右美托咪定在硬膜外麻醉下患者鎮靜中的效果觀察

楊晴+林旭紅+馬傳根等

[摘要] 目的 觀察右美托咪定在硬膜外麻醉下患者鎮靜中的效果，以探索更安全有效的臨床麻醉輔助鎮靜方法。 方法 選擇硬膜外麻醉下行下腹部手術的患者60例，隨機均分為實驗組和對照組，實驗組給予靜脈注射右美托咪定，對照組給予靜脈注射咪達唑侖。硬膜外麻醉平面達到手術要求后進行鎮靜，根據鎮靜狀態評分評估鎮靜深度，鎮靜目標值為鎮靜評分3～4分。監測和記錄患者鎮靜藥物使用前（T1）、鎮靜藥物使用后25 min（T2）、術畢時（T3）以及術后10 min（T4）時的MAP和HR；觀察患者術中不良反應的發生率，記錄達到鎮靜目標的時間，評估術后24 h患者對手術過程的遺忘程度。 結果 對照組達到鎮靜目標時間明顯短于實驗組（P<0.01）；實驗組患者T2、T3時MAP低于對照組，HR慢于對照組（P<0.05或P<0.01）；對照組煩躁、呼吸抑制和對手術過程的遺忘程度達到2～3級的發生率明顯高于實驗組（P<0.01）。 結論 硬膜外麻醉中靜脈給予咪達唑侖能提供有效的鎮靜，但易出現煩躁、呼吸抑制、遺忘程度高，而靜脈注射右美托咪定輔助鎮靜更安全舒適，可有效避免患者出現緊張和焦慮情緒，利于手術順利進行。

[關鍵詞] 右美托咪定；鎮靜；硬膜外麻醉；咪達唑侖

[中圖分類號] R614.4+2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）10（a）-0094-03

硬膜外麻醉具有諸多優點，現已被廣泛應用于下腹部和下肢手術，但行此麻醉方法的患者常需術中鎮靜。目前，常用的輔助鎮靜藥有咪達唑侖，但其易導致鎮靜過度。右美托咪定是一種高選擇性α2-腎上腺素能受體激動藥，有很好的鎮靜作用，且具有易喚醒、血流動力學穩定、不抑制呼吸等優點[1-3]。右美托咪定的鎮靜效果類似于自然非動眼睡眠狀態的“清醒鎮靜”，但目前關于其在硬膜外麻醉鎮靜中的應用報道較為少見。因此，本研究回顧性分析本院收治的60例行下腹部手術患者的臨床資料，以觀察右美托咪定在硬膜外麻醉中的鎮靜效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2～7月于本院行下腹部手術的60例患者為研究對象，ASAⅠ或Ⅱ級，男32例，女28例，年齡18～50歲，體重60～80 kg。排除標準：術前長期服用鎮痛、鎮靜藥物，合并有嚴重心、肺功能障礙，存在緩慢型心律失常，未控制的高血壓，呼吸系統疾病，肝腎功能異常，椎管內麻醉禁忌患者。本研究通過本院倫理委員會批準，并與患者及家屬簽署知情同意書。將所有患者隨機分為實驗組30例和對照組30例。兩組患者的體重、年齡等一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者術前常規禁食8 h、禁飲6 h。入手術室后開放外周靜脈通道，監測生命體征。選擇L2～3或L3～4間隙行硬膜外麻醉操作，以1%利多卡因5 ml為試驗量，以0.5%羅哌卡因5 ml、間隔約60 min追加維持。術中保持患者生命體征穩定，鼻導管吸純氧2～3 L/min。

實驗組：右美托咪定（四川國瑞藥業有限責任公司，批號：1306281）200 μg以生理鹽水稀釋為50 ml，10 min內給予1 μg/kg，然后以0.4 μg/（kg·h）的速度泵入，輸注終止時間為縫皮結束時。對照組：靜注咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，批號：20140202）50 μg/kg，每次追加1 mg，直至達到鎮靜目標。

術中采用鎮靜狀態評分[4]評估鎮靜深度。1分：意識清醒；2分：嗜睡；3分：深度鎮靜，眼睛閉合，但聽指令后可睜開；4分：眼睛閉合，但對中度體表刺激有反應；5分：深度鎮靜，眼睛閉合，對中度體表刺激無反應。本研究鎮靜目標值為鎮靜評分3～4分。鎮靜過程中如發生上呼吸道不暢或SpO2<95%并持續15 s以上或者呼吸抑制（RR<10/min）等情況則鎮靜藥物減量，并給予暢通氣道，輔助通氣。術中如發生低血壓（SBP<基礎值的1/3），則給予靜脈注射適量麻黃堿；如發生心動過緩（HR<50/min），則用阿托品對癥處理。若出現惡心嘔吐，則給予甲氧氯普胺10 mg。

1.3 觀察項目

監測并記錄兩組患者鎮靜藥物使用前（T1）、鎮靜藥物使用后25 min（T2）、術畢時（T3）以及術后10 min（T4）時的MAP、HR，記錄達鎮靜目標所需時間。觀察患者術中如低血壓等不良反應的發生率。術后24 h隨訪，了解患者對術中的遺忘程度[5]（1級為無遺忘，2級為不完全遺忘，3級為完全遺忘）。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者達到鎮靜目標時間的比較

對照組患者達到鎮靜目標時間（8.9±2.5） min，實驗組為（20.0±1.5） min，兩組比較差異有統計學意義（P<0.01）。

2.2 兩組患者術中不同時間點MAP、HR的比較

實驗組患者T2、T3時MAP低于對照組，HR慢于對照組，兩組間差異有統計學意義（P<0.05或P<0.01）（表1）。

2.3 兩組患者不良反應發生情況的比較

兩組患者惡心嘔吐的發生率差異無統計學意義；對照組患者煩躁、呼吸抑制和遺忘程度達到2～3級的發生率明顯高于實驗組（P<0.01）（表2）。

3 討論

硬膜外麻醉時輔以安全有效的鎮靜，可避免患者出現緊張和焦慮等不良情緒，使其更好地配合手術。然而，滿意的鎮靜是要求患者在手術過程中無煩躁、緊張、焦慮等不良情緒，且對患者的呼吸循環影響小，不影響麻醉的恢復等，因此在實施麻醉過程中進行安全有效的鎮靜尤為重要。咪達唑侖有較強的抗焦慮、鎮靜催眠及順行性遺忘作用。靜脈注射咪達唑侖是目前硬膜外麻醉時輔以鎮靜最常用的方法，但該方法存在一定的缺陷。本研究結果顯示，咪達唑侖雖然可使患者對手術過程具有良好的遺忘效應，但對照組有2例患者在使用以往研究者推薦劑量2.5～3 mg[6]時出現如煩躁、打鼾、無意識亂動等表現，因此，咪達唑侖在一般術程中需多次追加劑量，但最高不應>10 mg，對患者術后行靜脈鎮痛也有影響，易出現嗜睡等不良反應。本研究結果顯示，對照組患者煩躁、呼吸抑制的發生率明顯高于實驗組。

右美托咪定主要作用于中樞神經系統的腎上腺素能受體，抑制脊髓前側角交感神經細胞發放沖動以降低交感神經張力，此外，還可以激活迷走神經-心臟反射和壓力感受性反射，使血壓降低并減緩心率[7-8]。Talke等[9]的研究表明，α2-腎上腺素能受體激動劑可通過抑制交感活性，削弱應激反應，降低患者術中緊張情緒和焦慮所帶來的心血管反應，維持圍術期血流動力學的穩定性。因此，實驗組患者在T2時的MAP及HR均低于對照組。

術中實驗組鎮靜評分均在3～4分，即類似于一種正常睡眠的“可喚醒”鎮靜狀態，不影響術中的護理和交流。但是隨著右美托咪定用藥劑量的增加，血藥濃度升高，發生心動過緩、低血壓的風險升高。T3時實驗組患者的MAP明顯低于對照組、HR明顯慢于對照組，提示一定要在監護下使用右美托咪定注射液。

本研究結果顯示，在硬膜外麻醉提供外科手術要求的鎮痛和肌松的前提下，靜脈注射右美托咪定可使患者獲得滿意的鎮靜效果，避免緊張和焦慮，增強患者的舒適度，且無明顯的煩躁和呼吸抑制作用，不影響麻醉恢復，但術中必須注意監測患者的心率和血壓。

[參考文獻]

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[9] Talke P，Chen R，Thomas B，et al.The hemodynamic and adrenergic effects of perioperative dexmedetomidine infusion after vascular surgery[J].Anesth Analg，2000，90（4）：834-839.

（收稿日期：2014-08-11 本文編輯：林利利）

右美托咪定主要作用于中樞神經系統的腎上腺素能受體，抑制脊髓前側角交感神經細胞發放沖動以降低交感神經張力，此外，還可以激活迷走神經-心臟反射和壓力感受性反射，使血壓降低并減緩心率[7-8]。Talke等[9]的研究表明，α2-腎上腺素能受體激動劑可通過抑制交感活性，削弱應激反應，降低患者術中緊張情緒和焦慮所帶來的心血管反應，維持圍術期血流動力學的穩定性。因此，實驗組患者在T2時的MAP及HR均低于對照組。

術中實驗組鎮靜評分均在3～4分，即類似于一種正常睡眠的“可喚醒”鎮靜狀態，不影響術中的護理和交流。但是隨著右美托咪定用藥劑量的增加，血藥濃度升高，發生心動過緩、低血壓的風險升高。T3時實驗組患者的MAP明顯低于對照組、HR明顯慢于對照組，提示一定要在監護下使用右美托咪定注射液。

本研究結果顯示，在硬膜外麻醉提供外科手術要求的鎮痛和肌松的前提下，靜脈注射右美托咪定可使患者獲得滿意的鎮靜效果，避免緊張和焦慮，增強患者的舒適度，且無明顯的煩躁和呼吸抑制作用，不影響麻醉恢復，但術中必須注意監測患者的心率和血壓。

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（收稿日期：2014-08-11 本文編輯：林利利）

右美托咪定主要作用于中樞神經系統的腎上腺素能受體，抑制脊髓前側角交感神經細胞發放沖動以降低交感神經張力，此外，還可以激活迷走神經-心臟反射和壓力感受性反射，使血壓降低并減緩心率[7-8]。Talke等[9]的研究表明，α2-腎上腺素能受體激動劑可通過抑制交感活性，削弱應激反應，降低患者術中緊張情緒和焦慮所帶來的心血管反應，維持圍術期血流動力學的穩定性。因此，實驗組患者在T2時的MAP及HR均低于對照組。

術中實驗組鎮靜評分均在3～4分，即類似于一種正常睡眠的“可喚醒”鎮靜狀態，不影響術中的護理和交流。但是隨著右美托咪定用藥劑量的增加，血藥濃度升高，發生心動過緩、低血壓的風險升高。T3時實驗組患者的MAP明顯低于對照組、HR明顯慢于對照組，提示一定要在監護下使用右美托咪定注射液。

本研究結果顯示，在硬膜外麻醉提供外科手術要求的鎮痛和肌松的前提下，靜脈注射右美托咪定可使患者獲得滿意的鎮靜效果，避免緊張和焦慮，增強患者的舒適度，且無明顯的煩躁和呼吸抑制作用，不影響麻醉恢復，但術中必須注意監測患者的心率和血壓。

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[9] Talke P，Chen R，Thomas B，et al.The hemodynamic and adrenergic effects of perioperative dexmedetomidine infusion after vascular surgery[J].Anesth Analg，2000，90（4）：834-839.

（收稿日期：2014-08-11 本文編輯：林利利）