重度子癇前期合并HELLP綜合征母嬰妊娠結局的分析

劉智

[摘要] 目的 探討重度子癇前期合并HELLP綜合征對母嬰妊娠結局的影響。 方法 回顧性分析重度子癇前期并發HELLP綜合征65例患者的臨床資料，比較完全性組（30例）和部分性組（35例）患者的實驗室數據和母嬰妊娠結局。 結果 完全性組血小板計數低于部分性組，AST、ALT、乳酸脫氫酶和總膽紅素均高于部分性組，差異有統計學意義（P<0.05）；完全性組孕產婦胎盤早剝、急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫、產后出血發生率高于部分性組，差異有統計學意義（P<0.05）；完全性組胎兒生長受限、新生兒窒息發生率高于部分性組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組均無孕產婦死亡發生，圍生兒死亡率比較差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 對于重度子癇前期并發HELLP綜合征患者應及時診斷并治療，可改善母嬰妊娠結局。

[關鍵詞] 重度子癇前期；HELLP綜合征；母嬰妊娠結局

[中圖分類號] R714.24+5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）10（a）-0046-03

HELLP（hemolysis，elevated liver enzyme，and low platelets，HELLP）綜合征由Weinstein[1]于1982年首先命名，是以溶血、肝酶升高和血小板（PLT）減少為特點的妊娠期特有疾病，被認為是重度子癇前期的特殊類型，是導致孕產婦和圍生兒死亡的重要原因[2-6]。國外研究資料顯示，HELLP綜合征發病率占總妊娠的0.5%～0.9%，占重度子癇前期的10%～20%[7]。國內報道，重度子癇前期患者HELLP綜合征發生率為2.7%，低于國外水平，可能與國內產科醫師對此病認識不夠有關。本文對本院產科收治的重度子癇前期合并HELLP綜合征患者65例的臨床資料進行回顧性分析，以探討其對母嬰妊娠結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2000年1月～2014年1月本院產科收治的重度子癇前期合并HELLP綜合征患者65例作為研究對象，均為單胎妊娠，其中完全性組30例，年齡23～35歲，平均（28.2±5.5）歲；發病孕周30～38周，平均（34.2±3.3）周；孕次1～3次，平均（2.1±0.8）次；產次0～2次，平均（0.8±0.4）次。部分性組35例，年齡22～36歲，平均（28.7±6.1）歲；發病孕周31～38周，平均（34.8±3.5）周；孕次1～3次，平均（1.9±0.6）次；產次0～2次，平均（0.7±0.4）次。兩組患者的年齡、孕產次及發病孕周比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷和分型標準

重度子癇前期診斷標準參考《婦產科學》（第八版）[8]。HELLP綜合征診斷和分型參考美國田納西標準[9]。①血管內溶血：外周血涂片中見破碎紅細胞、球形紅細胞，血清總膽紅素（TBiL）>20.5 μmol/L，乳酸脫氫酶（LDH）>600 U/L；②肝酶升高：ALT和（或）AST≥70 U/L；③PLT減少：PLT計數<100×109/L。分型標準：符合溶血、肝酶升高及PLT減少以上3個指標為完全性HELLP綜合征，其中1項或2項異常為部分性HELLP綜合征。

1.3 治療方法

所有患者均按重度子癇前期治療，其他治療包括如下內容。①腎上腺皮質激素：地塞米松產前單療程靜脈滴注，10 mg，1次/d，連用2 d；產后繼續應用2 d，10 mg，1次/d，連用2 d。②PLT：當產前PLT<50×109/L或剖宮產術中、術后出血多者，予以輸注PLT及新鮮冰凍血漿。③終止妊娠時機：孕齡≥32周或胎肺已成熟、胎兒窘迫、病情加重者，立即終止妊娠。

1.4 觀察指標

比較兩組患者產前實驗室指標和母嬰并發癥情況。①實驗室指標：PLT、AST、ALT、LDH、TBiL；②母體并發癥：胎盤早剝、急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫、產后出血；③圍生兒并發癥：胎兒生長受限、新生兒窒息、圍生兒死亡。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0統計軟件對數據進行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組實驗室指標的比較

完全性組PLT低于部分性組，AST、ALT、LDH、TBiL均高于部分性組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組孕產婦并發癥發生率的比較

兩組無孕產婦死亡發生，完全性組胎盤早剝、急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫、產后出血發生率均高于部分性組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組圍生兒并發癥發生率的比較

完全性組胎兒生長受限、新生兒窒息發生率高于部分性組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組圍生兒死亡率比較差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。

3 討論

3.1 病因和發病機制

HELLP綜合征的病因和發病機制目前仍不完全清楚。研究認為，血管內皮損傷是主要的病理改變，可造成纖維蛋白沉積、血管痙攣和PLT活化。纖維蛋白沉積和血管痙攣狹窄可使紅細胞破壞增多而造成溶血。PLT的活化及血管的收縮痙攣可促使PLT進一步聚集，使PLT數量進一步減少，并促使血管收縮因子血栓素A2、內皮素等釋放入血。另外，肝臟血管痙攣、肝竇內纖維素沉積可導致肝臟細胞受損而使肝酶升高[9]。本研究中，完全性組產前實驗室指標PLT計數明顯低于部分性組，而AST、ALT、LDH、TBiL均明顯高于部分性組，差異有統計學意義（P<0.05），與相關文獻[10]結果一致，提示完全性組存在更嚴重的病理損傷。

3.2 對孕產婦的影響

研究顯示，HELLP綜合征可并發子癇[11]、肺水腫、胎盤早剝、腹水、產后出血、彌散性血管內凝血（DIC）、急性腎衰竭[12]、肝被膜下出血[13]及視網膜剝離等嚴重并發癥，如合并多器官功能衰竭及DIC往往導致孕產婦死亡率升高。本研究中，完全性組孕產婦胎盤早剝、急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫以及產后出血發生率均明顯高于部分性組，差異有統計學意義（P<0.05），提示完全性組HELLP綜合征患者更易于出現嚴重并發癥，與已有研究結論一致[14]。本研究中未出現孕產婦死亡病例，提示及時診斷和治療可降低孕HELLP綜合征產婦死亡率。

3.3 對胎兒的影響

HELLP綜合征患者胎盤供血、供氧不足，胎盤功能減退，導致胎兒生長受限、新生兒窒息、圍生兒死亡率升高。本研究中，完全性組胎兒生長受限、新生兒窒息發生率明顯高于部分性組，差異有統計學意義（P<0.05），而兩組圍生兒死亡率相比差異無統計學意義（P>0.05）。

3.4 糖皮質激素的應用

糖皮質激素可提高PLT數量，降低血管通透性，減少出血和滲血，降低肝酶和LDH值，增加尿量，促進胎肺成熟。然而，針對HELLP綜合征的激素治療，國內外文獻觀點不一。Martin等[15]研究認為，常規早期大劑量應用激素治療能明顯改善病情，減少孕婦的病死率。但Fonseca等[16]在2005年進行雙盲臨床試驗發現，安慰劑組與激素使用組在平均住院日、實驗室或臨床指標恢復時間、并發癥、輸血等方面比較差異無統計學意義。Katz等[17]的前瞻性隨機雙盲對照研究也顯示，HELLP綜合征產后使用地塞米松組與使用安慰劑對照組在孕產婦并發癥發生率、病死率、實驗室檢查結果恢復及住院日等方面差異無統計學意義。研究結果證實，多療程激素應用可導致胎兒生長受限、早產兒腦癱和腎上腺皮質功能受限及遠期的神經系統損害，故本研究針對此類患者產前予以地塞米松單療程使用。

3.5 診斷標準的問題

目前國內外診斷HELLP綜合征主要參考美國田納西分類標準及密西西比分類標準，然而由于各實驗室所用檢驗方法不同，導致不同學者對于HELLP綜合征的診斷標準也不盡相同。有學者認為只要AST或ALT≥40 U/L、LDH≥200 U/L，即超過實驗室正常值范圍就可以診斷HELLP綜合征[18]。如采用這一標準，HELLP綜合征的診斷率將上升，能否帶來積極的效果，需要進一步研究證實。

[參考文獻]

[1] Weinstein L.Syndrome of hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelet count：a severe consequence of hypertension in pregnancy[J].Am J Obstet Gynecol，1982，142（2）：159-167.

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[11] 馬翠，王云萍.子癇并發暴發型HELLP綜合征搶救成功1例[J].解放軍醫學雜志，2010，47（5）：608.

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[13] 張躍先，李會琴，姚麗，等.HELLP綜合征合并肝包膜下血腫破裂出血1例[J].實用婦產科雜志，2013，29（2）：157.

[14] 陳玉清，黃順英.HELLP綜合征對母兒影響及處理[J].實用醫學雜志，1998，27（8）：600-601.

[15] Martin JN，Thigpen BD，Rose CH，et al.Maternal benefit of high-dose intravenous corticosteroid therapy for HELLP syndrome[J].Am J Obstet Gynecol，2003，189（3）：830-834.

[16] Fonseca JE，Mendez F，Catano C，et al.Dexamethasone treatment does not improve the outcome of women with HELLP syndrome：a double-blind，placebo-controlled，randomized clinical trial[J].Obstet Gynecol Surv，2006，61（4）：217-218.

[17] Katz L，de Amorim MM，Figueiroa JN，et al.Postpartum dexamethasone for women with hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelets（HELLP）syndrome：a double-blind，placebo-controlled，randomized clinical trial[J].Am J Obstet Gynecol，2008，198（3）：283.e1-e8.

[18] Martin D.HELLP syndrome A-Z：facing an obstetric emergency[J].Air Med J，2009，28（5）：229-231，256.

（收稿日期：2014-08-14 本文編輯：李亞聰）

3.2 對孕產婦的影響

研究顯示，HELLP綜合征可并發子癇[11]、肺水腫、胎盤早剝、腹水、產后出血、彌散性血管內凝血（DIC）、急性腎衰竭[12]、肝被膜下出血[13]及視網膜剝離等嚴重并發癥，如合并多器官功能衰竭及DIC往往導致孕產婦死亡率升高。本研究中，完全性組孕產婦胎盤早剝、急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫以及產后出血發生率均明顯高于部分性組，差異有統計學意義（P<0.05），提示完全性組HELLP綜合征患者更易于出現嚴重并發癥，與已有研究結論一致[14]。本研究中未出現孕產婦死亡病例，提示及時診斷和治療可降低孕HELLP綜合征產婦死亡率。

3.3 對胎兒的影響

HELLP綜合征患者胎盤供血、供氧不足，胎盤功能減退，導致胎兒生長受限、新生兒窒息、圍生兒死亡率升高。本研究中，完全性組胎兒生長受限、新生兒窒息發生率明顯高于部分性組，差異有統計學意義（P<0.05），而兩組圍生兒死亡率相比差異無統計學意義（P>0.05）。

3.4 糖皮質激素的應用

糖皮質激素可提高PLT數量，降低血管通透性，減少出血和滲血，降低肝酶和LDH值，增加尿量，促進胎肺成熟。然而，針對HELLP綜合征的激素治療，國內外文獻觀點不一。Martin等[15]研究認為，常規早期大劑量應用激素治療能明顯改善病情，減少孕婦的病死率。但Fonseca等[16]在2005年進行雙盲臨床試驗發現，安慰劑組與激素使用組在平均住院日、實驗室或臨床指標恢復時間、并發癥、輸血等方面比較差異無統計學意義。Katz等[17]的前瞻性隨機雙盲對照研究也顯示，HELLP綜合征產后使用地塞米松組與使用安慰劑對照組在孕產婦并發癥發生率、病死率、實驗室檢查結果恢復及住院日等方面差異無統計學意義。研究結果證實，多療程激素應用可導致胎兒生長受限、早產兒腦癱和腎上腺皮質功能受限及遠期的神經系統損害，故本研究針對此類患者產前予以地塞米松單療程使用。

3.5 診斷標準的問題

目前國內外診斷HELLP綜合征主要參考美國田納西分類標準及密西西比分類標準，然而由于各實驗室所用檢驗方法不同，導致不同學者對于HELLP綜合征的診斷標準也不盡相同。有學者認為只要AST或ALT≥40 U/L、LDH≥200 U/L，即超過實驗室正常值范圍就可以診斷HELLP綜合征[18]。如采用這一標準，HELLP綜合征的診斷率將上升，能否帶來積極的效果，需要進一步研究證實。

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[17] Katz L，de Amorim MM，Figueiroa JN，et al.Postpartum dexamethasone for women with hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelets（HELLP）syndrome：a double-blind，placebo-controlled，randomized clinical trial[J].Am J Obstet Gynecol，2008，198（3）：283.e1-e8.

[18] Martin D.HELLP syndrome A-Z：facing an obstetric emergency[J].Air Med J，2009，28（5）：229-231，256.

（收稿日期：2014-08-14 本文編輯：李亞聰）

3.2 對孕產婦的影響

研究顯示，HELLP綜合征可并發子癇[11]、肺水腫、胎盤早剝、腹水、產后出血、彌散性血管內凝血（DIC）、急性腎衰竭[12]、肝被膜下出血[13]及視網膜剝離等嚴重并發癥，如合并多器官功能衰竭及DIC往往導致孕產婦死亡率升高。本研究中，完全性組孕產婦胎盤早剝、急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫以及產后出血發生率均明顯高于部分性組，差異有統計學意義（P<0.05），提示完全性組HELLP綜合征患者更易于出現嚴重并發癥，與已有研究結論一致[14]。本研究中未出現孕產婦死亡病例，提示及時診斷和治療可降低孕HELLP綜合征產婦死亡率。

3.3 對胎兒的影響

HELLP綜合征患者胎盤供血、供氧不足，胎盤功能減退，導致胎兒生長受限、新生兒窒息、圍生兒死亡率升高。本研究中，完全性組胎兒生長受限、新生兒窒息發生率明顯高于部分性組，差異有統計學意義（P<0.05），而兩組圍生兒死亡率相比差異無統計學意義（P>0.05）。

3.4 糖皮質激素的應用

糖皮質激素可提高PLT數量，降低血管通透性，減少出血和滲血，降低肝酶和LDH值，增加尿量，促進胎肺成熟。然而，針對HELLP綜合征的激素治療，國內外文獻觀點不一。Martin等[15]研究認為，常規早期大劑量應用激素治療能明顯改善病情，減少孕婦的病死率。但Fonseca等[16]在2005年進行雙盲臨床試驗發現，安慰劑組與激素使用組在平均住院日、實驗室或臨床指標恢復時間、并發癥、輸血等方面比較差異無統計學意義。Katz等[17]的前瞻性隨機雙盲對照研究也顯示，HELLP綜合征產后使用地塞米松組與使用安慰劑對照組在孕產婦并發癥發生率、病死率、實驗室檢查結果恢復及住院日等方面差異無統計學意義。研究結果證實，多療程激素應用可導致胎兒生長受限、早產兒腦癱和腎上腺皮質功能受限及遠期的神經系統損害，故本研究針對此類患者產前予以地塞米松單療程使用。

3.5 診斷標準的問題

目前國內外診斷HELLP綜合征主要參考美國田納西分類標準及密西西比分類標準，然而由于各實驗室所用檢驗方法不同，導致不同學者對于HELLP綜合征的診斷標準也不盡相同。有學者認為只要AST或ALT≥40 U/L、LDH≥200 U/L，即超過實驗室正常值范圍就可以診斷HELLP綜合征[18]。如采用這一標準，HELLP綜合征的診斷率將上升，能否帶來積極的效果，需要進一步研究證實。

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[3] 李麗軍，牛秀敏.HELLP綜合征并發圍生兒死亡危險因素分析[J].現代婦產科進展，2011，23（10）：777-780.

[4] 張海花，曾淑娥.HELLP綜合征并發腦疝死亡1例[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2008，6（12）：1491-1492.

[5] 李波泉，陳繼恩.HELLP綜合征合并肝被膜下血腫破裂出血死亡1例[J].廣東醫學，2006，44（9）：1322.

[6] 吳利嘉，石萬成.典型Hellp綜合征死亡1例報告[J].遼寧醫學雜志，1989，25（4）：214.

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[8] 謝幸，茍文麗.婦產科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013：66.

[9] Egerman RS，Sibai BM.Hellp Syndrome[J].Clin Obstet Gynecol，1999，42（2）：381-389.

[10] 賀芳，陳敦金.妊娠并發HELLP綜合征66例臨床分析[J].中國實用婦科與產科雜志，2012，28（5）：388-390.

[11] 馬翠，王云萍.子癇并發暴發型HELLP綜合征搶救成功1例[J].解放軍醫學雜志，2010，47（5）：608.

[12] 周紅輝，高志英.HELLP綜合征合并急性腎功能衰竭10例分析[J].軍醫進修學院學報，2010，31（4）：331-332.

[13] 張躍先，李會琴，姚麗，等.HELLP綜合征合并肝包膜下血腫破裂出血1例[J].實用婦產科雜志，2013，29（2）：157.

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[17] Katz L，de Amorim MM，Figueiroa JN，et al.Postpartum dexamethasone for women with hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelets（HELLP）syndrome：a double-blind，placebo-controlled，randomized clinical trial[J].Am J Obstet Gynecol，2008，198（3）：283.e1-e8.

[18] Martin D.HELLP syndrome A-Z：facing an obstetric emergency[J].Air Med J，2009，28（5）：229-231，256.

（收稿日期：2014-08-14 本文編輯：李亞聰）