探討超聲刀在開腹胃癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用效果

蔡華新 黃燦華 陳志杰 陳思潮

福建省南安市醫(yī)院，福建南安 362300

超聲刀(Ultrasonically activated scalpel，UAS)是 20 世紀(jì) 80 年代末開始在國(guó)外臨床上應(yīng)用的一種技術(shù)，既能夠組織切割又能夠很好的止血[1],近年來廣泛被一些發(fā)達(dá)國(guó)家應(yīng)用在各種外科的手術(shù)當(dāng)中，是在超聲能源方面的重大進(jìn)步[2]。它是利用高頻聲波震蕩而產(chǎn)生機(jī)械能，使組織凝固起到止血作用，與傳統(tǒng)電刀比較，它具有形成煙霧較少、熱損傷效應(yīng)較小、無神經(jīng)肌肉電刺激作用、術(shù)野清晰、止血效果好及切割速度快等優(yōu)點(diǎn)，在腹腔鏡手術(shù)中被廣泛應(yīng)用并發(fā)展到常規(guī)手術(shù)中[3]。隨著外科各領(lǐng)域中腹腔鏡技術(shù)的的改進(jìn)及不斷成熟，超聲刀在各醫(yī)院迅速普及，使超聲刀在胃癌根治術(shù)中廣泛應(yīng)用成為可能[4]。為探討超聲刀在開腹胃癌根治手術(shù)中的臨床應(yīng)用療效，現(xiàn)分析2011年1月—2013年1月間該院收治的需要做開腹胃癌根治術(shù)86例患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治經(jīng)病理確診為胃癌的需要做開腹胃癌根治術(shù)的86例患者。隨機(jī)將他們平均分為對(duì)照組和觀察組各43例，對(duì)照組中，男28例，女15例，年齡39～65歲，腫瘤位于胃竇及幽門部8例、胃底及賁門部13例、胃體中部10例、胃體下部12例，行根治性近端胃大部切除術(shù)14例、根治性全胃切除術(shù)9例、根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)20例，手術(shù)后病理診斷為印戒細(xì)胞癌4例、腺癌31例、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變8例，病變侵及全層17例、肌層14例、黏膜層8例、黏膜下層4例、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例，伴有糖尿病7例、高血壓6例；觀察組中，男26例，女17例，年齡40～65歲，腫瘤位于胃竇及幽門部9例、胃底及賁門部13例、胃體中部8例、胃體下部13例，行根治性近端胃大部切除術(shù)13例、根治性全胃切除術(shù)7例、根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)23例，手術(shù)后病理診斷為印戒細(xì)胞癌5例、腺癌29例、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變9例，病變侵及全層17例、肌層12例、黏膜層9例、黏膜下層5例、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例，伴有糖尿病8例、高血壓5例。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)的手術(shù)方式，于臍下3 cm作一切口，對(duì)患者患處進(jìn)行觀察，清除周圍淋巴，于肝臟左部分將韌帶切口，進(jìn)行切除手術(shù)；觀察組患者采用超聲刀手術(shù)治療，具體方法如下。

1.2.1 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備均按常規(guī)手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，所有患者都平臥，全身麻醉。電刀進(jìn)入腹腔后，將橫結(jié)腸系膜前葉、大網(wǎng)膜切除，清掃No.4、6、14v淋巴結(jié)，分離并切斷胃的大、小網(wǎng)膜兩側(cè)血管，以暴露出胃十二指腸動(dòng)脈、出腸系膜上靜脈。游離并切除肝十二指腸韌帶前葉和胰腺的被膜，局部清掃No.5、12a處的淋巴結(jié)，離斷處理十二指腸上前動(dòng)脈和胃小彎處的血管，并切斷十二指腸。繼續(xù)清掃處理No.7、8a、9、No.11p處的淋巴結(jié)；對(duì)胃膈韌帶至賁門進(jìn)行處理，切斷肝臟下方1cm處的小網(wǎng)膜，暴露出胃冠狀靜脈和胃左動(dòng)脈根部，清掃No.1、3處的淋巴結(jié)。切斷距離癌灶邊緣6～8處的胃，切除整塊癌組織，將其移出腹腔。最后重建常規(guī)消化道。手術(shù)結(jié)束后，將腹腔引流管常規(guī)放置。

1.2.2 手術(shù)注意問題 超聲刀的刀頭在使用的過程中很易產(chǎn)生痂團(tuán)并在張口處堆積，需要每10～15 min浸在水中，踩腳檔輕輕抖動(dòng)，沖出里面的血塊和組織，防止堵塞，如果清洗不完全，要輕輕用注射器針頭挑出，但不能損傷刀頭的膠墊[5]。

因?yàn)楹茈y精確估計(jì)手術(shù)時(shí)血管的粗細(xì)，不宜全程都用超聲刀切割，知名血管如胃左動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈、胃冠狀靜脈、靜脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)時(shí)仍要采用常規(guī)結(jié)扎方法處理。在凝固和切割時(shí)要避免需要切斷的組織和血管張力太大，建議先用超聲刀把血管待切斷處的兩側(cè)凝固2～3 s，雙重保護(hù)血管的殘端。每次不宜鉗夾過多的組織，先用低檔凝固再用高檔把組織切斷[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的術(shù)中時(shí)間、出血量，術(shù)后5 d腹腔總引流量、清掃淋巴結(jié)數(shù)量及腸功能恢復(fù)時(shí)間。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

NR：腫瘤無增大或縮小；MR：持續(xù)1個(gè)月，腫瘤體積縮小＜50%；SR：持續(xù) 1個(gè)月，腫瘤體積縮?。?0%；CR：超過 1個(gè)月，病理活檢癌細(xì)胞呈陰性，腫瘤消失[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

該次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，對(duì)比采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)后指標(biāo)比較

與對(duì)照組相比，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后5d腹腔總引流量及腸功能恢復(fù)時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組腸功能恢復(fù)時(shí)間也明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者手術(shù)后清掃的淋巴結(jié)數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者手術(shù)后淋巴結(jié)數(shù)量都減少比較明顯，臨床癥狀都有所減輕，病情得到了好轉(zhuǎn)。兩組患者手術(shù)后指標(biāo)比較，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者手術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較（）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后5 d腹腔總引流量（mL）清掃淋巴結(jié)數(shù)量（枚）腸功能恢復(fù)時(shí)間（d）對(duì)照組（n=43）觀察組（n=43）t P 202.6±47.8170.3±52.412.2361<0.01186.3±67.397.6±74.013.3625<0.01741.8±214.4282.9±102.515.2168<0.0123±424±52.3014>0.053.9±0.63.2±0.49.2813<0.05

2.2 兩組患者療效比較

觀察組患者的總有效率為95.35%，明顯高于對(duì)照組的72.09%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者療效比較[n（%）]

3 討論

傳統(tǒng)電刀因?yàn)槠洳荒鼙粏为?dú)用于精細(xì)血管解剖和淋巴結(jié)清掃，具有組織損傷大、電凝范圍廣等缺點(diǎn)，而超聲刀頭具有周圍組織清晰、熱傳導(dǎo)效應(yīng)低等特點(diǎn)，大大降低周圍組織損傷的發(fā)生率[8]。臨床上超聲刀一般用于≤5 mm血管的閉合與切割，它的優(yōu)越性主要為可控制凝血、切割精度。因此可以用超聲刀妥善處理一些比較深的食管和脾胃韌帶，減少副損傷的發(fā)生率、有效清掃賁門周圍的淋巴結(jié)、避免反復(fù)結(jié)扎、更加流暢地進(jìn)行手術(shù)[9-10]。胃癌是目前比較常見的惡性腫瘤，跟據(jù)目前不完全統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的分析，胃癌的死亡率在全世界占惡性腫瘤的第2位，現(xiàn)如今根治早期胃癌方面占主導(dǎo)作用的仍是外科手術(shù)。雖然近幾年超聲刀被用于胃癌根治性手術(shù)中的文獻(xiàn)報(bào)道雖然不是很多，但是由于其本身具有的優(yōu)點(diǎn)和特征，卻受到了腫瘤外科醫(yī)師的關(guān)注。

該文對(duì)超聲刀在開腹胃癌根治手術(shù)中的臨床應(yīng)用療效進(jìn)行了觀察與分析，研究結(jié)果顯示，觀察組患者在開腹胃癌根治手術(shù)中使用超聲刀后，與傳統(tǒng)方法比較，手術(shù)時(shí)間快了約30 min，腸功能恢復(fù)時(shí)間也快了半天左右，而出血量卻少了近90 mL，術(shù)后5d引流量少了450 mL，總有效率提高了23.27%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此研究結(jié)果與鄭勇斌等研究相近，但2次研究平均術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間存在差異，該研究認(rèn)為導(dǎo)致該種原因一方面與術(shù)者的手術(shù)技巧有關(guān)，另一方面與研究人數(shù)差異相關(guān)。

該次研究表明，超聲刀技術(shù)是一種安全、手術(shù)操作過程流暢、時(shí)間短、止血效果好、對(duì)組織損傷少的新技術(shù)，有條件的醫(yī)院可在臨床上被廣泛推廣與引用。

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