論公立醫(yī)院在公益性本質(zhì)的實(shí)現(xiàn)上存在的誤區(qū)

王紫儀

摘 要：作為2009年“新醫(yī)改”方案的五項(xiàng)戰(zhàn)略任務(wù)之一，公立醫(yī)院之改革較之其他方面顯得步履蹣跚，速度遲緩，甚至被稱為醫(yī)改中“比鐵還要難啃的骨頭”。然而公立醫(yī)院改革的進(jìn)展與成效直接關(guān)系到“新醫(yī)改”的成功與否。自“新醫(yī)改”提出以來，中央政府在一系列相關(guān)政策文件中都強(qiáng)調(diào)了對(duì)社會(huì)辦醫(yī)和公立醫(yī)院改制的重視和支持，但它們?cè)诼鋵?shí)上卻陷入困境，無法騰挪，一些地方甚至出現(xiàn)了巨資回購民營(yíng)醫(yī)院、回歸“全盤公立化”的傾向。在造成此類事實(shí)的眾多影響因素當(dāng)中，所謂“醫(yī)改主流”的思路與觀念起了巨大作用。因此，要順利推進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)與公立醫(yī)院改革改制，必須梳理并辨析一些觀念和認(rèn)識(shí)上的偏見與誤區(qū)。以下即為我所總結(jié)幾大誤區(qū)所在：

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改；公立醫(yī)院；公益性；誤區(qū)；醫(yī)院改制

誤區(qū)一：公益性只有通過公立醫(yī)院的公益性方能實(shí)現(xiàn)

公益性可以分解為自然公益性與衍生公益性兩方面。自然公益性指的是通過醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供促進(jìn)了健康水平。就此而言，任何所有制形式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都具有公益性，這也意味著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性并不必然通過公立醫(yī)院來體現(xiàn)和保障。衍生公益性指向基于投入產(chǎn)出的成本收益原則，即以有限的醫(yī)療服務(wù)資源投入達(dá)到最大化的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效和公平可及性。公益性的核心是衍生公益性，如果政府增加了醫(yī)療財(cái)政投入而沒有提高醫(yī)療服務(wù)績(jī)效，只是解決了“看病貴”問題而沒有解決“看病難”問題，只是減輕了患者的自付比例而沒有控制總醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的過快增長(zhǎng)，仍舊不能視作實(shí)現(xiàn)或保障了公益性。

因此，保障公益性不僅要加大政府的醫(yī)療財(cái)政投入，更重要的是提高醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)的整體績(jī)效。而要保障衍生公益性，必須構(gòu)建公平競(jìng)爭(zhēng)的制度環(huán)境，形成包括公立醫(yī)院之間、民營(yíng)醫(yī)院之間、公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院之間的有序競(jìng)爭(zhēng)格局，通過競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制提高整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供系統(tǒng)的績(jī)效。概言之，民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院均具有內(nèi)生的自然公益性，而衍生公益性的實(shí)現(xiàn)依賴于兩者的公平競(jìng)爭(zhēng)。

誤區(qū)二：公立醫(yī)院不盈利，民營(yíng)醫(yī)院只為逐利

實(shí)行“新醫(yī)改”以來，公立醫(yī)院的非營(yíng)利性色彩得到了前所未有的強(qiáng)調(diào)。從嚴(yán)格意義上講，營(yíng)利性與非營(yíng)利性的區(qū)別在于收益是否用于投資者的經(jīng)濟(jì)回報(bào)即盈利是否可以分紅，它與醫(yī)院是盈利還是虧損并無直接關(guān)系。但當(dāng)前我國(guó)關(guān)于公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院的非營(yíng)利性與營(yíng)利性討論，很大程度上已經(jīng)將“是否分紅”轉(zhuǎn)化為“是否盈利”，并且先天地將盈利與逐利等同起來。可以說，強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院的非營(yíng)利性是個(gè)偽命題。嚴(yán)格根據(jù)收益不能分紅原則來判定，公立醫(yī)院屬于國(guó)有資產(chǎn)，它并不需要向國(guó)家分紅。因此，當(dāng)前強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院的非營(yíng)利性，其實(shí)質(zhì)含義是公立醫(yī)院不能以盈利或追求經(jīng)濟(jì)效益為目標(biāo)，而是為人民群眾提供廉價(jià)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，其內(nèi)在邏輯則是要破除公立醫(yī)院此前長(zhǎng)期形成的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制。

新醫(yī)改的重要目標(biāo)之一就是通過基本藥物制度和藥品零差率來破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”。就此而言，公立醫(yī)院仍然是營(yíng)利的，只是從過去醫(yī)院與政府共贏而患者方輸轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊吲c醫(yī)院共贏而政府財(cái)政方輸。考慮到財(cái)政收入來自于納稅人，那么從根本上說仍是“患者養(yǎng)醫(yī)”。但如果資金未得到有效利用甚至浪費(fèi)，成本與收益并不相稱，那就是不合理的。

所以，與其拘泥于討論公立醫(yī)院的非營(yíng)利本質(zhì)、民營(yíng)醫(yī)院的逐利本性，還不如強(qiáng)調(diào)如何防范因逐利動(dòng)機(jī)產(chǎn)生的“誘導(dǎo)過度醫(yī)療”（如大處方、大檢查、誘導(dǎo)病人使用醫(yī)保以外的藥品和器材等）。換言之，如果盈利是來自于醫(yī)院的管理績(jī)效、成本控制和規(guī)范行醫(yī)而非“誘導(dǎo)過度醫(yī)療”，那么無論是公立醫(yī)院還是民營(yíng)醫(yī)院，無論是非營(yíng)利性醫(yī)院還是營(yíng)利性醫(yī)院，這樣的盈利都值得肯定和鼓勵(lì)，反之亦然。

誤區(qū)三：鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展，但只能走增量和高端之路

一種比較普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為，社會(huì)辦醫(yī)和民營(yíng)醫(yī)院只是基本醫(yī)療與公立醫(yī)院之外的一種有益補(bǔ)充。他們并不反對(duì)政府引導(dǎo)和鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展甚至壯大，但認(rèn)為民營(yíng)醫(yī)院只能走增量發(fā)展和高端服務(wù)之路。事實(shí)上，這種主張的潛在意圖是反對(duì)在公立醫(yī)院存量中推行改制，而其內(nèi)在邏輯是想繼續(xù)維持公立醫(yī)院的壟斷地位、避免引入競(jìng)爭(zhēng)和市場(chǎng)機(jī)制，維持衛(wèi)生行政部門與公立醫(yī)院整個(gè)策略團(tuán)體的既得利益。但是，如果民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展只是走增量之路，那么在公立醫(yī)院體系的壟斷地位和絕對(duì)優(yōu)勢(shì)之下，特別是在公立醫(yī)院與衛(wèi)生行政部門的天然血肉聯(lián)系之下，民營(yíng)醫(yī)院的生存和發(fā)展事實(shí)上舉步維艱。公立醫(yī)院不實(shí)現(xiàn)“去行政化”“去編制化”，一方面民營(yíng)醫(yī)院無法吸引優(yōu)秀人才，其發(fā)展受到人力資源不足的根本制約；另一方面，所謂非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)享有的一系列同等對(duì)待政策實(shí)際上很難落地。此外，即便有對(duì)非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)放開服務(wù)價(jià)格的政策支持，但考慮到對(duì)患者可能形成的擠出效應(yīng)，民營(yíng)醫(yī)院事實(shí)上很難會(huì)做出提高服務(wù)價(jià)格的策略選擇。

進(jìn)一步說，少數(shù)發(fā)展態(tài)勢(shì)良好的民營(yíng)醫(yī)院也必然更多地定位于提供收費(fèi)昂貴的高端醫(yī)療服務(wù)。而民營(yíng)醫(yī)院如果都致力于此，勢(shì)必會(huì)造成民營(yíng)競(jìng)爭(zhēng)的惡性后果，如重復(fù)投資、搶奪病源，因?yàn)楦叨酸t(yī)療服務(wù)市場(chǎng)需求畢竟有限，具有較高購買力的患者畢竟少數(shù)，其長(zhǎng)期結(jié)果反而是壓制了民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展空間。此外，一些嚴(yán)格要求公立醫(yī)院的公益性和定位于提供基本醫(yī)療的醫(yī)改專家認(rèn)為，大量民營(yíng)醫(yī)院都應(yīng)該走向高端服務(wù)，從而對(duì)公立醫(yī)院形成“倒逼效應(yīng)”和競(jìng)爭(zhēng)激勵(lì)。這種觀點(diǎn)簡(jiǎn)直自相矛盾、不能自洽。第一，既然將公立醫(yī)院定位于提供基本醫(yī)療，那么民營(yíng)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)高端服務(wù)又如何對(duì)公立醫(yī)院構(gòu)成競(jìng)爭(zhēng)挑戰(zhàn)，競(jìng)爭(zhēng)應(yīng)當(dāng)是同類服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)；第二，如果公立醫(yī)院因民營(yíng)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)激勵(lì)也走向重點(diǎn)發(fā)展優(yōu)質(zhì)高端服務(wù)，豈不是又與其將公立醫(yī)院定位于提供非營(yíng)利的基本醫(yī)療相悖。

因此，在公立醫(yī)院的壟斷與強(qiáng)勢(shì)地位下，倡導(dǎo)民營(yíng)醫(yī)院走增量和高端之路，反對(duì)公立醫(yī)院改制和存量退出，實(shí)際上是對(duì)社會(huì)辦醫(yī)的釜底抽薪之計(jì)。

誤區(qū)四：公立醫(yī)院改制就是一賣了之，改制將導(dǎo)致國(guó)有資產(chǎn)流失

首先，公立醫(yī)院改制既包括產(chǎn)權(quán)變更重組意義上的民營(yíng)化改革，也包括所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)分離意義上的民營(yíng)化改革。民營(yíng)化改制不等于簡(jiǎn)單的政府退出或“一賣了之”，更不是將所有的公立醫(yī)院全盤改為民營(yíng)醫(yī)院（如宿遷模式）。民營(yíng)化的目標(biāo)在于更多依靠民間機(jī)構(gòu)、更少依靠公共機(jī)構(gòu)來滿足醫(yī)療服務(wù)需求，政府主要依靠醫(yī)保基金來購買醫(yī)療服務(wù)或簽訂公共醫(yī)療合同，通過醫(yī)保支付方式改革（如總額預(yù)算為主，按病種付費(fèi)相結(jié)合）來控制成本、引導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)療行為，并且仍需要一定比重的公立醫(yī)院來維持公平競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境、避免民營(yíng)壟斷風(fēng)險(xiǎn)。

民營(yíng)化包括兩種途徑：一是純民營(yíng)化即產(chǎn)權(quán)整體轉(zhuǎn)讓模式，如出售、兼并、管理層收購，這種模式較具爭(zhēng)議，特別是對(duì)國(guó)有資產(chǎn)流失的擔(dān)憂，也會(huì)遭到改制醫(yī)院職工的強(qiáng)烈反對(duì)，并且在總體環(huán)境仍是公立醫(yī)院為主體的背景下，單個(gè)或少量的純民營(yíng)化改制容易失敗或走回頭路；二是公私伙伴合作，強(qiáng)調(diào)的是政府與社會(huì)的多種形式合資、合作而非簡(jiǎn)單的政府撤資，如產(chǎn)權(quán)不變更情況下的托管經(jīng)營(yíng)（公辦民營(yíng)）、一院兩制，如產(chǎn)權(quán)變更情況下的混合所有制、股份合作制。

其次，對(duì)于國(guó)有資產(chǎn)流失問題，不能只看表面而要看宏觀效應(yīng)。必須堅(jiān)決反對(duì)任何因腐敗尋租、以權(quán)謀私、暗箱操作等導(dǎo)致的國(guó)有資產(chǎn)流失，但偏激到認(rèn)為國(guó)有資產(chǎn)被社會(huì)資本贖買就是流失則顯然不足取。如果國(guó)有資產(chǎn)評(píng)估是公開、公正、科學(xué)的，那么國(guó)有資產(chǎn)流失原則上是可以避免的。公立醫(yī)院改制中可能導(dǎo)致的國(guó)有資產(chǎn)流失主要分為兩個(gè)方面。一是未將國(guó)有資產(chǎn)未來可能的增值收益納入評(píng)估測(cè)算。但此種流失實(shí)際上應(yīng)稱作流動(dòng)，因?yàn)檎焚Y的出讓收益和回籠資金被用于其他領(lǐng)域，國(guó)有資產(chǎn)只是改變了投入方向，并從其他方向獲得資產(chǎn)增值收益。二是未將公立醫(yī)院的無形資產(chǎn)納入評(píng)估。與國(guó)有企業(yè)相比，醫(yī)療服務(wù)的特殊性使得醫(yī)院無法像企業(yè)一樣進(jìn)行流水線生產(chǎn)運(yùn)作，相反以知名專家、先進(jìn)技術(shù)和社會(huì)品牌為核心的無形資產(chǎn)是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)與發(fā)展的根本。因此，無形資產(chǎn)的未納入評(píng)估或嚴(yán)重低估，才是真正需要警惕的國(guó)有資產(chǎn)流失。進(jìn)一步說，“運(yùn)行效率的低下是最大的國(guó)有資產(chǎn)流失”。相比于改制可能造成的國(guó)有資產(chǎn)流失，公立醫(yī)院長(zhǎng)期使用國(guó)有資產(chǎn)，卻無法有效提高醫(yī)療服務(wù)績(jī)效，這才是規(guī)模更大、程度更嚴(yán)重的國(guó)有資產(chǎn)流失。

結(jié)束語

綜上所述，可見公立醫(yī)院在公益性回歸上仍有非常艱難的道路要走，但只要改變舊有的陳腐觀念，與新的思潮保持一致，積極響應(yīng)黨和國(guó)家的號(hào)召，努力消解醫(yī)改誤區(qū)，那么公立醫(yī)院自身固有的公益性便會(huì)逐步回歸，進(jìn)而造福于廣大民眾。

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