妊娠晚期絕對(duì)羊水過(guò)少陰道分娩的分娩結(jié)局與護(hù)理對(duì)策

談小雪 潘愛(ài)華 張瑋 范淑麗

（溫州醫(yī)科大學(xué)，浙江 溫州325000）

近年來(lái)，隨著超聲診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，羊水過(guò)少的診斷率越來(lái)越高，發(fā)病率為0.5%～5.5%［1］。羊水過(guò)少是產(chǎn)科常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。而對(duì)于絕對(duì)羊水過(guò)少即AFI≤5cm 的處理，目前大多數(shù)學(xué)者主張剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。雖然羊水過(guò)少，剖宮產(chǎn)能降低新生兒窒息率，減少圍生兒并發(fā)癥，但剖宮產(chǎn)諸多的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥卻是對(duì)母兒不利的［2］，也會(huì)造成剖宮產(chǎn)率的不斷上升，導(dǎo)致下次分娩的惡性循環(huán)。我院2010～2012年對(duì)收治的絕對(duì)羊水過(guò)少孕婦在排除其他原因的情況下即單純羊水過(guò)少孕婦，在充分的分娩前評(píng)估下，67例采取陰道分娩，收到良好的分娩結(jié)局，明顯降低剖宮產(chǎn)率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組絕對(duì)羊水過(guò)少孕婦67例，年齡20～39 歲，平均26.6歲，初產(chǎn)婦45 例，經(jīng)產(chǎn)婦22例，孕周37～41周，排除胎膜早破，排除其他合并癥，即診斷為單純羊水過(guò)少。取同時(shí)期各項(xiàng)指標(biāo)正常孕婦67例做為對(duì)照組，其在年齡、孕周方面差異無(wú)顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 羊水過(guò)少的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）B 超診斷標(biāo)準(zhǔn)：測(cè)量四個(gè)象限內(nèi)最大羊水暗區(qū)深度之和即為羊水指數(shù)（AFl），AFI≤8cm 為羊水過(guò)少臨界值，AFI≤5cm為羊水過(guò)少絕對(duì)值；（2）產(chǎn)時(shí)或手術(shù)中直接測(cè)量羊水量少于300ml；（3）人工破膜時(shí)無(wú)羊水流出或極少流出。

1.3 方法對(duì)絕對(duì)羊水過(guò)少孕婦在分娩前再次B超確定羊水量，胎盤(pán)功能、S／D 比值測(cè)定，NST 的監(jiān)測(cè)等，確定胎兒是否存在缺氧表現(xiàn)。兩組孕婦均采取經(jīng)陰道分娩，觀察兩組孕婦在羊水糞染、新生兒窒息、會(huì)陰側(cè)切率，產(chǎn)鉗助娩方面的不同。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 11.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1）

表1 兩組孕婦羊水糞染、新生兒窒息、會(huì)陰側(cè)切、產(chǎn)鉗助娩的比較 例（%）

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理孕婦入院時(shí)，我們應(yīng)熱情接待她們，幫助熟悉病房環(huán)境，講解羊水過(guò)少的相關(guān)知識(shí)，特別強(qiáng)調(diào)在分娩方式的選擇方面，我們是在新生兒安全的基礎(chǔ)上采取的，在產(chǎn)程中也會(huì)嚴(yán)密觀察胎心的變化，及時(shí)處理異常，緩解孕婦及家屬的焦慮感。向她們講解順產(chǎn)對(duì)母兒的好處，剖宮產(chǎn)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，同病種產(chǎn)婦順產(chǎn)現(xiàn)身說(shuō)法，使孕婦增加陰道分娩的信心，積極配合我們的工作。

3.2 充分的分娩期前評(píng)估對(duì)于妊娠晚期絕對(duì)羊水過(guò)少孕婦，要根據(jù)羊水減少的程度、胎兒宮內(nèi)狀況，孕婦宮頸條件不同，采取不同的分娩方式。我院經(jīng)陰道分娩的67 例孕婦羊水指數(shù)在36～50 mm。對(duì)于確診的絕對(duì)羊水過(guò)少的孕婦，應(yīng)盡早結(jié)束分娩。在分娩前首先要進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估，包括再次B 超確定羊水的指數(shù)、胎盤(pán)的功能、S／D 比值、NST 監(jiān)護(hù)，在上述指標(biāo)均正常的情況下，行OCT 即縮宮素激惹實(shí)驗(yàn)，使宮縮達(dá)到10min有3次，每次的宮腔壓力在50～60mmHg，持續(xù)20～30s，了解此時(shí)胎心的變化。如果在此情況下，胎心未出現(xiàn)變異減速或晚期減速，即OCT 陰性。再根據(jù)孕婦宮頸條件的不同，采取不同的引產(chǎn)方法。即BISHOP 評(píng)分在6分以下的普貝生引產(chǎn)，大于6 分的行縮宮索引產(chǎn)。當(dāng)然在行OCT 檢查前，醫(yī)生應(yīng)予孕婦及家屬充分的知情同意，在此基礎(chǔ)上方可進(jìn)行。在孕婦行OCT檢查的時(shí)候，助產(chǎn)士也應(yīng)告知孕婦此次OCT 的目的，且告知不能隨便調(diào)節(jié)催產(chǎn)素的滴數(shù)。如OCT陰性，應(yīng)告知孕婦，胎兒在宮腔是安全的，且能應(yīng)對(duì)分娩的壓力，使孕婦增加陰道分娩的信心。

3.3 第一產(chǎn)程的觀察（1）充分的告知：第一產(chǎn)程對(duì)許多的孕婦來(lái)說(shuō)是漫長(zhǎng)和難熬的。對(duì)此，我們應(yīng)告知孕婦在宮縮間歇期注意休息，保存體力，并告知體能的儲(chǔ)備、能量的供給、大小便及時(shí)的排泄等對(duì)產(chǎn)程的重要意義。告知孕婦在宮縮間歇期進(jìn)食一些高能量易消化的流質(zhì)飲食，督促孕婦及時(shí)大小便的排泄，以免影響胎頭的下降；（2）嚴(yán)密藥物的觀察：對(duì)放置普貝生引產(chǎn)的孕婦，要密切注意宮縮和胎心的變化，如果宮縮過(guò)密引起孕婦明顯不適或胎心變化應(yīng)及時(shí)取出，予改變體位吸氧，密切注意胎心的變化。嚴(yán)格掌握普貝生使用指征，2cm 時(shí)及時(shí)取出，以免產(chǎn)程進(jìn)展太快。而對(duì)于縮宮素引產(chǎn)的孕婦，應(yīng)告知孕婦不能隨便調(diào)節(jié)滴數(shù)，及時(shí)了解宮縮情況，根據(jù)宮縮進(jìn)行縮宮素的調(diào)節(jié)，使其達(dá)到有效宮縮，且密切注意胎心和宮縮變化；（3）指導(dǎo)緩解疼痛：在進(jìn)入活躍期后，孕婦的疼痛感增加，體能消耗增加。再者由于羊水過(guò)少，胎體與宮壁的接觸增加，宮縮時(shí)孕婦的疼痛增加。應(yīng)告知她們配合廓清式呼吸減輕疼痛，也可以讓孕婦聽(tīng)一些輕柔的音樂(lè)，聯(lián)想一些美好的東西，如胎兒娩出后一家其樂(lè)融融的場(chǎng)面來(lái)分散其注意力以緩解疼痛。對(duì)于沒(méi)有破水的孕婦，應(yīng)讓她們自由活動(dòng)，采取舒適體位緩解疼痛，又有益于產(chǎn)程的進(jìn)展。家屬的陪伴，也有益于緩解孕婦的焦慮和疼痛感。我院開(kāi)展了無(wú)痛分娩，可減輕疼痛，本組有15例孕婦行無(wú)痛分娩。我們也應(yīng)在產(chǎn)程中減少不必要的陰道檢查，以免增加孕婦的不適感。并告知孕婦活躍期后產(chǎn)程進(jìn)展迅速，增加她們對(duì)分娩的信心；（4）密切注意胎心變化：進(jìn)入活躍期后，宮縮加強(qiáng)，產(chǎn)程進(jìn)展迅速，此時(shí)要密切注意胎心的變化。如果出現(xiàn)胎心減速，要注意分析可能引起的原因并及時(shí)處理。陰道分娩的前提是在胎心正常的基礎(chǔ)上進(jìn)行的；（5）減少羊水的流出：破水多發(fā)生在第一產(chǎn)程末，孕婦在此時(shí)會(huì)擔(dān)心羊水會(huì)不會(huì)流盡，胎兒會(huì)不會(huì)出現(xiàn)危險(xiǎn)等，對(duì)此，我們應(yīng)告知孕婦流出的只是胎頭前面的小部分前羊水，大部分的羊水被堵在了胎頭的后面，且破水可增加產(chǎn)程進(jìn)展，又可以觀察流出羊水的性質(zhì)，了解胎兒宮內(nèi)情況。對(duì)足月妊娠破水孕婦取墊枕平臥位與側(cè)臥位交替能有效減少羊水的流失，保持殘余羊水量并能提高自然分娩率。潘敏等［3］報(bào)道了頭位破水孕婦，經(jīng)肛查或陰道檢查胎先露達(dá)坐骨棘上二橫指以下，不能上推胎頭且排出臍帶先露，予下床小便，能縮短產(chǎn)程，促進(jìn)自然分娩，減少導(dǎo)尿操作，未增加臍帶脫垂的發(fā)生率。

3.4 第二產(chǎn)程的護(hù)理第二產(chǎn)程宮口開(kāi)全后，應(yīng)指導(dǎo)孕婦正確屏氣用力，減少不必要的體能消耗。予留置針開(kāi)通靜脈輸液，并保持通暢。喂食孕婦高能量流質(zhì)飲食，保證體能的供給。幫助孕婦汗液的擦拭，增加舒適感，感受到我們的關(guān)心。保持會(huì)陰部的清潔，增加舒適感，減少感染的發(fā)生。持續(xù)低流量吸氧，密切注意胎心的變化，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生并處理。本組29例行會(huì)陰側(cè)切，10例羊水污染，為縮短第二產(chǎn)程進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切，7例行產(chǎn)鉗助娩，6例發(fā)生新生兒窒息，經(jīng)復(fù)蘇后評(píng)分滿意，后轉(zhuǎn)NICU 留觀。對(duì)絕對(duì)羊水過(guò)少孕婦，在第二產(chǎn)程常規(guī)準(zhǔn)備新生兒搶救用物。產(chǎn)時(shí)注意后羊水流出量，再次確認(rèn)是否存在絕對(duì)羊水過(guò)少。本組67例分娩后均診斷羊水過(guò)少，和產(chǎn)前B超診斷相符。

3.5 第三產(chǎn)程的護(hù)理胎兒前肩娩出后，縮宮素20單位肌注，促進(jìn)宮縮，減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。將胎兒情況告知孕婦及家屬，減少其不必要的擔(dān)心。協(xié)助產(chǎn)婦早哺乳，對(duì)羊水污染的新生兒注意吸吮情況，如有惡心、嘔吐等不適及時(shí)處理。

4 體會(huì)

羊水過(guò)少的發(fā)病機(jī)制尚未清楚，羊水生成及循環(huán)機(jī)制也尚未完全闡明。目前，羊水過(guò)少的主要原因認(rèn)為和胎盤(pán)功能減退、羊膜病變、胎兒畸形及患病有關(guān)［4］。妊娠晚期的羊水過(guò)少在排除胎兒畸形和合并癥的情況下，主要考慮為胎盤(pán)功能減退引起［4］，足月妊娠羊水過(guò)少處理的關(guān)鍵在于分娩方式的選擇及陰道分娩的處理。在足月絕對(duì)羊水過(guò)少即AFI≤5cm 的處理上，大多數(shù)學(xué)者［2］報(bào)道，為了減少圍生兒的不良預(yù)后，立即剖宮產(chǎn)終止妊娠，使部分孕婦失去了陰道試產(chǎn)的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致了剖宮產(chǎn)率的持續(xù)不降，也和目前我國(guó)降低剖宮產(chǎn)率的要求不相符合。周小燕［5］等報(bào)告，AI（羊膜腔灌注術(shù)）治療產(chǎn)時(shí)羊水過(guò)少可收到良好分娩結(jié)局和降低剖宮產(chǎn)率。我院在妊娠晚期絕對(duì)羊水過(guò)少的處理方面，在充分的分娩前評(píng)估的基礎(chǔ)上，即排出胎兒宮內(nèi)缺氧的情況下，采取陰道分娩，收到良好的分娩結(jié)局。

［1］ 陳衛(wèi)紅.羊水過(guò)少對(duì)不良圍產(chǎn)結(jié)局的影響及其治療［J］.中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2007，15（4）：72-73.

［2］ 徐麗明.羊水過(guò)少的病因及臨產(chǎn)處理［J］.中國(guó)城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2011，12（6）：31-33.

［3］ 潘敏，零橫莉，雪麗霜.頭位胎膜早破孕婦臨產(chǎn)后體位的護(hù)理體會(huì)［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（20）：1881-1882.

［4］ 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第7 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：128-129.

［5］ 周小燕，薛秀珍.羊膜腔灌注治療孕期羊水過(guò)少的護(hù)理體會(huì)［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（13）：1227-1228.