電視輔助下胸腔鏡早期肺癌切除與開放性切除療效比較

陳 康 艾孜子·阿不來提

新疆維吾爾自治區人民醫院胸外科，新疆烏魯木齊 830001

手術是早期肺癌普遍的治療手段，對于早期肺癌,主要應用肺葉切除術，以達到根治的目的。傳統的肺葉切除術實施的是開胸術。然而，隨著手術器械的進步和影像技術的改善，小創傷的視頻協助胸腔鏡手術（VATS）發展起來，在很短的時間內，VATS被越來越多的應用于早期NSCLC的肺葉切除術中。該研究選取2005年1月1日—2012年10月1日147例實施肺葉切除術治療早期肺癌的病例，主要目的是對比胸腔鏡下早期肺癌切除和傳統開胸術手術相比，觀察VATS手術療效和臨床并發癥可能存在的優勢，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧了從2005年1月1日—2012年10月1日，該科進行單個肺葉切除治療早期肺癌的病例147例。該院收集了患者的基本資料、術前并存癥、手術細節資料、住院時間、30 d以內的并發癥以及生存率。根據接受開胸術還是VATS(video-assisted thoracoscopic surgery，視頻協助胸腔鏡手術)，該院將患者分成兩組，其中88例進行開胸術，59例進行VATS。開胸術組平均年齡(64.9±12.3)歲，VATS 組 67.111.1 歲（P=0.28）。 開胸術組中女性 45例(51.1%)，男性 43例(48.9%)。VATS 組中女性 30例(50.9%)，男性29例(49.1%)(P=0.97)。兩組患者性別、年齡對比差異無統計學意義。

1.2 手術方法

VATS術和開胸術麻醉方式均采用插管全麻。視頻協助胸腔鏡下早期肺癌切除手術在肺癌側胸壁第3或第4肋間腋前壁線打孔，腋中線和肩胛下角線打孔，探入電視探頭，從前到后分離肺門部葉血管和葉支氣管，按解剖分段做肺葉切除，同時做肺門淋巴結切除。對于開胸術，該院在第五肋間隙做傳統的后側部切開，手術解剖是從前到后分離肺門部葉血管和葉支氣管。開胸術切口選擇在腋前線第3或4或5肋間隙做一個20 cm長手術切口，常規做肋骨切除或肋骨擴張，從前到后分離肺門部葉血管和葉支氣管。

1.3 對比指標

術前并存癥包括吸煙史、高血壓、冠狀動脈疾病、慢阻肺、糖尿病、慢性腎功能不全（血清肌酐>1.5 mg/dL）和惡性腫瘤病史。術后并發癥包括再次手術、心肌梗死、房顫、延長的空氣滲漏（在術后第4天出現）、肺炎（按照Centers for Disease Control(CDC)和預防指南[2]。針對肺炎的改良版的CDC指南包括兩次或兩次以上X光檢查顯示新的或加重的浸潤、固化、空洞。除了影像學結果外，患者還需有非其他原因引起的發熱（>38℃）、白細胞減少、白細胞增多、＞70歲非其他原因引起的精神狀態的改變中的一項。還需有一下中的兩項：痰量和質的改變；呼吸困難、呼吸急促、咳嗽的改變；干濕啰音；加重的氣體交換。

數據分析

1.4 統計方法

使用SPSS16.0軟件進行數據分析。除非特別注明，結果均以平均值加p值格式表示，定序和定類數值使用χ2分析，連續數據使用獨立樣本t檢驗。Kaplan-Meier精確生存曲線使用log-rank檢驗計算和對比。生存時間按手術后到死亡或本院登記的最后一次隨訪時間計算。

2 結果

2.1 開胸組和VATS組兩組術前相關基礎疾病比較

可以看出兩組術前相關基礎疾病比較，僅慢性腎功能不全和高血壓比較，差異有統計學意義。見表1。

表1 開胸組和VATS組兩組術前相關基礎疾病比較[n（%）]

2.2 開胸術組和VATS術組手術細節和病灶分布對比

開胸術組和VATS術組在手術時間、呼吸機時間、胸導管放置時間寄住院天數方面差異無統計學意義(P>0.05)。二組患者在術中估計出血量和術后ICU監護時間差異有統計學意義 (P<0.05)，見表3。二組肺癌病灶部分差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表3 開胸術組和VATS手術組手術細節對比分析（）

表3 開胸術組和VATS手術組手術細節對比分析（）

開胸術組VATS術組t值 P值估計出血量(mL)呼吸機使用時間(d)ICU監護時間(d)胸導管放置時間(d)住院時間(d)手術時間(min)255.4±34.60.1±0.00.46±0.06.1±1.47.7±1.5212.7±25.6251.7±31.40.29±0.01.2±0.15.0±0.96.4±1.6228.1±32.21.30.41.980.30.91.40.020.250.030.830.140.07

表4 開胸術組和VATS手術組肺癌病灶部分對比[n（%）]

2.3 手術后相關并發癥分析

開胸組和VATS組術后患者愈后均良好，僅開胸組出現一例心肌梗死。VATS組術后再次手術率低于開胸組。VATS組術后肺炎發生率（3.4%）顯著低于開胸組（19.3%），兩組差異有統計學意義（P<0.05）。兩組總生存率高于7.9年，沒有顯著差異，但都低于50%生存率。VATS組生存時間中位數為4.6年，1年，2年，3年，4年生存率分別為96%，82%，78%，72%。開胸術組生存時間中位數為 7.9年，1年，2年，3年，4年，5年生存率分別為 91%，83%，77%，66%，64%。 見表 5。

表5 開胸術組和VATS組術后并發癥對比[n（%）]

3 討論

綜上所述，VATS相對開胸術來說是一種給患者壓力更少，同時傷害更小的手術方式，也許能提高生存時間。最近研究表明VATS術4、5年生存率可達63%～97%[2]，大大多于傳統開胸術5年生存率46%～65%[3]。微創手術VATS術對患者來說可引起更少的炎癥反應，據文獻報道[4]，相對開胸術來說，VATS中急性應激炎癥反應程度更低，時間更短。研究表明開胸術后肺炎發生率達6.4%～16%[5]，但研究包含60%肺葉切除術、20%楔形切除術和段切除術。僅肺葉切除術，肺炎發生率為9%～16.3%[6]。在食管切除術中可看到相似的由于微創技術帶來的肺部并發癥的減少。在經胸廓和經食管裂孔食管切除術中，Hulscher和他的同事[7]報道肺部并發癥為42.3%，而在Luketich和他的同事[8]微創手術中肺炎發生率僅為7.7%。該院的研究，僅僅針對早期肺癌患者肺葉切除術，同樣指出VATS相對于開胸術，術后肺炎發生率更低。VATS組患者相對開胸組術后住院時間和胸導管放置時間均縮短。其他的研究也指出了這一點[9]。

在整個研究中，涉及到胸導管的處理。胸導管的拔出最初的指證除了包括沒有氣體滲漏以外，還需24 h引流量少于幾百毫升。現在該院使用的胸導管拔出指證與Cerfolio相同[1]。早期肺癌患者，VATS組術前有更多的并存癥，如高血壓、慢性腎功能不全、惡性腫瘤史。患者年齡更大，冠狀動脈疾病也更多[10]。開胸組ICU監護時間更短，切除淋巴結更多。VATS組住院時間和胸導管放置時間更短。雖然并存癥更多，但兩組生存率無明顯差異，VATS術后肺炎發生率和再次手術率均低于開胸組，造成VATS組患者滿意度更高[11]。

綜上所述，VATS術與開胸術術后生存率相似。雖然VATS組術前并存癥更多，但術后肺炎發生率更低，安全性更好，適合臨床早起肺癌的病例。

[1]Walker WS,Codispoti M,Soon SY,et al.Long-term outcomes following VATS lobectomy for non-small cell bronchogenic carcinoma[J].Eur J Cardiothorac Surg,2003,23(12):397-402.

[2]Sugi K,Kaneda Y,Esato K.Video-assisted thoracoscopic lobectomy achieves a satisfactory long-term prognosis in patients with clinical stage IA lung cancer[J].World J Surg,2000,24(34):27-30.

[3]Roviaro G,Varoli F,Vergani C,et al.Long-term survival after videothoracoscopic lobectomy for stage I lung cancer[J].Chest,2004,126(12):725-732.

[4]McKenna RJ,Wolf RK,Brenner M,et al.Is lobectomy by video-assisted thoracic surgery an adequate cancer operation[J].Ann Thorac Surg,1998,66(34):1903-1908.

[5]Kaseda S,Aoki T,Hangai N,et al.Better pulmonary function and prognosis with video-assisted thoracic surgery than with thoracotomy[J].Ann Thorac Surg,2000,70(34):1644-1646.

[6]Strand TE,Rostad H,Moller B,et al.Survival after resection for primary lung cancer:a population based study of 3211 resected patients[J].Thorax,2006,61(3):710-715.

[7]Hulscher JB,van Sandick JW,de Boer AG,et al.Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus[J].N Engl J Med,2002,347(33):1662–1669.

[8]Luketich JD,Alvelo-Rivera M,Buenaventura PO,et al.Minimally invasive esophagectomy:outcomes in 222 patients[J].Ann Surg,2003,238(45):486-494.

[9]Ginsberg RJ,Rubinstein LV.Randomized trial of lobectomy versus limited resection for T1 N0 non-small cell lung cancer.Lung Cancer Study Group[J].Ann Thorac Surg,1995,60(34):615–22;discussion 22-23.

[10]Mountain CF.Revisions in the international system for staging lung cancer[J].Chest,1997（111）:1710-1717.

[11]Sugi K,Kaneda Y,Esato K.Video-assisted thoracoscopic lobectomy reduces cytokine production more than conventional open lobectomy[J].Jpn J Thorac Cardiovasc Surg,2000,48(12):161-165.