陳氏分型處理冠狀動脈分叉病變1例

王松濤++++++竇克非++++++張彬++++++常瑜++++++李獻良++++++梁磊++++++姜先雁++++++崔美平++++++蔣文彬++++++張慧++++++路長鴻

[摘要] 冠狀動脈分叉病變的陳氏分型自提出以來已經被國內外廣泛應用于指導臨床治療。本研究依據陳氏分型對1例左主干遠端三分叉病例進行分類，該病例屬于分型中的Ⅱd類，根據陳氏分型對此類病變處理的指導原則，選擇單支架Crossover為其成功實施了手術，提示陳氏分型不僅便于記憶，同時對分叉病變的治療有明確的指導意義，因此，科學地制訂策略不僅能提高分叉病變的手術成功率和增強術者的信心，而且能減少患者的痛苦，帶給患者最大的獲益。

[關鍵詞] 冠狀動脈；分叉病變；陳氏分型；經皮冠狀動脈介入術

[中圖分類號] R541.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）10（b）-0039-03

冠狀動脈分叉病變是指冠狀動脈狹窄毗鄰和（或）累及重要分支血管的開口。無論在即時造影成功率、住院期間心肌梗死率還是長期隨訪的主要心血管病事件（major cardiovascular disease events，MACE）發生率、再狹窄率和血栓發生率，分叉病變都明顯高于非分叉病變。當前流行的分叉病變治療方法是根據分叉病變的部位特征，選擇相應的單或雙支架置入方式。目前國外關于分叉病變有多種分型方案，分叉病變分型的不同決定了在介入治療策略的選擇和技術應用上有所不同。現就本院2014年5月20日收治的1例依據陳氏分型采用單支架技術處理左主干遠端三分叉病變病例進行匯報。

1 病例資料

患者男性，47歲，因“發作性胸悶 胸痛20 d”入院。患者20 d以來出現勞累時胸悶、胸痛，休息緩解。外院行運動平板試驗陽性。既往有“慢性乙型肝炎史、吸煙史”等。入院查體：BP 130/80 mm Hg，心率67/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。腹部無壓痛及反跳痛。雙下肢無水腫。入院心電圖示：Ⅰ、aVL導聯ST段壓低約0.1 mV，T波倒置；Ⅲ導聯QS波。入院初步診斷：①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，初發勞力型心絞痛，心功能Ⅰ級（NYHA分級）；②慢性乙型肝炎；③高脂血癥。入院后予替格瑞洛180 mg負荷后改為90 mg，2次/d，拜阿司匹林100 mg，1次/d，酒石酸美托洛爾緩釋片47.5 mg，1次/d，氟伐他汀40 mg，每晚1次，單硝酸異山梨酯20 mg，2次/d，甘草酸二銨腸溶膠囊 4粒，3次/d。考慮不穩定型心絞痛且運動平板試驗陽性，有指證行冠脈造影+血運重建。造影結果提示：左主干+雙支病變（左主干遠端50%狹窄，三分叉；前降支開口90%狹窄；中間動脈開口50%狹窄；回旋支開口斑塊；右冠狀動脈近段斑塊）（圖1）。

后征得患者及家屬同意行經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）治療。經過我們反復分析造影結果及分辨病變類型，該患者用陳氏分型屬Ⅱd型，無需放保護導絲，可選用單支架Crossover或必要時分支置入支架的策略（provisional stenting技術）。我們以EBU3.5指引導管，BMW*3導絲分別進入前降支（left anterior descending artery，LAD），回旋支（left circumflex artery，LCX）及中間動脈。以Maverick 2.5 mm×15 mm球囊擴張LAD開口，于LM（left main coronary artery）-LAD開口置入Firebird 3.5 mm ×18 mm支架，后Quantum 4.0 mm×15 mm球囊于支架內，再用Maverick 2.0 mm×15 mm球囊于中間動脈開口，完成kissing（圖2A），結果滿意，術后造影如圖2B。

圖2 PCI術后造影圖

A.以EBU3.5指引導管，BMW*3導絲分別進入LAD，LCX及中間動脈；B. 先球囊擴張LAD開口，再于LM-LAD開口置入支架，后分別以球囊置于支架內及中間動脈開口，完成對吻

2 討論

分叉病變在所有冠心病介入治療患者中占15%～20%[1-2]，由于分叉病變處血流速度低、血流剪切力小，該部位容易發生動脈硬化；受分支血管解剖特征、管徑大小及板塊特征影響，分叉病變的治療操作費時、技術復雜、接受放射線量大，手術成功率相對低而再狹窄率較高，因此，對于介入醫師來說分叉病變的處理爭議大，處理難[3]。NordicⅠ臨床研究結果的問世，對分叉病變的介入治療策略提供了重要的循證醫學證據，達成了比較一致的意見，即主支置入支架，分支行球囊擴張，必要時再置入支架。正確分析分叉病變局部解剖特征是確定PCI治療術式的關鍵因素。分支病變的所在部位、主支與分支的成角、粥樣斑塊的分布及在介入治療后的斑塊負荷軸向再分布特征是影響分叉病變介入治療效果的主要因素，同時也是介入治療策略制訂的主要依據[4-5]。

既往國際上常用的有5種分叉病變的分型，即Duke分型、Lefever分型、Safian分型、Medina分型、Movahed分型，這些分型方法只表明了斑塊分布的位置，并沒有對分叉血管之間的角度進行分類，也無法了解主支血管與分支血管的直徑，因此認為與治療策略的選擇關系不夠密切。在分叉病變介入治療策略的選擇中有兩個關鍵點：①分支開口有無嚴重狹窄；②分支開口的口徑大小，這兩點都是決定選擇單藥物洗脫支架（drug-eluting stents，DES）還是雙DES治療分叉病變最重要的參考因素。2003年，陳紀林教授基于以上兩點，提出了新的分型方法——陳氏分型，即按照分支開口是否有嚴重狹窄將分叉病變分為3種類型，分支開口有嚴重狹窄（≥50%）即為Ⅰ型，反之為Ⅱ型，單純分支開口嚴重狹窄為Ⅲ型。在Ⅰ和Ⅱ型中根據主支斑塊負荷與分支開口的關系分為5個亞型，即中心型（a），指主支斑塊騎跨在分支開口的類型，主支斑塊負荷若主要集中在分支開口的上方、下方、左側（對側）和右側（同側）分別為b、c、d、e亞型[6-7]。新的分型法簡化了分叉病變的分型，不僅便于記憶，同時對分叉病變的治療有明確的指導意義，目前該分型已被國內外專家所引用并應用于臨床[8]。

對分叉病變，根據正確的分型采取合適的介入治療策略對術后即刻和遠期臨床效果都有決定性的作用，故需認真考慮。根據近年來的循證醫學資料，分叉病變采用DES治療較雙DES治療有略優的臨床效果，加之前者具有操作相對簡單、曝光時間短、造影劑用量少和費用低的優勢，該治療方法成為分叉病變介入治療最主要的方法，占分叉病變介入治療的80%以上[1，9-10]。Nordic研究入選413例分叉病變患者，隨機接受雙支架術或主支支架（+選擇性分叉支架）治療，結果顯示，雙支架組的MACE發生率略高（17.7%、12.7%），但差異無統計學意義。雙支架組的與手術相關的心肌梗死發生率明顯升高（13%、4%，P=0.008）。術后8個月造影復查顯示，兩組的再狹窄率相似（5.3%、5.1%），這一研究結果提示簡單策略處理分叉病變是一種良好的選擇。

該病例為青年男性，由于病變部位的特殊性，如行開胸搭橋手術后極有可能面臨再次處理橋血管的風險，且患者本人拒絕行外科搭橋手術。經過我們反復分析造影結果及分辨病變類型，該患者用陳氏分型屬Ⅱd型，其主支斑塊主要集中在分支開口的對側壁，斑塊被擠壓至分支開口的可能性小，無需放保護導絲，可選用單支架Crossover或必要時分支置入支架的策略（provisional stenting技術）。最終，單支架Crossover為其成功實施了手術。我們的經驗總結如下：①選擇合適的指引導管，以保證有足夠的支撐力及良好的通過性；②選擇合適的鋼絲，應選擇容易塑形、易保持形態記憶且滑度適當的鋼絲，使之較易通過支架側孔而不容易進入支架與血管壁之間或損傷血管；③應選擇合適的球囊及支架并進行合理的操作；④選擇合適的術式，針對不同的真分叉病變特征采用不同的術式是確保遠期療效的關鍵環節；⑤特殊情況特殊處理。

總之，科學地制訂策略不僅能提高分叉病變的手術成功率和增強術者的信心，而且能減少患者的痛苦，帶給其最大的獲益。

[參考文獻]

[1] Assali AR，Assa HV，Ben-Dor I，et al.Drug-eluting stents in bifurcation lesions：to stent one branch or both？[J].Catheter Cardiovasc Interv，2006，68（6）：891-896.

[2] Iakovou I，Ge L，Colombo A.Contemporary stent treatment of coronary bifurcation[J].J Am Coll Cardiol，2005，46（8）：1446-1455.

[3] 陳青，邵紅，孫冬冬，等.血流儲備分數在指導冠狀動脈分叉病變治療策略中的作用[J].現代醫藥衛生，2014，30（7）：971-973.

[4] Kim YH，Park DW，Suh IW，et al.Long-term outcome of simultaneous kissing stenting technique with sirolimus-eluting stent for large bifurcation coronary lesions[J].Catheter Cardiovasc Interv，2007，70（6）：840-846.

[5] Gao RL，Xu B，Chen JL，et al.Immediate and long-term outcomes of drug-eluting stent implantation for unprotected left main coronary artery disease：comparison with bare-metal stent implantation[J].Am Heart J，2008，155（3）：553-561.

[6] 陳紀林.分叉病變的分型和治療策略探討[J].中華心血管病雜志，2006，34（6）：551-552.

[7] 陳紀林.主支斑塊的不同類型對分支開口的擠壓作用——冠心病分叉病變介入治療策略的提示[J].中國循環雜志，2009，24（1）：7-9.

[8] 陳紀林.冠狀動脈分叉病變的介入治療[M].北京：人民衛生出版社，2008：14-30.

[9] 蔣芳勇.冠狀動脈分叉病變不同介入治療策略的效果評價[J].山東醫藥，2013，53（22）：16-18.

[10] 叢洪良，李曦銘.復雜冠狀動脈病變介入治療的策略[J].天津醫藥，2009，37（4）：329-332.

（收稿日期：2014-08-02 本文編輯：許俊琴）

對分叉病變，根據正確的分型采取合適的介入治療策略對術后即刻和遠期臨床效果都有決定性的作用，故需認真考慮。根據近年來的循證醫學資料，分叉病變采用DES治療較雙DES治療有略優的臨床效果，加之前者具有操作相對簡單、曝光時間短、造影劑用量少和費用低的優勢，該治療方法成為分叉病變介入治療最主要的方法，占分叉病變介入治療的80%以上[1，9-10]。Nordic研究入選413例分叉病變患者，隨機接受雙支架術或主支支架（+選擇性分叉支架）治療，結果顯示，雙支架組的MACE發生率略高（17.7%、12.7%），但差異無統計學意義。雙支架組的與手術相關的心肌梗死發生率明顯升高（13%、4%，P=0.008）。術后8個月造影復查顯示，兩組的再狹窄率相似（5.3%、5.1%），這一研究結果提示簡單策略處理分叉病變是一種良好的選擇。

該病例為青年男性，由于病變部位的特殊性，如行開胸搭橋手術后極有可能面臨再次處理橋血管的風險，且患者本人拒絕行外科搭橋手術。經過我們反復分析造影結果及分辨病變類型，該患者用陳氏分型屬Ⅱd型，其主支斑塊主要集中在分支開口的對側壁，斑塊被擠壓至分支開口的可能性小，無需放保護導絲，可選用單支架Crossover或必要時分支置入支架的策略（provisional stenting技術）。最終，單支架Crossover為其成功實施了手術。我們的經驗總結如下：①選擇合適的指引導管，以保證有足夠的支撐力及良好的通過性；②選擇合適的鋼絲，應選擇容易塑形、易保持形態記憶且滑度適當的鋼絲，使之較易通過支架側孔而不容易進入支架與血管壁之間或損傷血管；③應選擇合適的球囊及支架并進行合理的操作；④選擇合適的術式，針對不同的真分叉病變特征采用不同的術式是確保遠期療效的關鍵環節；⑤特殊情況特殊處理。

總之，科學地制訂策略不僅能提高分叉病變的手術成功率和增強術者的信心，而且能減少患者的痛苦，帶給其最大的獲益。

[參考文獻]

[1] Assali AR，Assa HV，Ben-Dor I，et al.Drug-eluting stents in bifurcation lesions：to stent one branch or both？[J].Catheter Cardiovasc Interv，2006，68（6）：891-896.

[2] Iakovou I，Ge L，Colombo A.Contemporary stent treatment of coronary bifurcation[J].J Am Coll Cardiol，2005，46（8）：1446-1455.

[3] 陳青，邵紅，孫冬冬，等.血流儲備分數在指導冠狀動脈分叉病變治療策略中的作用[J].現代醫藥衛生，2014，30（7）：971-973.

[4] Kim YH，Park DW，Suh IW，et al.Long-term outcome of simultaneous kissing stenting technique with sirolimus-eluting stent for large bifurcation coronary lesions[J].Catheter Cardiovasc Interv，2007，70（6）：840-846.

[5] Gao RL，Xu B，Chen JL，et al.Immediate and long-term outcomes of drug-eluting stent implantation for unprotected left main coronary artery disease：comparison with bare-metal stent implantation[J].Am Heart J，2008，155（3）：553-561.

[6] 陳紀林.分叉病變的分型和治療策略探討[J].中華心血管病雜志，2006，34（6）：551-552.

[7] 陳紀林.主支斑塊的不同類型對分支開口的擠壓作用——冠心病分叉病變介入治療策略的提示[J].中國循環雜志，2009，24（1）：7-9.

[8] 陳紀林.冠狀動脈分叉病變的介入治療[M].北京：人民衛生出版社，2008：14-30.

[9] 蔣芳勇.冠狀動脈分叉病變不同介入治療策略的效果評價[J].山東醫藥，2013，53（22）：16-18.

[10] 叢洪良，李曦銘.復雜冠狀動脈病變介入治療的策略[J].天津醫藥，2009，37（4）：329-332.

（收稿日期：2014-08-02 本文編輯：許俊琴）

對分叉病變，根據正確的分型采取合適的介入治療策略對術后即刻和遠期臨床效果都有決定性的作用，故需認真考慮。根據近年來的循證醫學資料，分叉病變采用DES治療較雙DES治療有略優的臨床效果，加之前者具有操作相對簡單、曝光時間短、造影劑用量少和費用低的優勢，該治療方法成為分叉病變介入治療最主要的方法，占分叉病變介入治療的80%以上[1，9-10]。Nordic研究入選413例分叉病變患者，隨機接受雙支架術或主支支架（+選擇性分叉支架）治療，結果顯示，雙支架組的MACE發生率略高（17.7%、12.7%），但差異無統計學意義。雙支架組的與手術相關的心肌梗死發生率明顯升高（13%、4%，P=0.008）。術后8個月造影復查顯示，兩組的再狹窄率相似（5.3%、5.1%），這一研究結果提示簡單策略處理分叉病變是一種良好的選擇。

該病例為青年男性，由于病變部位的特殊性，如行開胸搭橋手術后極有可能面臨再次處理橋血管的風險，且患者本人拒絕行外科搭橋手術。經過我們反復分析造影結果及分辨病變類型，該患者用陳氏分型屬Ⅱd型，其主支斑塊主要集中在分支開口的對側壁，斑塊被擠壓至分支開口的可能性小，無需放保護導絲，可選用單支架Crossover或必要時分支置入支架的策略（provisional stenting技術）。最終，單支架Crossover為其成功實施了手術。我們的經驗總結如下：①選擇合適的指引導管，以保證有足夠的支撐力及良好的通過性；②選擇合適的鋼絲，應選擇容易塑形、易保持形態記憶且滑度適當的鋼絲，使之較易通過支架側孔而不容易進入支架與血管壁之間或損傷血管；③應選擇合適的球囊及支架并進行合理的操作；④選擇合適的術式，針對不同的真分叉病變特征采用不同的術式是確保遠期療效的關鍵環節；⑤特殊情況特殊處理。

總之，科學地制訂策略不僅能提高分叉病變的手術成功率和增強術者的信心，而且能減少患者的痛苦，帶給其最大的獲益。

[參考文獻]

[1] Assali AR，Assa HV，Ben-Dor I，et al.Drug-eluting stents in bifurcation lesions：to stent one branch or both？[J].Catheter Cardiovasc Interv，2006，68（6）：891-896.

[2] Iakovou I，Ge L，Colombo A.Contemporary stent treatment of coronary bifurcation[J].J Am Coll Cardiol，2005，46（8）：1446-1455.

[3] 陳青，邵紅，孫冬冬，等.血流儲備分數在指導冠狀動脈分叉病變治療策略中的作用[J].現代醫藥衛生，2014，30（7）：971-973.

[4] Kim YH，Park DW，Suh IW，et al.Long-term outcome of simultaneous kissing stenting technique with sirolimus-eluting stent for large bifurcation coronary lesions[J].Catheter Cardiovasc Interv，2007，70（6）：840-846.

[5] Gao RL，Xu B，Chen JL，et al.Immediate and long-term outcomes of drug-eluting stent implantation for unprotected left main coronary artery disease：comparison with bare-metal stent implantation[J].Am Heart J，2008，155（3）：553-561.

[6] 陳紀林.分叉病變的分型和治療策略探討[J].中華心血管病雜志，2006，34（6）：551-552.

[7] 陳紀林.主支斑塊的不同類型對分支開口的擠壓作用——冠心病分叉病變介入治療策略的提示[J].中國循環雜志，2009，24（1）：7-9.

[8] 陳紀林.冠狀動脈分叉病變的介入治療[M].北京：人民衛生出版社，2008：14-30.

[9] 蔣芳勇.冠狀動脈分叉病變不同介入治療策略的效果評價[J].山東醫藥，2013，53（22）：16-18.

[10] 叢洪良，李曦銘.復雜冠狀動脈病變介入治療的策略[J].天津醫藥，2009，37（4）：329-332.

（收稿日期：2014-08-02 本文編輯：許俊琴）