論公立醫院在公益性本質的實現上存在的誤區

王紫儀

摘 要：作為2009年“新醫改”方案的五項戰略任務之一，公立醫院之改革較之其他方面顯得步履蹣跚，速度遲緩，甚至被稱為醫改中“比鐵還要難啃的骨頭”。然而公立醫院改革的進展與成效直接關系到“新醫改”的成功與否。自“新醫改”提出以來，中央政府在一系列相關政策文件中都強調了對社會辦醫和公立醫院改制的重視和支持，但它們在落實上卻陷入困境，無法騰挪，一些地方甚至出現了巨資回購民營醫院、回歸“全盤公立化”的傾向。在造成此類事實的眾多影響因素當中，所謂“醫改主流”的思路與觀念起了巨大作用。因此，要順利推進社會辦醫與公立醫院改革改制，必須梳理并辨析一些觀念和認識上的偏見與誤區。以下即為我所總結幾大誤區所在：

關鍵詞：新醫改；公立醫院；公益性；誤區；醫院改制

誤區一：公益性只有通過公立醫院的公益性方能實現

公益性可以分解為自然公益性與衍生公益性兩方面。自然公益性指的是通過醫療衛生服務提供促進了健康水平。就此而言，任何所有制形式的醫療機構都具有公益性，這也意味著醫療衛生事業的公益性并不必然通過公立醫院來體現和保障。衍生公益性指向基于投入產出的成本收益原則，即以有限的醫療服務資源投入達到最大化的醫療服務績效和公平可及性。公益性的核心是衍生公益性，如果政府增加了醫療財政投入而沒有提高醫療服務績效，只是解決了“看病貴”問題而沒有解決“看病難”問題，只是減輕了患者的自付比例而沒有控制總醫療經費的過快增長，仍舊不能視作實現或保障了公益性。

因此，保障公益性不僅要加大政府的醫療財政投入，更重要的是提高醫療服務提供系統的整體績效。而要保障衍生公益性，必須構建公平競爭的制度環境，形成包括公立醫院之間、民營醫院之間、公立醫院與民營醫院之間的有序競爭格局，通過競爭機制提高整個醫療衛生服務提供系統的績效。概言之，民營醫院與公立醫院均具有內生的自然公益性，而衍生公益性的實現依賴于兩者的公平競爭。

誤區二：公立醫院不盈利，民營醫院只為逐利

實行“新醫改”以來，公立醫院的非營利性色彩得到了前所未有的強調。從嚴格意義上講，營利性與非營利性的區別在于收益是否用于投資者的經濟回報即盈利是否可以分紅，它與醫院是盈利還是虧損并無直接關系。但當前我國關于公立醫院與民營醫院的非營利性與營利性討論，很大程度上已經將“是否分紅”轉化為“是否盈利”，并且先天地將盈利與逐利等同起來?？梢哉f，強調公立醫院的非營利性是個偽命題。嚴格根據收益不能分紅原則來判定，公立醫院屬于國有資產，它并不需要向國家分紅。因此，當前強調公立醫院的非營利性，其實質含義是公立醫院不能以盈利或追求經濟效益為目標，而是為人民群眾提供廉價優質的醫療服務，其內在邏輯則是要破除公立醫院此前長期形成的“以藥養醫”機制。

新醫改的重要目標之一就是通過基本藥物制度和藥品零差率來破除“以藥養醫”。就此而言，公立醫院仍然是營利的，只是從過去醫院與政府共贏而患者方輸轉變為患者與醫院共贏而政府財政方輸。考慮到財政收入來自于納稅人，那么從根本上說仍是“患者養醫”。但如果資金未得到有效利用甚至浪費，成本與收益并不相稱，那就是不合理的。

所以，與其拘泥于討論公立醫院的非營利本質、民營醫院的逐利本性，還不如強調如何防范因逐利動機產生的“誘導過度醫療”（如大處方、大檢查、誘導病人使用醫保以外的藥品和器材等）。換言之，如果盈利是來自于醫院的管理績效、成本控制和規范行醫而非“誘導過度醫療”，那么無論是公立醫院還是民營醫院，無論是非營利性醫院還是營利性醫院，這樣的盈利都值得肯定和鼓勵，反之亦然。

誤區三：鼓勵民營醫院發展，但只能走增量和高端之路

一種比較普遍的觀點認為，社會辦醫和民營醫院只是基本醫療與公立醫院之外的一種有益補充。他們并不反對政府引導和鼓勵民營醫院發展甚至壯大，但認為民營醫院只能走增量發展和高端服務之路。事實上，這種主張的潛在意圖是反對在公立醫院存量中推行改制，而其內在邏輯是想繼續維持公立醫院的壟斷地位、避免引入競爭和市場機制，維持衛生行政部門與公立醫院整個策略團體的既得利益。但是，如果民營醫院的發展只是走增量之路，那么在公立醫院體系的壟斷地位和絕對優勢之下，特別是在公立醫院與衛生行政部門的天然血肉聯系之下，民營醫院的生存和發展事實上舉步維艱。公立醫院不實現“去行政化”“去編制化”，一方面民營醫院無法吸引優秀人才，其發展受到人力資源不足的根本制約；另一方面，所謂非公立醫療機構享有的一系列同等對待政策實際上很難落地。此外，即便有對非公醫療機構放開服務價格的政策支持，但考慮到對患者可能形成的擠出效應，民營醫院事實上很難會做出提高服務價格的策略選擇。

進一步說，少數發展態勢良好的民營醫院也必然更多地定位于提供收費昂貴的高端醫療服務。而民營醫院如果都致力于此，勢必會造成民營競爭的惡性后果，如重復投資、搶奪病源，因為高端醫療服務市場需求畢竟有限，具有較高購買力的患者畢竟少數，其長期結果反而是壓制了民營醫院的發展空間。此外，一些嚴格要求公立醫院的公益性和定位于提供基本醫療的醫改專家認為，大量民營醫院都應該走向高端服務，從而對公立醫院形成“倒逼效應”和競爭激勵。這種觀點簡直自相矛盾、不能自洽。第一，既然將公立醫院定位于提供基本醫療，那么民營醫院的優質高端服務又如何對公立醫院構成競爭挑戰，競爭應當是同類服務的競爭；第二，如果公立醫院因民營醫院的競爭激勵也走向重點發展優質高端服務，豈不是又與其將公立醫院定位于提供非營利的基本醫療相悖。

因此，在公立醫院的壟斷與強勢地位下，倡導民營醫院走增量和高端之路，反對公立醫院改制和存量退出，實際上是對社會辦醫的釜底抽薪之計。

誤區四：公立醫院改制就是一賣了之，改制將導致國有資產流失

首先，公立醫院改制既包括產權變更重組意義上的民營化改革，也包括所有權與經營權分離意義上的民營化改革。民營化改制不等于簡單的政府退出或“一賣了之”，更不是將所有的公立醫院全盤改為民營醫院（如宿遷模式）。民營化的目標在于更多依靠民間機構、更少依靠公共機構來滿足醫療服務需求，政府主要依靠醫保基金來購買醫療服務或簽訂公共醫療合同，通過醫保支付方式改革（如總額預算為主，按病種付費相結合）來控制成本、引導和規范醫療行為，并且仍需要一定比重的公立醫院來維持公平競爭環境、避免民營壟斷風險。

民營化包括兩種途徑：一是純民營化即產權整體轉讓模式，如出售、兼并、管理層收購，這種模式較具爭議，特別是對國有資產流失的擔憂，也會遭到改制醫院職工的強烈反對，并且在總體環境仍是公立醫院為主體的背景下，單個或少量的純民營化改制容易失敗或走回頭路；二是公私伙伴合作，強調的是政府與社會的多種形式合資、合作而非簡單的政府撤資，如產權不變更情況下的托管經營（公辦民營）、一院兩制，如產權變更情況下的混合所有制、股份合作制。

其次，對于國有資產流失問題，不能只看表面而要看宏觀效應。必須堅決反對任何因腐敗尋租、以權謀私、暗箱操作等導致的國有資產流失，但偏激到認為國有資產被社會資本贖買就是流失則顯然不足取。如果國有資產評估是公開、公正、科學的，那么國有資產流失原則上是可以避免的。公立醫院改制中可能導致的國有資產流失主要分為兩個方面。一是未將國有資產未來可能的增值收益納入評估測算。但此種流失實際上應稱作流動，因為政府撤資的出讓收益和回籠資金被用于其他領域，國有資產只是改變了投入方向，并從其他方向獲得資產增值收益。二是未將公立醫院的無形資產納入評估。與國有企業相比，醫療服務的特殊性使得醫院無法像企業一樣進行流水線生產運作，相反以知名專家、先進技術和社會品牌為核心的無形資產是醫院經營與發展的根本。因此，無形資產的未納入評估或嚴重低估，才是真正需要警惕的國有資產流失。進一步說，“運行效率的低下是最大的國有資產流失”。相比于改制可能造成的國有資產流失，公立醫院長期使用國有資產，卻無法有效提高醫療服務績效，這才是規模更大、程度更嚴重的國有資產流失。

結束語

綜上所述，可見公立醫院在公益性回歸上仍有非常艱難的道路要走，但只要改變舊有的陳腐觀念，與新的思潮保持一致，積極響應黨和國家的號召，努力消解醫改誤區，那么公立醫院自身固有的公益性便會逐步回歸，進而造福于廣大民眾。

參考文獻

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