心臟手術同期AtriCure雙極射頻消融治療RHD合并房顫的效果觀察

劉勇++++++繆文強

[摘要] 目的 探討AtriCure雙極射頻消融治療風濕性心臟病合并房顫的臨床效果。 方法 將2009年6月～2011年1月收治的37例風濕性心臟病合并房顫患者按不同手術方式分成兩組，選取心臟手術同期行AtriCure雙極射頻消融16例為觀察組，行常規換瓣置換術的21例為對照組，比較兩組治療前后的心功能變化情況。 結果 觀察組中13例房顫好轉，3例房顫治療失敗。觀察組術后1年的心功能改善情況明顯優于對照組（P<0.05）。 結論 AtriCure雙極射頻消融治療風濕性心臟病合并房顫有效。

[關鍵詞] 雙極射頻消融；房顫； 風濕性心臟病

[中圖分類號] R541.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）10（b）-0047-03

房顫（atrial fibrillation，AF）是最常見的持續性心律失常，AF往往導致心跳增快而且絕對不整齊，還會引發心力衰竭或出現血栓導致腦卒中，因此治療AF有著確實的意義。其治療方法有藥物治療、直流電復率、心內科導管消融、射頻消融改良迷宮手術等，各種治療方法均有一定的局限，電復律、藥物復律治療AF有一定的適應證，只對新發的孤立性AF效果較好，然而線性消融術同樣操作復雜，成功率太低，臨床療效不滿意，既往外科手術治療（以迷宮-Ⅲ為代表）雖然轉復率較高，但創傷較大，患者難以接受。術中同期射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）改良迷宮手術治療AF廣泛應用于臨床，可發揮直視下RFA手術時間短、風險低、并發癥少、復發率低、較快改善病情及一期手術而不需要再次手術等優點，因此，本科采用術中同期射頻消融改良迷宮手術為16例風濕性心臟病（rheumatic heart disease，RHD）合并AF患者施行手術，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年6月～2011年1月在本院就診，診斷為RHD合并AF且需行換瓣手術的患者16例，作為觀察組，其中男5例，女11例；年齡39～61歲，平均（47.6±6.3）歲；所有患者均簽字同意接受RFA治療。選取同時期在本院診斷為RHD合并AF且僅行換瓣手術的患者21例，作為對照組，其中男7例，女14例；年齡42～65歲，平均（49.8±7.1）歲。排除標準：術前心功能Ⅳ級及合并肝、腎功能受損且手術中主動脈阻斷時間較長患者。兩組患者的年齡、性別、病程和病情發展差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 操作方法

1.2.1 觀察組手術方法 開胸及建立體外循環，依次切開皮膚，皮下組織，鋸開胸骨，骨蠟止血，撐開胸骨，剪開心包懸吊于胸骨外的軟組織，游離上下腔套阻斷帶。在升主動脈用2-0插管線縫荷包，以備主動脈及灌注插管，分別行主動脈插管，上、下腔管，建立體外循環，充分游離4根肺靜脈。分離右側肺靜脈，做右側肺靜脈的環狀消融線，如肺靜脈粗大，可分別做右上及右下肺靜脈的單獨隔離。切斷Marshall韌帶。分離左側肺靜脈，做左側肺靜脈的環狀消融線，如肺靜脈粗大，可分別做左上及左下肺靜脈的單獨隔離。切除左心耳，做左心耳與左上肺靜脈間的消融線，縫閉左心耳殘端。做房間溝切口，暴露左房腔。經房間溝切口，在左心房后壁做右側和左側肺靜脈消融環的連線。經房間溝切口，做右下肺靜脈至二尖瓣環的消融線，注意距離二尖瓣環處留約1 cm，以免傷及冠狀動脈回旋支。用消融鉗夾起保留的1 cm心內膜進行消融，使右肺靜脈至二尖瓣的消融線完整（圖1）。射頻消融完畢后，按常規行二尖瓣和（或）主動脈瓣置換術。

A

B

C

D

E

A.分離右肺靜脈，做右肺靜脈隔離；B.分離左肺靜脈，做左肺靜脈隔離；C.切除左心耳，做左心耳與左上肺靜脈間的消融線；D.做房間溝切口，暴露左房腔；E.經房間溝切口，做右下肺靜脈至二尖瓣環的消融線

圖1 觀察組射頻消融手術方法

1.2.2 對照組手術方法 按上述方法建立體外循環后直接常規行二尖瓣和（或）主動脈瓣置換術。

1.3 指標觀察

心功能分級主要是根據患者自覺的活動能力劃分為4級，采用美國紐約心臟病學會（NYHA）1928年提出的一項分級方案。I級：患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；Ⅱ級：心臟病患者的體力活動受到輕度限制，休息時無自覺癥狀，但一般體力活動下可出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；Ⅲ級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀；Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態下出現心力衰竭的癥狀，體力活動后加重。按NYHA分級分別設為1、2、3、4分，進行統計分析。

1.4 統計學處理

數據采用SPSS 17.0統計分析軟件進行處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組中，16例術后均為竇性心律，其中13維持竇性心律為好轉，3例因竇性心律復轉為房顫心律而宣告治療失敗（無穿孔、出血等術后并發癥，無房室阻滯及各種心律失常，無死亡病例出現）。對照組21例患者術后均為房顫心律。觀察組術后1年的縮短分數、射血分數、心指數和心功能分數均有不同程度的改善，與對照組比較，差異均有統計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組術后1年心功能變化情況的比較（x±s）

3 討論

隨著AtriCure雙極射頻消融技術的發明和運用，使傳統的復雜迷宮手術變得較為簡單，損傷減少，并發癥減少，國內已有近5年歷史。對器質性心臟病合并房顫患者手術治療的治愈率的統計認為該治療方法有效，在心功能、活動耐量等多方面指標均有不同程度的改善，挽救了大量患者的生命，提高了患者的生存質量。

傳統迷宮切開手術治療的切開、縫合方法復雜，且失敗率和并發癥發生率較高[1]，但目前臨床用的AtriCure雙極射頻消融技術有效避免了上述的損傷及操作過程，有文獻[2]報道，術后僅恢復竇性心律的患者左心房才能縮小，心律規則使患者的血流動力學穩定，緩解并改善左心室射血分數，降低左房負荷，同時左房的逐漸回縮至適應左室大小，對左室回血形成良性促進作用，彼此形成一個良性循環，進一步減少腦栓塞、肢體栓塞等并發癥的發生，提高了患者的生存質量。

AF 是臨床上最常見的心律失常，其對患者長期的危害在于易引起心悸、不適和焦慮感覺，影響其血流動力學，引起血栓栓塞，降低心排血量。一旦發生血栓脫落甚至引起動脈系統的梗塞，導致梗塞部位的缺血、壞死，因此在行瓣膜置換的同時行RFA手術對于患者是受益明顯的[3]。本研究采用的 AtriCure 雙極射頻消融治療AF的方法已越來越受到臨床工作者的青睞，主要是因其具有手術操作方法簡便，可快速、有效地產生心房的透壁損傷，又可避免心臟的副損傷等諸多優點[4-5]。有研究認為，行射頻消融手術的患者術后1個月 86.7%維持竇性心律，術后6個月～3年 80.0 %維持竇性心律，術后患者心功能較術前明顯改善[6-7]。心功能分級是術后早期死亡的獨立預測因素，對手術效果的評價有重要意義。

對于AtriCure雙極射頻消融治療AF失敗率的患者分析其原因如下：AF的病史越長，失敗率越高。有學者認為，房顫的病變過程就是心房電重構的過程，致使心房不應期越短，折返回路越小，越難以徹底打斷心房內所有折返回路[8-11]。左心房越大，失敗率越高。有研究認為，術前左心房內徑>56.25 mm者心率復轉可能性明顯增高，因此對于此類病史長、心房大、心功能差的患者需要謹慎，竇性心律恢復的可能性低[12-13]。

綜上所述，雙極射頻消融治療RHD合并AF具有便捷、簡單、安全可靠及預后好等優點，有利于保護心肌，易于操作推廣，具有較好的臨床實用價值。

[參考文獻]

[1] 王春生，王邵華，陳昊，等.二尖瓣手術并射頻消融迷宮術治療房顫[J].中華胸心血管外科雜志，2007，23（1）：22-24.

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[3] Haines DE，Wang Y，Curtis J.Implantable cardioverter-defibrillator registry risk score models for acute procedural complications or death after implantable cardioverter-defibrillator implantation[J].Circulation，2011，123（19）：2069-2076.

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[8] 湯慧紅，錢億超.心房顫動射頻消融術的護理及常見并發癥的處理[J].中國醫學創新，2012，9（35）：71-72.

[9] 宗其梅，黃衛斌.心房顫動射頻消融術中轉為規則房速的機制[J].中國醫學創新，2012，9（13）：156-158.

[10] 王建.射頻消融術并發急性心包填塞5例[J].實用醫藥，2013，30（5）：438.

[11] 陳拿拉.機械瓣膜術治療風濕性心臟病合并心房顫動的術后護理[J].當代醫學，2014，20（12）：103-104.

[12] 張大國，劉秀倫，劉小斌，等.瓣膜置換術中直視雙極射頻消融治療風濕性心臟病心房纖顫70例[J].中華胸心血管外科雜志，2011， 27（3）：180-181.

[13] Myrdko T，Sniezek-Maciejewska M，Rudziński P，et al.Efficacy of intra-operative radiofrequency ablation in patients with permanent atrial fibrillation undergoing concomitant mitral valve replacement[J].Kardiol Pol，2008，66（9）：932-938.

（收稿日期：2014-08-21 本文編輯：許俊琴）

傳統迷宮切開手術治療的切開、縫合方法復雜，且失敗率和并發癥發生率較高[1]，但目前臨床用的AtriCure雙極射頻消融技術有效避免了上述的損傷及操作過程，有文獻[2]報道，術后僅恢復竇性心律的患者左心房才能縮小，心律規則使患者的血流動力學穩定，緩解并改善左心室射血分數，降低左房負荷，同時左房的逐漸回縮至適應左室大小，對左室回血形成良性促進作用，彼此形成一個良性循環，進一步減少腦栓塞、肢體栓塞等并發癥的發生，提高了患者的生存質量。

AF 是臨床上最常見的心律失常，其對患者長期的危害在于易引起心悸、不適和焦慮感覺，影響其血流動力學，引起血栓栓塞，降低心排血量。一旦發生血栓脫落甚至引起動脈系統的梗塞，導致梗塞部位的缺血、壞死，因此在行瓣膜置換的同時行RFA手術對于患者是受益明顯的[3]。本研究采用的 AtriCure 雙極射頻消融治療AF的方法已越來越受到臨床工作者的青睞，主要是因其具有手術操作方法簡便，可快速、有效地產生心房的透壁損傷，又可避免心臟的副損傷等諸多優點[4-5]。有研究認為，行射頻消融手術的患者術后1個月 86.7%維持竇性心律，術后6個月～3年 80.0 %維持竇性心律，術后患者心功能較術前明顯改善[6-7]。心功能分級是術后早期死亡的獨立預測因素，對手術效果的評價有重要意義。

對于AtriCure雙極射頻消融治療AF失敗率的患者分析其原因如下：AF的病史越長，失敗率越高。有學者認為，房顫的病變過程就是心房電重構的過程，致使心房不應期越短，折返回路越小，越難以徹底打斷心房內所有折返回路[8-11]。左心房越大，失敗率越高。有研究認為，術前左心房內徑>56.25 mm者心率復轉可能性明顯增高，因此對于此類病史長、心房大、心功能差的患者需要謹慎，竇性心律恢復的可能性低[12-13]。

綜上所述，雙極射頻消融治療RHD合并AF具有便捷、簡單、安全可靠及預后好等優點，有利于保護心肌，易于操作推廣，具有較好的臨床實用價值。

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[13] Myrdko T，Sniezek-Maciejewska M，Rudziński P，et al.Efficacy of intra-operative radiofrequency ablation in patients with permanent atrial fibrillation undergoing concomitant mitral valve replacement[J].Kardiol Pol，2008，66（9）：932-938.

（收稿日期：2014-08-21 本文編輯：許俊琴）

傳統迷宮切開手術治療的切開、縫合方法復雜，且失敗率和并發癥發生率較高[1]，但目前臨床用的AtriCure雙極射頻消融技術有效避免了上述的損傷及操作過程，有文獻[2]報道，術后僅恢復竇性心律的患者左心房才能縮小，心律規則使患者的血流動力學穩定，緩解并改善左心室射血分數，降低左房負荷，同時左房的逐漸回縮至適應左室大小，對左室回血形成良性促進作用，彼此形成一個良性循環，進一步減少腦栓塞、肢體栓塞等并發癥的發生，提高了患者的生存質量。

AF 是臨床上最常見的心律失常，其對患者長期的危害在于易引起心悸、不適和焦慮感覺，影響其血流動力學，引起血栓栓塞，降低心排血量。一旦發生血栓脫落甚至引起動脈系統的梗塞，導致梗塞部位的缺血、壞死，因此在行瓣膜置換的同時行RFA手術對于患者是受益明顯的[3]。本研究采用的 AtriCure 雙極射頻消融治療AF的方法已越來越受到臨床工作者的青睞，主要是因其具有手術操作方法簡便，可快速、有效地產生心房的透壁損傷，又可避免心臟的副損傷等諸多優點[4-5]。有研究認為，行射頻消融手術的患者術后1個月 86.7%維持竇性心律，術后6個月～3年 80.0 %維持竇性心律，術后患者心功能較術前明顯改善[6-7]。心功能分級是術后早期死亡的獨立預測因素，對手術效果的評價有重要意義。

對于AtriCure雙極射頻消融治療AF失敗率的患者分析其原因如下：AF的病史越長，失敗率越高。有學者認為，房顫的病變過程就是心房電重構的過程，致使心房不應期越短，折返回路越小，越難以徹底打斷心房內所有折返回路[8-11]。左心房越大，失敗率越高。有研究認為，術前左心房內徑>56.25 mm者心率復轉可能性明顯增高，因此對于此類病史長、心房大、心功能差的患者需要謹慎，竇性心律恢復的可能性低[12-13]。

綜上所述，雙極射頻消融治療RHD合并AF具有便捷、簡單、安全可靠及預后好等優點，有利于保護心肌，易于操作推廣，具有較好的臨床實用價值。

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[7] 王亮，殷巍，王曉明，等.瓣膜置換同期直視下射頻消融治療房顫[J].中國心血管病研究，2008，6（10）：758-759.

[8] 湯慧紅，錢億超.心房顫動射頻消融術的護理及常見并發癥的處理[J].中國醫學創新，2012，9（35）：71-72.

[9] 宗其梅，黃衛斌.心房顫動射頻消融術中轉為規則房速的機制[J].中國醫學創新，2012，9（13）：156-158.

[10] 王建.射頻消融術并發急性心包填塞5例[J].實用醫藥，2013，30（5）：438.

[11] 陳拿拉.機械瓣膜術治療風濕性心臟病合并心房顫動的術后護理[J].當代醫學，2014，20（12）：103-104.

[12] 張大國，劉秀倫，劉小斌，等.瓣膜置換術中直視雙極射頻消融治療風濕性心臟病心房纖顫70例[J].中華胸心血管外科雜志，2011， 27（3）：180-181.

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（收稿日期：2014-08-21 本文編輯：許俊琴）