加味溫膽湯聯合尼莫地平片治療非癡呆型血管性認知功能障礙的臨床效果觀察

趙麗群+饒凱華+劉海順

[摘要] 目的 觀察加味溫膽湯聯合尼莫地平片治療非癡呆型血管性認知功能障礙（VCIND）痰瘀阻絡型患者的臨床效果。 方法 將89例VCIND痰瘀阻絡型患者隨機分為中醫治療組29例、西醫治療組30例和中西醫治療組30例。中醫治療組以溫膽湯加味，西醫治療組口服尼莫地平片，中西醫治療組以加味溫膽湯和西藥尼莫地平為主，3組均以10周為1個療程。治療前后采用日常生活活動能力（ADL）評定量表、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）進行評分。 結果 3組治療后ADL及MoCA評分均高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）；且中西醫治療組評分高于中醫治療組及西醫治療組（P<0.05）。治療期間，3組未出現明顯的不良反應。 結論 加味溫膽湯聯合尼莫地平片治療VCIND痰瘀阻絡型患者安全有效。

[關鍵詞] 非癡呆型血管性認知功能障礙；痰瘀阻絡型；尼莫地平片；溫膽湯

[中圖分類號] R749.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）10（a）-0113-04

非癡呆型血管性認知功能障礙（vascular cognitive impairment no dementia，VCIND）指由腦血管源性損傷所致的早期、輕度認知功能損害，由于起病較隱匿，進展緩慢，不容易引起人們的關注。認知功能的損害是一個從輕度、中度逐漸發展為嚴重癡呆的過程，隨著時間的推移和病情的進展，部分VCIND也會發展為癡呆。Hsiung等[1]調查發現，2年內有40%的VCIND進展為癡呆。目前認為VCIND是可以預防及控制發展的，早期干預尤為重要。中醫個體化辨證療法和目前應用最廣泛的西藥尼莫地平被認為是治療VCIND效果較好的方法，可以延緩病情，改善預后。近年來，本院應用溫膽湯聯合尼莫地平片治療VCIND，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月～2013年10月江西省中醫院腦病科門診或住院部痰瘀阻絡型VCIND患者89例，隨機分為中醫治療組29例、西醫治療組30例和中西醫治療組30例。中醫治療組中男18例，女11例，平均年齡（63.52±9.28）歲，平均受教育年限（7.38±2.03）年；西醫治療組中男18例，女12例，平均年齡（64.9±8.22）歲，平均受教育年限（7.03±2.16）年；中西醫治療組中男16例，女14例，平均年齡（64.33±8.48）歲，平均受教育年限（7.17±2.18）年。3組患者的性別、年齡、受教育程度等差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準

1.2.1.1 中醫診斷標準 中風癡呆前期癥候診斷標準[2]參照原衛生部2002年頒布的《中藥新藥治療老年期癡呆的臨床研究指導原則》（試行）。

1.2.1.2 西醫診斷標準 根據2007年中國血管性認知功能障礙專家共識中提出VCIND的診斷標準如下[3]：①不符合癡呆標準；②認知損害被認為是血管性，有突然起病、階梯樣病程、斑片狀認知損害的證據；③有動脈粥樣硬化證據、局灶體征和影像學證據；④有血管性危險因素，但不含僅有血管性危險因素而無梗死、缺血體征者。

1.2.2 納入標準

年齡在45～75歲，有一定文化程度；符合西醫診斷標準；中醫辨證為痰瘀阻絡者；神經心理學測試：簡易智能精神狀態檢查量表（minimum mental state examination，MMSE）25～27分，Hachinski缺血量表（Hachinski ischemic scale，HIS）≥7分，臨床癡呆評價量表（clinical dementia rating，CDR）0.5分，漢密爾頓抑郁量表≤8分；患者同意合作。

1.2.3 排除標準

文盲；存在可致癡呆的其他疾病（如腦炎、癲癇、腫瘤等）；有精神疾病史（抑郁、焦慮、譫妄）；嚴重心肝腎功能不全，嚴重聽力、視力障礙，嚴重失語或肢體功能障礙影響檢查者；影像學檢查無相應缺血性病灶；存在干擾藥物評價的其他疾病或藥物使用者；目前參加其他腦卒中臨床試驗者。

1.3 治療方法

各組在控制血壓、血脂、血糖等中風危險因素的前提下，中醫治療組服用自擬加味溫膽湯，藥方組成：法半夏10 g、白茯苓15 g、枳實10 g、陳皮10 g、竹茹10 g、菖蒲15 g、遠志10 g、川芎15 g、丹參15 g，并在辨證基礎上隨癥加減，痰熱者加黃連6 g、全瓜蔞30 g，痰濕盛者加白術10 g、蒼術10 g、白蔻仁10 g，瘀血重者加桃仁10 g、紅花10 g、水蛭6 g，兼氣虛者加黨參或太子參15 g、黃芪30 g，兼陽虛者加杜仲15 g、巴戟天10 g、淫羊藿10 g。1劑/d，加水500 ml，武火煎沸，然后文火煎15 min，取汁約150 ml，早晚各一次溫服，連服10周。西醫治療組口服尼莫地平片（德國拜耳公司生產，批號：國藥準字H20003010），30 mg/次，3次/d，共服用10周。中西醫治療組以中藥溫膽湯加減和西藥尼莫地平為主，連用10周。用藥前1天及用藥后10周記錄患者癥狀，檢測三大常規及肝腎功能、心電圖等，并對其臨床用藥安全性進行評價。

1.4 觀察指標

評價兩組患者治療前后記憶和認知功能的恢復情況。應用日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）評定量表，蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）進行評分。

1.5 療效判定

用藥前和用藥后10周各檢查一次，應用ADL量表檢測患者的日常生活自理能力，總分為100分，>60分為良；41～60分為中，有功能障礙；<40分為差，依賴明顯或完全。分值越高，肢體殘障越小，日常生活能力越好。MoCA用于檢測患者的認知功能，總分為30分，<26分為已經出現認知損害；≥26分為尚未出現認知損害，屬于高危人群（如：隱匿性腦梗死，腦白質疏松癥，腔隙性腦梗死等）。分值越低，認知功能損害越明顯。

1.6 統計學處理

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用x±s表示，采用配對t檢驗，3組間比較采用單因素方差分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

3組治療后ADL評分及MoCA評分均高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）；且中西醫治療組治療后評分高于中醫治療組及西醫治療組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

3 討論

VCIND屬于中醫“健忘”“善忘”“呆病”等范疇，其病位在心腦，與脾腎關系密切。心藏神，為五臟六腑之大主。明代李梃在《醫學入門》中說：“有神明之心......主宰萬事萬物，虛靈不昧者是也。”腦為清靈之府，五臟六腑之精氣皆上注于此，主管人的精神意識和思維活動，其生理特點為“喜清寧，惡濁擾”。痰為濁邪，最易上犯于腦，阻塞清竅，蒙蔽心神，導致智能減退。正如清代陳士鐸在《辨證錄·呆病門》中講到：“痰積于胸中而盤踞于心外，使神明不清而成呆病矣。”他在《石室秘錄》中指出：“痰氣最盛，呆氣最深”，主張痰濁致病說，認識到痰濁在發病中的重要意義。老年人年高體衰，五臟六腑的功能逐漸下降，其中以脾腎功能衰退最為明顯，腎虛則不能制水，脾虛則不能運化水濕，水濕內停，聚液成痰；或者腎陰不足，虛火內擾，灼傷津液，煉液為痰；或過食肥甘厚味，勞倦內傷，損傷脾陽，中氣不足，運化失司，導致痰濁內停，上擾清竅，髓海渾濁，神機失用，出現呆傻愚笨等神志異常癥狀。由此可見，痰濁是本病發生的主要病理因素。

本病是一個慢性進展性疾病，隨著中風次數的增加，病情往往呈階梯式加重。中醫所謂“久病必瘀”。王清任認為呆病乃“氣血凝滯腦氣，與臟腑之氣不相接”所致，他在《醫林改錯》中提到：“凡有瘀血也令人善忘。”《傷寒論》也指出：“其人善忘者，必有蓄血，所以然者，必有久瘀血。”主張瘀血致病說。由于痰性黏滯，痰濁日久，也容易阻礙氣血之運行，血行不暢則血瘀，瘀血阻滯，水津輸布不利，又可聚而成痰，必然形成痰濁夾瘀，甚至痰瘀互結之證。

現代醫家在繼承前人理論的基礎上，對本病的病因病機也進行了闡述。吳效普等[4]認為呆病發病是由于血瘀、痰阻導致髓海不充，病位于腦，與心、肝、腎、脾等臟腑有關，病性以本虛標實，實多虛少為特征。標實多痰阻血瘀，本虛為肝腎虧虛，氣血不足，久病轉為虛多實少。魏翠柏等[5]也認為，本病病性以腎虛為本，痰瘀為標，虛實夾雜，病位涉及心、肝、脾、肺四臟。羅家林[6]認為呆病乃因年老體衰，脾、肺、腎失其運化水濕之功，導致痰濕濁停滯，蒙蔽心竅而發病，主張運用溫膽湯治療。

中醫藥治療本病源遠流長，早在《神農本草經》中就記載強志、使人不忘的藥物有石菖蒲、遠志、杜仲、鹿茸、巴戟天等補益藥，以及龍膽、黃連、通草等清利之品。《千金翼方》中也提到使人不忘的藥物，如遠志能益智慧，耳目聰明，不忘，強志倍力；石菖蒲聰耳明目，不忘，延年，益心智；茯神開心益智，安魂魄，養精神等。《滇南本草》記載丹參可補心定志，安神寧心。

我國中藥資源豐富，從天然藥物中篩選和開發療效確切、安全無毒的防治癡呆藥物——單味中藥、中藥有效成分等具有獨特優勢。現代中藥藥理研究發現，石菖蒲具有鎮靜、抗驚厥、抗衰老、抗癡呆和腦保護活性作用[7]，能促進人體體力和智力，且有益于改善癡呆患者的精神癥狀，并可以清除自由基、提高記憶功能[8]。丹參中脂溶性成分丹參酮可顯著提高血管性癡呆模型大鼠水迷宮空間認知能力[9]，明顯縮短逃避潛伏期，減少誤入盲端次數，提高跨越平臺逃避頻率，對血管性癡呆大鼠學習和記憶能力有明顯的改善作用。人參皂苷是人參的主要有效成分，具有益智和抗衰老等多方面的生物活性，可提高腦乙酰膽堿含量，是膽堿M受體數增加，還能促進核酸和蛋白質的合成[10]。這些被認為是人參皂苷抗衰老和防治癡呆的最基本生理機制[11]。

溫膽湯出自孫思邈的《備急千金要方》，“治大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服溫膽湯方：半夏、竹茹、枳實各二兩，橘皮三兩、生姜四兩，甘草一兩”，宋代陳無擇《三因極一病癥方論》中溫膽湯用《備急千金要方》原方加茯苓、大棗，生姜則由原來的四兩減為五片。方中半夏、陳皮、茯苓健脾燥濕，枳實化痰除痞，竹茹清化痰濁，生姜化濕和胃，甘草補脾益氣，具有清膽和胃、除煩止嘔之功效，臨床用治膽郁痰擾證。《成方便讀》指出：“膽為甲木，其象為春，今膽虛即不能遂其生長發成之令，于是土得木者因木郁而不達矣。土不達則痰易生，痰為百病之母，所虛之處即受邪之處。”后世醫家多沿用此方，主要治療因“痰”所致的諸多病證。《石室秘錄》云“治呆無奇法，治痰即治呆也。”根據本病的病機特點，我們選用溫膽湯為基礎方加用石菖蒲遠志開竅寧神，丹參、川芎活血化瘀，全方共奏化痰開竅、活血祛瘀之功。正如龐來祥等[12]所認為腦竅以氣血流通為貴，痰不化則竅不開，瘀不除則神明不能自主，強調了化痰祛瘀的重要性，以期邪盡正復，神明復主。

目前關于VCIND的發病機制及認知損害領域仍存在爭議，Frisoni等[13]認為額葉-皮質下功能障礙，及抽象思維、概念的形成和轉換、信息處理速度對干擾的抑制等執行功能損害突出，而記憶功能相當保留。而Stephens等[14]認為是由于血管性病變破壞了與記憶相關的海馬-內側顳葉-皮質下環路，或者與血管病變導致的海馬和皮質萎縮有關，存在包括記憶、執行功能障礙在內的多個認知領域的損害，而且記憶力損害可以非常嚴重。另外，VCIND的可能發病分子機制主要與中樞神經膽堿能系統受損、興奮性氨基酸的細胞毒性作用、炎性反應、自由基毒性損傷等有關。鈣離子拮抗劑尼莫地平片具有高脂溶性和高的血-腦脊液屏障通過率，能阻滯過量的鈣離子跨膜進入細胞內，防止細胞內鈣負荷過量，改善腦微循環及神經元代謝，增加腦組織葡萄糖利用率，減少腦缺血發生，主要用于治療血管性認知功能障礙，經國內外大量研究證實能改善患者的認知功能，降低血管性不良事件的發生。

本研究結果顯示，3組治療后ADL及MoCA評分與治療前比較均提高（P<0.05），表明中藥溫膽湯及西藥尼莫地平片均可以改善VCIND患者的認知功能，提高患者的日常生活能力，但溫膽湯配合西藥尼莫地平片應用較單純中醫及西醫治療效果更好（P<0.05）。3組患者在實驗過程中，未發現有血、尿、便常規及肝腎功能等異常變化，由此可見，臨床應用溫膽湯加味配合尼莫地平片治療痰瘀阻絡型VCIND患者療效確切，可以提高患者日常生活能力及認知功能，具有較好的安全性，值得臨床推廣應用。

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[14] Stephens S，Kenny RA，Rowan E，et al.Neuropsychological characteristics of mild vascular cognitive impairment and dementia after stroke[J].Int J Geriatr Psychiatry，2004， 19（11）：1053-1057.

（收稿日期：2014-07-04 本文編輯：郭靜娟）

本研究結果顯示，3組治療后ADL及MoCA評分與治療前比較均提高（P<0.05），表明中藥溫膽湯及西藥尼莫地平片均可以改善VCIND患者的認知功能，提高患者的日常生活能力，但溫膽湯配合西藥尼莫地平片應用較單純中醫及西醫治療效果更好（P<0.05）。3組患者在實驗過程中，未發現有血、尿、便常規及肝腎功能等異常變化，由此可見，臨床應用溫膽湯加味配合尼莫地平片治療痰瘀阻絡型VCIND患者療效確切，可以提高患者日常生活能力及認知功能，具有較好的安全性，值得臨床推廣應用。

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[14] Stephens S，Kenny RA，Rowan E，et al.Neuropsychological characteristics of mild vascular cognitive impairment and dementia after stroke[J].Int J Geriatr Psychiatry，2004， 19（11）：1053-1057.

（收稿日期：2014-07-04 本文編輯：郭靜娟）

本研究結果顯示，3組治療后ADL及MoCA評分與治療前比較均提高（P<0.05），表明中藥溫膽湯及西藥尼莫地平片均可以改善VCIND患者的認知功能，提高患者的日常生活能力，但溫膽湯配合西藥尼莫地平片應用較單純中醫及西醫治療效果更好（P<0.05）。3組患者在實驗過程中，未發現有血、尿、便常規及肝腎功能等異常變化，由此可見，臨床應用溫膽湯加味配合尼莫地平片治療痰瘀阻絡型VCIND患者療效確切，可以提高患者日常生活能力及認知功能，具有較好的安全性，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2014-07-04 本文編輯：郭靜娟）