腫瘤化療患者PICC置管的并發癥原因分析及護理對策

曹曉欣 侯香傳 關偉麗 湯群英

（廣東省佛山市南海區人民醫院，廣東 佛山528200）

外周中心靜脈導管（PICC）適用于腫瘤化療、老年病人輸液、長期靜脈輸液等病人，尤其是腫瘤患者，需長期輸注化療藥物，傳統的淺靜脈穿刺用藥途徑不可避免地造成患者的痛苦及化療藥物對組織的損壞。而中心靜脈置管術因其解剖復雜，操作技術難度大，以及可能出現的嚴重并發癥，使其在臨床上應用受限。本科室對78 例PICC 置管患者出現的并發癥進行原因分析，并提出相應護理對策，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2011年1月～2012年12月，我科共有78 例腫瘤患者留置PICC，作為PICC 組。其中，男43例，女35例，年齡18～65歲。病種分布：腸癌24例，肺癌19例，胃癌17例，淋巴瘤14例，乳腺癌4例。PICC置管均置入巴德公司生產的三向瓣膜PICC 管，置管長度40～55cm，留置時間5～156d，平均置管時間95d。固定敷料3M 透明貼膜。接頭選用CL2000型可來福接頭。同時，隨機選取116例采用淺表靜脈化療的腫瘤患者作為對照，兩組患者在病例組成、年齡、性別、身高、體重、病史上差異均無顯著意義（P＞0.05），具可比性。

1.2 方法對比兩組患者靜脈炎發生率，觀察PICC組患者并發癥，并分析其原因及提出相應護理對策。

1.3 統計學方法應用SPSS 13.0統計軟件分析，等級計數資料采用卡方檢驗；計量資料以（ˉx±s）表示，兩樣本間均數比較用獨立樣本t檢驗；P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果（表1）

表1 兩組患者靜脈炎發生率比較（n）

PICC組患者全部成功置入PICC導管，共有19例發生并發癥，其中導管堵塞1例，心律失常1例，導管送入困難2例，導管脫出2例，穿刺部位滲血2例，感染2例，接觸性皮炎2例，靜脈炎3例，靜脈血栓形成4例。

3 并發癥的原因分析及護理對策

3.1 導管堵塞引起導管堵塞的原因很多，當出現導管堵塞時，首先考慮外在因素，導管是否被夾閉、移位、打折、脫出和體位原因。是否輸入過藥物致沉積、血栓等，以及沖洗是否正確和充分。對于血栓形成性堵塞，可先用肝素鹽水輕柔回抽，試將凝血塊從管腔抽出，或用尿激酶進行溶栓，反復回抽，使藥液充分均勻充滿管腔，2h后用注射器回抽，見有回血即可。如系脂肪乳劑引起的阻塞，可選擇70%的乙醇。在日常護理中，采取脈沖正壓封管是預防導管堵塞的關鍵所在。出院前做好宣教，指導患者按時來院換藥沖管。導管堵塞發生率非常高，可達20%以上，并且隨留置時間延長而增加［1］。

3.2 心律失常與置管過程中導管尖端刺激上腔靜脈叢有關。預防的方法是準確測量靜脈的長度，置管過程中行心電監護，及時行X 線檢查，如導管置入深度過長，可退出導管少許，癥狀即可消失。

3.3 導管送入困難原因為選擇置入的血管細小、靜脈瓣較多，置入過程中發生血管痙攣，導致送管困難。因此，置管前選擇合適的靜脈非常重要。盡量選擇粗直、靜脈瓣較少、彈性較好的血管進行穿刺，一般不在頭靜脈處穿刺。當操作過程中出現送管困難，發生血管痙攣時，應調整體位再行送管，血管痙攣不能緩解者，可給予按血管走行熱敷15 min后，再一邊送管一邊向導管內推進生理鹽水，多能將導管順利送入。

3.4 導管脫出主要原因包括輸液接頭連接不當，穿刺肢體過度活動，敷料潮濕松動，長時間滲血滲液。因此，導管要妥善固定，貼膜卷起要及時更換，一定要向心方向撕貼膜，以防將導管帶出。及時處理穿刺后的滲血、滲液，有潮濕松動及時更換貼膜。

3.5 穿刺部位滲血滲血原因包括穿刺時直刺血管，穿刺后壓迫方法不正確、壓迫時間短，血小板數量減少及凝血功能異常，穿刺側肢體過度活動。置管前常規檢查凝血功能，停服抗凝劑，穿刺后按壓穿刺點5～10min，制動30min。穿刺時避免直刺血管。活動受限者，避免在受力側及僵直、肌緊張側穿刺。

3.6 感染原因多為導管穿刺及護理過程中無菌條件不足，輸液或管路被污染，導管口皮膚被感染等。要嚴格無菌操作，用碘伏棉球外敷穿刺點后加蓋無菌敷貼，指導患者保持穿刺部位的清潔、干燥，可減少感染的發生。必要時拔除導管并做細菌培養，選用適當的抗生素。

3.7 接觸性皮炎多見于高敏體質患者，主要表現為患者穿刺點周圍皮膚對導管外露部分或固定敷料的過敏樣改變：局部發紅、刺癢，嚴重者出現大面積水皰甚至破潰。處理的方法是用無菌紗布將導管外露部分與皮膚隔開，局部皮膚消毒后涂以抗過敏藥物，避免抓撓。激素類外用藥可防治皮膚的過敏樣改變。針對不同的患者，選用相應的敷料和消毒劑，每次要待消毒劑干后粘貼敷料。此種情況不用拔管，一般不影響治療。

3.8 靜脈炎靜脈炎為PICC 置管常見的并發癥。引發靜脈炎的因素為機械因素、化學因素和細菌因素［2］。臨床中以機械性靜脈炎發生率最高，發生在穿刺后2～3d，臨床表現為穿刺點上方沿靜脈走向出現條索狀改變，局部皮膚紅腫、有觸痛。原因主要有：穿刺后肢體屈肘過度，導致導管刺激靜脈內膜，導管置入部位的靜脈走向彎曲，置管困難并反復送管，導管過粗，穿刺技術不熟練等。所以在置管前應正確選擇管材，評估穿刺靜脈，首選貴要靜脈，其次是正中靜脈血管，最好選擇右側路徑，因左側路徑較長、彎曲，容易損傷血管內膜。在置管后前5d，每天應給予局部溫濕敷3～4次，可預防機械性靜脈炎的發生。化學性靜脈炎是患者自體對導管材料產生反應及血管內膜不能耐受輸入的強刺激性藥物。所以在置管前，消毒劑干后再穿刺，避免消毒液隨穿刺針進入，造成靜脈炎。細菌性靜脈炎多為患者自身抵抗力低及局部感染所致。在導管護理中，應嚴格執行無菌操作技術，定期為患者更換穿刺部位的敷料。

3.9 靜脈血栓形成PICC置管導致靜脈血栓形成的原因很多，包括導管損傷血管內皮，導管與血管不匹配，靜脈炎的發生，基礎疾病（癌癥本身即為血栓形成的潛在危險因素）等。處理方法包括由熟練護士操作PICC置管，嚴格掌握深靜脈置管的適應證及禁忌癥；置管前根據患者個體情況，選擇合適的導管；如發生靜脈炎，及時給予熱敷、喜療妥軟膏外涂等，防止血栓性靜脈炎形成［3］；對于高凝狀態患者，可適當給予疏通循環處理，防止形成血栓。

4 體會

相對于傳統的深靜脈置管，PICC 置管操作簡便、安全、成功率高、風險更小，較傳統淺靜脈穿刺，有效地減輕了患者反復穿刺的痛苦，也避免了化療藥物對外周血管的刺激，更重要的是，PICC 置管為患者提供了一條有效的靜脈通道，為及時搶救贏得先機，值得臨床推廣。相比傳統淺靜脈化療，可以顯著減少靜脈炎的發生。PICC 置管并發癥的發生與日常護理有很大關系，護理人員掌握PICC 置管技術及并發癥的防治措施，重視對患者的宣教，可以有效延長導管使用時間。

［1］ 鄭春輝，王風，陳強譜.經外周穿刺置入中心靜脈導管的并發癥及防治［J］.中華護理雜志，2004，39（9）：3.

［2］ 宋葵，戴雪松.PICC在腫瘤患者應用中的護理問題與對策［J］.中華護理雜志，2007，42（8）：3.

［3］ 朱明煒，崔紅元，奚桓，等.經外周中心靜脈置管導致深靜脈血栓并發癥的防治［J］.中國臨床營養雜志，2008，16（3）：4.