腔鏡下治療甲狀腺良性腫塊的價值

尹幼農

[摘要] 目的 探討腔鏡下治療甲狀腺良性腫塊的臨床價值。 方法 選擇2011年1月～2013年12月本院收治的甲狀腺腫塊患者80例，將其隨機分為觀察組和對照組各40例，觀察組采用腹腔鏡手術治療，對照組采用常規開放手術治療，比較兩組的手術相關情況及術后并發癥情況。 結果 觀察組手術時間顯著短于對照組，切口大小顯著小于對照組，術中出血量顯著少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組術后感染、術后聲音嘶啞及術中損傷甲狀旁腺的發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 對甲狀腺良性腫塊患者進行腔鏡手術，能顯著減少術中出血，降低術后感染率，提高傷口美觀度。

[關鍵詞] 甲狀腺；良性腫塊；腔鏡；開放手術

[中圖分類號] R581.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）10（b）-0169-03

甲狀腺及其周邊分布了豐富的血管及神經，因此在甲狀腺手術切除過程中常常造成大出血、神經功能障礙等。腔鏡微創技術的應用使甲狀腺手術得到了快速的發展。腔鏡和超聲刀的應用能夠提供清晰的視野，避免了不必要的操作，降低了大出血的可能性，有助于患者快速康復。腔鏡微創手術在甲狀腺的治療中應用相當廣泛，除少數重度甲狀腺癌外，大部分甲狀腺疾病都能夠實施腔鏡微創手術[1]。腔鏡甲狀腺手術，因在頸部施術對微創和美容提出了更高要求[2]。已經發展出兩大手術類型，一種是頸部無瘢痕內鏡甲狀腺手術，可從腋窩或胸壁入路，不會造成頸部瘢痕，有較好的美容效果，但手術創傷大，難度高，適用范圍過小[3]；另一種是頸部小切口無氣腔室內鏡甲狀腺手術，本研究中患者均接受此術，僅會在胸骨切跡上形成切口，較傳統的7 cm左右減小至2 cm，無需CO2支持，可通過拉吊保障手術空間。該術創傷小，術后恢復迅速，安全性高，適用范圍廣，與第一種相比美容效果稍差，但經長期隨訪發現頸部瘢痕并不明顯，患者較為滿意[4]。本研究主要采用胸骨上切口入路手術，并與常規開放手術進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2013年12月本院收治的甲狀腺腫塊患者80例，均經體格檢查、影像學檢查確診，將其隨機分為觀察組和對照組各40例，觀察組中男13例，女27例，年齡19～50歲，平均（31.6±3.4）歲，甲狀腺腫塊大小0.5～5.0 cm，平均（1.6±0.3） cm，術后病理檢查確診甲狀腺腺瘤16例，結節性甲狀腺腫24例；對照組中男14例，女26例，年齡20～50歲，平均（31.7±3.5）歲，甲狀腺腫塊大小0.5～5.0 cm，平均（1.7±0.4） cm，術后病理檢查確診甲狀腺腺瘤17例，結節性甲狀腺腫23例；兩組患者的性別、年齡、甲狀腺腫塊大小及病理檢查結果等差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者手術前均簽署知情同意書，并申報醫院倫理委員會批準。

1.2 手術方法

對照組采用傳統的甲狀腺腺葉切除術，患者取仰臥位，給予全麻，從胸骨切痕上端1 cm處將皮膚切開6 cm左右，對前肌群進行分離牽拉，夾住腺體上極，并將內緣和后緣進行分離，將上極外緣組織撥開，夾住腺體下極后將血管切斷，最后徹底剜除甲狀腺腺瘤及腺葉，確認止血，將開口縫合，置入多孔乳膠管負壓進行引流。

觀察組采用腹腔鏡手術，患者取仰臥位，使頭略后仰，全麻后行插管。從胸骨上方1 cm處作2 cm長切口，再縱向切開頸白線3～4 cm，將甲狀腺下方氣管充分暴露出來。隨后進行鈍性分離，牽拉頸前肌群，創建手術空間。從甲狀腺下極進入假包膜，并沿真包膜鈍性分離組織，將腺體完全暴露，并確認需要切除的范圍，將甲狀腺中靜脈切斷，隨后處理甲狀腺上下動靜脈，將腺瘤徹底切除。如發現為惡性腫瘤，可繼續加大切口，以便將患側及峽部切除。如患者頸部無淋巴結轉移，則不進行清掃。

1.3 觀察指標

比較兩組的手術相關情況及術后并發癥情況。

1.4 統計學處理

應用SPSS 13.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況的比較

觀察組手術時間顯著短于對照組，切口大小顯著小于對照組，術中出血量顯著少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組手術情況的比較（x±s）

2.2 兩組術后情況的比較

觀察組術后感染、術后聲音嘶啞及術中損傷甲狀旁腺的發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組術后情況的比較[n（%）]

3 討論

傳統治療甲狀腺多以開放式手術為主，這種方法可將病變部位充分暴露在視野內，利于手術的安全有效，但會留下7 cm左右的瘢痕[5]。隨著微創技術的發展，其中腔鏡輔助下甲狀腺手術多見于基層醫院[6]，主要是因其操作與傳統手術差別不大，能夠簡單有效地暴露甲狀腺，還具備了腔鏡手術的如下優勢：手術切口小，僅造成微小創傷，術中出血量較少，術后無明顯疼痛感等[7]。腔鏡放大技術的應用能夠幫助施術者獲得清晰的手術操作面，可有效防止對血管和神經造成誤傷，但其手術操作空間較小，也給手術增加了一定的困難。相對傳統手術，腔鏡輔助微創手術與其手術操作處理較為相似，但其操作更簡單，手術效果好，給患者造成的創傷小，且不會引發較多并發癥，具有較高的安全性，在臨床上容易被廣大患者接受[8]，但甲狀腺惡性腫瘤患者應當謹慎選擇此術。本研究觀察組采用腔鏡下手術治療，并與傳統手術對其臨床效果及術后并發癥進行統計，以分析其臨床效果。

腔鏡手術具有顯著優點，腔鏡下進行甲狀腺手術主要適用于[9]：①瘤體直徑≤5 cm的良性腺瘤；②結節性甲狀腺腫；③甲狀腺腺體不會過大；④甲狀腺乳頭狀癌直徑<1 cm，腺體表層未受損，頸部沒有檢查到腫大淋巴結。但是對于部分患者仍有一定禁忌，包括[10]：①頸部曾經作過手術或進行過放療；②有可能存在惡性腫塊；③臟器功能受損，身體狀況較差，無法進行全身麻醉；④存在嚴重的凝血功能障礙；⑤甲狀腺術后復發性腺瘤。對存在惡性結節傾向的患者應及時改行開放手術；需徹底切除結節；當癌直徑>1 cm時通過腔鏡進行輔助切除，其余狀況可改行開放手術。本研究入組均為良性腫塊患者，相對于傳統開放手術，觀察組術中出血顯著少于對照組，切口顯著小于對照組，手術時間顯著短于對照組，且觀察組術后感染、術后聲音嘶啞及術中損傷甲狀旁腺的發生率顯著低于對照組。其與傳統手術的操作有很多相同之處，便于學習掌握；可在術中直接探查病灶以便準確做出判斷；腔鏡的放大作用有助于分辨喉返神經及甲狀旁腺，從而避免發生意外損傷；無須注入CO2，不會引發相關并發癥，但輔助腔鏡手術會留有頸部切口瘢痕，因此要求施術者有一定的經驗及操作技術。endprint

本研究總結本院實施腔鏡下甲狀腺手術的經驗：①手術前應對甲狀腺結節大小、有無鈣化、包膜是否完好及血運等情況進行檢查，一旦發現可能性較高的甲狀腺惡性腫瘤患者，應采取開放手術治療。②術中出血處理：甲狀腺及其周圍分布著豐富的血網，如果處理不當會造成大出血[11]。本研究中沒有出現因手術而大出血的患者，且在術后也沒有相關并發癥。甲狀腺手術中采用超聲刀處理血管，其操作方法為游離-凝閉-切斷，以實現止血。具體操作如下：分離出的甲狀腺動靜脈要保證≥1 cm一段，先用超聲刀凝固再實施切斷，操作過程中要避免誤傷其他組織或血管，在手術過程中一旦出現無法控制的大出血，需馬上實施手術。③有報道稱內鏡甲狀腺手術過程中容易造成對喉返神經損傷，其主要原因可能是超聲熱力導致[12]。避免喉返神經損傷主要在于準備充分，積極預防，如：保證有清晰的解剖層次；對甲狀腺各部位有明確定位；進行腺瘤剜除和組織分離時需盡量沿甲狀腺固有包膜操作；將喉返神經充分暴露后再進行切除；可鈍性分離甲狀腺背面組織，避免長時間應用超聲刀，從而防止熱力造成神經損傷[13]。

總之，在有條件的醫院，對甲狀腺良性腫塊患者進行腔鏡手術，能顯著減少術中出血，降低術后感染率，提高傷口美觀度。

[參考文獻]

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[12] 梁盛枝，鄧博，徐維，等.腹腔鏡甲狀腺次全切除術64例臨床療效分析[J].中國臨床醫生，2013，41（8）：49-50.

[13] 梅鋒，邱凌，徐偉宏.經乳暈氣管前人路在腔鏡甲狀腺手術中的應用[J].中國微創外科，2013，13（6）：493-495.

（收稿日期：2014-08-13 本文編輯：郭靜娟）endprint

本研究總結本院實施腔鏡下甲狀腺手術的經驗：①手術前應對甲狀腺結節大小、有無鈣化、包膜是否完好及血運等情況進行檢查，一旦發現可能性較高的甲狀腺惡性腫瘤患者，應采取開放手術治療。②術中出血處理：甲狀腺及其周圍分布著豐富的血網，如果處理不當會造成大出血[11]。本研究中沒有出現因手術而大出血的患者，且在術后也沒有相關并發癥。甲狀腺手術中采用超聲刀處理血管，其操作方法為游離-凝閉-切斷，以實現止血。具體操作如下：分離出的甲狀腺動靜脈要保證≥1 cm一段，先用超聲刀凝固再實施切斷，操作過程中要避免誤傷其他組織或血管，在手術過程中一旦出現無法控制的大出血，需馬上實施手術。③有報道稱內鏡甲狀腺手術過程中容易造成對喉返神經損傷，其主要原因可能是超聲熱力導致[12]。避免喉返神經損傷主要在于準備充分，積極預防，如：保證有清晰的解剖層次；對甲狀腺各部位有明確定位；進行腺瘤剜除和組織分離時需盡量沿甲狀腺固有包膜操作；將喉返神經充分暴露后再進行切除；可鈍性分離甲狀腺背面組織，避免長時間應用超聲刀，從而防止熱力造成神經損傷[13]。

總之，在有條件的醫院，對甲狀腺良性腫塊患者進行腔鏡手術，能顯著減少術中出血，降低術后感染率，提高傷口美觀度。

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（收稿日期：2014-08-13 本文編輯：郭靜娟）endprint

本研究總結本院實施腔鏡下甲狀腺手術的經驗：①手術前應對甲狀腺結節大小、有無鈣化、包膜是否完好及血運等情況進行檢查，一旦發現可能性較高的甲狀腺惡性腫瘤患者，應采取開放手術治療。②術中出血處理：甲狀腺及其周圍分布著豐富的血網，如果處理不當會造成大出血[11]。本研究中沒有出現因手術而大出血的患者，且在術后也沒有相關并發癥。甲狀腺手術中采用超聲刀處理血管，其操作方法為游離-凝閉-切斷，以實現止血。具體操作如下：分離出的甲狀腺動靜脈要保證≥1 cm一段，先用超聲刀凝固再實施切斷，操作過程中要避免誤傷其他組織或血管，在手術過程中一旦出現無法控制的大出血，需馬上實施手術。③有報道稱內鏡甲狀腺手術過程中容易造成對喉返神經損傷，其主要原因可能是超聲熱力導致[12]。避免喉返神經損傷主要在于準備充分，積極預防，如：保證有清晰的解剖層次；對甲狀腺各部位有明確定位；進行腺瘤剜除和組織分離時需盡量沿甲狀腺固有包膜操作；將喉返神經充分暴露后再進行切除；可鈍性分離甲狀腺背面組織，避免長時間應用超聲刀，從而防止熱力造成神經損傷[13]。

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[13] 梅鋒，邱凌，徐偉宏.經乳暈氣管前人路在腔鏡甲狀腺手術中的應用[J].中國微創外科，2013，13（6）：493-495.

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