn)食困難，頸部切口有膿性分泌物，胸腔引流液為渾濁有臭味的膿液。患者白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、中性粒細(xì)胞升高。有12例患者經(jīng)X線胸片檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液。

1.2 治療方法

該組病例根據(jù)患者吻合口瘺的發(fā)生部位、大小、發(fā)生時(shí)間以及患者全身狀況采取治療。方法如下：①患者均被要求禁食，持續(xù)胃腸減壓；②于頸部傷口置入硅膠引流管，保持引流通暢，充分引流。③深靜脈穿刺行靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療，胃鏡下置入十二指腸營(yíng)養(yǎng)管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；④輸入新鮮血、血漿或白蛋白；⑤合理使用抗生素，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感，高效抗生素以控制感染。⑥調(diào)整水電解質(zhì)紊亂，酸堿代謝平衡。⑦采用SWWH-3型自動(dòng)內(nèi)翻食管吻合器在主動(dòng)脈弓上或弓下完成食管胃吻合，其操作步驟如下：常規(guī)進(jìn)熊，腹腔游離食管和胃，于賁門部位切斷食管，賁門切斷暫不縫合關(guān)閉，用血管鉗借助，留作安防吻合器使用，在距離食管癌瘤5 cm以上的你切除部位，用粗絲線饒食管全周作一個(gè)荷包縫合，縫線暫不結(jié)扎，于縫線下方約0.5 cm縱形切開(kāi)食管壁長(zhǎng)約3 cm，將吻合器的釘槽頭豐乳食管腔內(nèi)，結(jié)扎荷包縫線，釘槽頭即被固定在食管墻內(nèi)，必要時(shí)在荷包縫線處用粗絲線再結(jié)扎一道。治療后3個(gè)月對(duì)患者通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方式進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估。評(píng)估采用歐洲癌癥研究與治療組織（EORTC）開(kāi)發(fā)的生活質(zhì)量表（QLQ）核心量表QLQ-C30[2]，根據(jù)各指標(biāo)得分情況進(jìn)行觀察和比較，評(píng)價(jià)患者治療前后的生活質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

通過(guò)SPSS17.0軟件對(duì)該次臨床觀察的所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

37例患者在術(shù)后30～40 d開(kāi)始流質(zhì)飲食，經(jīng)觀察引流管未有食物析出。1例食管氣管瘺患者行瘺口修補(bǔ)及瘺管切除術(shù)治療。CT檢查結(jié)果顯示，吻合口瘺均形成竇道吻合，愈合時(shí)間5～8周。隨訪觀察未有患者發(fā)生肺部感染或死亡。治療前后患者生活質(zhì)量比較情況：在吞咽困難（t=-3.527，P=0.001），進(jìn)食（t=-3.399，P=0.002），疼痛（t=-5.942，P=0.000），梗阻（t=-3.091，P=0.004）維度當(dāng)面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在反流（t=-0.199，P=0.843），咽口水（t=-0.097，P=0.923），食欲減退（t=0.205，P=0.838）方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

食管癌術(shù)后需要使用吻合器形成食管與胃的吻合，而吻合口張力過(guò)大，吻合不當(dāng)，血流不暢，合并糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良等等因素都可以造成吻合口瘺的發(fā)生[3]。早期診斷及早期治療是提高食管癌術(shù)后吻合口瘺患者治療成功率的關(guān)鍵[4]。該組頸部吻合口瘺患者術(shù)后的臨床癥狀主要包括高熱，咳嗽，胸背部疼痛等，這是與吻合口瘺包裹下的積液發(fā)生感染有一定關(guān)系，對(duì)于疾病的診斷有一定的輔助作用[5]。B超檢查無(wú)法發(fā)現(xiàn)深部的膿性液體，該組患者采用CT檢查，明確了膿液的容量及位置，為引流管的置管提供了重要的信息，保證了膿液能夠充分的引出而不留下死腔。因此盡快進(jìn)行CT檢查，是提高吻合口瘺診斷準(zhǔn)確性的重要因素。

周圍組織受到胃液的侵蝕和刺激，形成吻合口瘺，這一病理性瘺只能依靠周圍的纖維組織形成瘢痕來(lái)填補(bǔ)，無(wú)法自我愈合。因此充分引流是治療頸部吻合口瘺的重點(diǎn)，若引流不充分，形成深部的膿腔，則很容易造成感染[5]。有學(xué)者認(rèn)為，引流的時(shí)間越早，引流就越充分，就更容易將膿液排出體外，減輕瘺口周圍組織的炎性損傷[6]。該組37例患者發(fā)生頸部吻合口瘺的時(shí)間在術(shù)后平均（7.2±1.6）d，經(jīng)診斷后及時(shí)進(jìn)行引流，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的頸部吻合口瘺均在5～8周內(nèi)愈合，隨訪觀察未有患者發(fā)生肺部感染或死亡，說(shuō)明早期診斷及充分引流促進(jìn)了膿液的排出和頸部吻合口瘺的愈合速度。

在引流的同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，以緩解患者因進(jìn)食困難造成的營(yíng)養(yǎng)下降[7]。該研究要求患者禁止飲食，以減少瘺口的滲出液，減少食管內(nèi)的壓力，促進(jìn)頸部瘺口的盡快愈合。由于腸外營(yíng)養(yǎng)可能造成腸道細(xì)菌紊亂及炎性反應(yīng)，對(duì)患者帶來(lái)額外的疾病負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此該組患者使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，將營(yíng)養(yǎng)成分通過(guò)十二指腸進(jìn)入人體吸收，可保護(hù)腸黏膜的功能，防止發(fā)生腸內(nèi)菌群的移位。食管氣管瘺表現(xiàn)為進(jìn)食后嗆咳、嘔吐，必須行手術(shù)治療方能治愈[8]。該組1例患者行瘺口修補(bǔ)術(shù)治療，術(shù)后愈合良好。術(shù)后患者生活質(zhì)量調(diào)查發(fā)現(xiàn)在吞咽困難（t=-3.527，P=0.001），進(jìn)食（t=-3.399，P=0.002），疼痛（t=-5.942，P=0.000），梗阻（t=-3.091，P=0.004）維度方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在反流（t=-0.199，P=0.843），咽口水（t=-0.097，P=0.923），食欲減退（t=0.205，P=0.838）方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，食管癌術(shù)后吻合口瘺的病死率較高，早期明確患者病情，并進(jìn)行充分引流、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染治療及手術(shù)治療的情況下，可以降低患者的病死率，提高患者的生命質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

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1 資料與方法

1.1 一般資料

37例頸部吻合口瘺患者均系食管癌切除術(shù)后，于術(shù)2～13 d確診為吻合口瘺。診斷方法：36例在術(shù)后經(jīng)口服泛影葡胺，經(jīng)胸部CT檢查確診，1例患者經(jīng)纖維支氣管鏡檢查確診。其中男25例，女12例，年齡52～78歲，平均年齡（61.3±5.8）歲。頸部吻合口瘺發(fā)生時(shí)間在術(shù)后4～13 d，平均時(shí)間為（7.2±1.6）d。1例患者合并有胸主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，4例合并高血壓，1例合并糖尿病，病理類型均為鱗狀細(xì)胞癌。臨床表現(xiàn)：高熱，咳嗽，胸背部疼痛，進(jìn)食困難，頸部切口有膿性分泌物，胸腔引流液為渾濁有臭味的膿液。患者白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、中性粒細(xì)胞升高。有12例患者經(jīng)X線胸片檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液。

1.2 治療方法

該組病例根據(jù)患者吻合口瘺的發(fā)生部位、大小、發(fā)生時(shí)間以及患者全身狀況采取治療。方法如下：①患者均被要求禁食，持續(xù)胃腸減壓；②于頸部傷口置入硅膠引流管，保持引流通暢，充分引流。③深靜脈穿刺行靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療，胃鏡下置入十二指腸營(yíng)養(yǎng)管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；④輸入新鮮血、血漿或白蛋白；⑤合理使用抗生素，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感，高效抗生素以控制感染。⑥調(diào)整水電解質(zhì)紊亂，酸堿代謝平衡。⑦采用SWWH-3型自動(dòng)內(nèi)翻食管吻合器在主動(dòng)脈弓上或弓下完成食管胃吻合，其操作步驟如下：常規(guī)進(jìn)熊，腹腔游離食管和胃，于賁門部位切斷食管，賁門切斷暫不縫合關(guān)閉，用血管鉗借助，留作安防吻合器使用，在距離食管癌瘤5 cm以上的你切除部位，用粗絲線饒食管全周作一個(gè)荷包縫合，縫線暫不結(jié)扎，于縫線下方約0.5 cm縱形切開(kāi)食管壁長(zhǎng)約3 cm，將吻合器的釘槽頭豐乳食管腔內(nèi)，結(jié)扎荷包縫線，釘槽頭即被固定在食管墻內(nèi)，必要時(shí)在荷包縫線處用粗絲線再結(jié)扎一道。治療后3個(gè)月對(duì)患者通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方式進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估。評(píng)估采用歐洲癌癥研究與治療組織（EORTC）開(kāi)發(fā)的生活質(zhì)量表（QLQ）核心量表QLQ-C30[2]，根據(jù)各指標(biāo)得分情況進(jìn)行觀察和比較，評(píng)價(jià)患者治療前后的生活質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

通過(guò)SPSS17.0軟件對(duì)該次臨床觀察的所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

37例患者在術(shù)后30～40 d開(kāi)始流質(zhì)飲食，經(jīng)觀察引流管未有食物析出。1例食管氣管瘺患者行瘺口修補(bǔ)及瘺管切除術(shù)治療。CT檢查結(jié)果顯示，吻合口瘺均形成竇道吻合，愈合時(shí)間5～8周。隨訪觀察未有患者發(fā)生肺部感染或死亡。治療前后患者生活質(zhì)量比較情況：在吞咽困難（t=-3.527，P=0.001），進(jìn)食（t=-3.399，P=0.002），疼痛（t=-5.942，P=0.000），梗阻（t=-3.091，P=0.004）維度當(dāng)面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在反流（t=-0.199，P=0.843），咽口水（t=-0.097，P=0.923），食欲減退（t=0.205，P=0.838）方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

食管癌術(shù)后需要使用吻合器形成食管與胃的吻合，而吻合口張力過(guò)大，吻合不當(dāng)，血流不暢，合并糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良等等因素都可以造成吻合口瘺的發(fā)生[3]。早期診斷及早期治療是提高食管癌術(shù)后吻合口瘺患者治療成功率的關(guān)鍵[4]。該組頸部吻合口瘺患者術(shù)后的臨床癥狀主要包括高熱，咳嗽，胸背部疼痛等，這是與吻合口瘺包裹下的積液發(fā)生感染有一定關(guān)系，對(duì)于疾病的診斷有一定的輔助作用[5]。B超檢查無(wú)法發(fā)現(xiàn)深部的膿性液體，該組患者采用CT檢查，明確了膿液的容量及位置，為引流管的置管提供了重要的信息，保證了膿液能夠充分的引出而不留下死腔。因此盡快進(jìn)行CT檢查，是提高吻合口瘺診斷準(zhǔn)確性的重要因素。

周圍組織受到胃液的侵蝕和刺激，形成吻合口瘺，這一病理性瘺只能依靠周圍的纖維組織形成瘢痕來(lái)填補(bǔ)，無(wú)法自我愈合。因此充分引流是治療頸部吻合口瘺的重點(diǎn)，若引流不充分，形成深部的膿腔，則很容易造成感染[5]。有學(xué)者認(rèn)為，引流的時(shí)間越早，引流就越充分，就更容易將膿液排出體外，減輕瘺口周圍組織的炎性損傷[6]。該組37例患者發(fā)生頸部吻合口瘺的時(shí)間在術(shù)后平均（7.2±1.6）d，經(jīng)診斷后及時(shí)進(jìn)行引流，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的頸部吻合口瘺均在5～8周內(nèi)愈合，隨訪觀察未有患者發(fā)生肺部感染或死亡，說(shuō)明早期診斷及充分引流促進(jìn)了膿液的排出和頸部吻合口瘺的愈合速度。

在引流的同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，以緩解患者因進(jìn)食困難造成的營(yíng)養(yǎng)下降[7]。該研究要求患者禁止飲食，以減少瘺口的滲出液，減少食管內(nèi)的壓力，促進(jìn)頸部瘺口的盡快愈合。由于腸外營(yíng)養(yǎng)可能造成腸道細(xì)菌紊亂及炎性反應(yīng)，對(duì)患者帶來(lái)額外的疾病負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此該組患者使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，將營(yíng)養(yǎng)成分通過(guò)十二指腸進(jìn)入人體吸收，可保護(hù)腸黏膜的功能，防止發(fā)生腸內(nèi)菌群的移位。食管氣管瘺表現(xiàn)為進(jìn)食后嗆咳、嘔吐，必須行手術(shù)治療方能治愈[8]。該組1例患者行瘺口修補(bǔ)術(shù)治療，術(shù)后愈合良好。術(shù)后患者生活質(zhì)量調(diào)查發(fā)現(xiàn)在吞咽困難（t=-3.527，P=0.001），進(jìn)食（t=-3.399，P=0.002），疼痛（t=-5.942，P=0.000），梗阻（t=-3.091，P=0.004）維度方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在反流（t=-0.199，P=0.843），咽口水（t=-0.097，P=0.923），食欲減退（t=0.205，P=0.838）方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，食管癌術(shù)后吻合口瘺的病死率較高，早期明確患者病情，并進(jìn)行充分引流、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染治療及手術(shù)治療的情況下，可以降低患者的病死率，提高患者的生命質(zhì)量。

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