連續照顧性家庭訪視在下肢動脈硬化閉塞癥術后康復護理中的應用

毛慧萍 張衛中 徐美文

（浙江省臺州市第一人民醫院，浙江 臺州318020）

下肢動脈硬化閉塞癥（Lower extremity arteriosclerotic occlusive disease，LEAOD）是因動脈粥樣硬化病變引起的慢性肢體動脈硬化性疾病，主要侵犯腹主動脈下端、髂動脈、股動脈等大動脈［1］。近年來，LEAOD 的發病率逐年上升，成為世界上病死率、致殘率最高的疾病之一［2］。無論選擇傳統外科手術、介入治療、手術介入聯合治療和自體外周血干細胞移植治療，在術后常發生心、肺、腦、腎等一系列并發癥［3］。連續照顧性家庭訪視是指在服務對象家庭里，為了維持和促進個人、家庭和社區的健康，對出院后病情趨于穩定但還需要繼續治療或康復病人的居家護理，以及幫助殘障患者自我護理和回歸社會。隨著醫學模式的改變，幫助患者提高自護技能成為護理工作的核心。本研究從提高患者自我管理能力著手，以連續照顧性家庭訪視為基本方法，探討2010年1月～2013年5月我院LEAOD 術后患者在居家情境中不同訪視階段對康復護理的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月～2013年5月我院血管外科出院的60例LEAOD 術后患者，診斷均符合國際通用的Fontaine分期，隨機分為兩組，每組各30例。其中，實驗組男18例，女12例，平均（71±8）歲。其中，傳統外科手術16例，介入治療8例，手術介入聯合治療6 例；對照組男21 例，女9例，平均（68±5）歲。其中，傳統外科手術9例，介入治療14例，手術介入聯合治療7例。兩組患者一般資料差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 本研究采用非實驗性研究中的描述性研究，對照組按常規采用居家督導，實驗組在居家督導基礎上，同時進行連續照顧性家庭訪視，描述兩組患者術后康復知識、下肢動脈節段性測壓（踝／肱指數ABI）、Fontaine分期、并發癥及生存質量情況差異，并分析相關因素。

1.2.2 人員配備及管理 成立連續照顧性家庭訪視小組，由組長1名，組員5人組成，指派具有獨立工作能力、專業技術及服務態度佳、責任心強，有豐富的臨床經驗和健康教育能力，善于溝通及聆聽患者的主訴，了解患者在各個康復期的需求，正確處理患者及家屬在居家生活中出現的矛盾或問題。科室配備統一訪視用物，訪視者每月一次把訪視記錄單交給組長，組長定期進行統計分析，并電話核實訪視情況，督促訪視計劃實施。

1.2.3 具體實施步驟 在患者住院期間，小組成員先向實驗組患者及家屬講述術后連續照顧性家庭訪視的目的、內容，在出院前，征求患者意見，根據自愿的原則，愿意者與科室簽署術后連續照顧性家庭訪視登記卡，一式兩份，卡片登記項目包括患者姓名、地址、出院日期、電話號碼、訪視者姓名、科室聯系電話。訪視時間均確定為出院后1周、1月、半年內每2月1次，半年后每3個月1次，第2年之后每半年1次，必要時隨時上門訪視。對照組在出院后1 周由責任護士電話隨訪1次，出院后1月來院隨訪1次，以后患者或家屬根據康復需求可隨時向科室進行電話咨詢。

1.2.4 連續照顧性家庭訪視內容 （1）評估患者身體狀況、肢體活動及血運、切口愈合、睡眠、飲食、活動及心理情況等；進行下肢動脈節段性測壓（踝／肱指數ABI）及Fontaine分期；測量患者血壓、脈搏、心率、呼吸；每3～6個月督促超聲檢查血管是否發生再狹窄；觀察患者生活自理活動及社會支持系統等情況；了解患者對疾病康復知識掌握程度；（2）進行全面系統評估后，制訂護理干預措施，指導患者進行功能鍛煉，對患者及家庭成員進行康復指導，通過家庭成員的主動參予，幫助患者建立正確的認知及行為，以減輕患者術后疼痛及不良情緒，預防吻合口破裂、截肢、傷口不愈、心肌梗死等并發癥發生；（3）組長根據計劃落實情況，作好監督及指導作用。

1.3 統計學方法應用SPSS 18.0統計軟件，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果（表1～4）

表1 LEAOD 術后兩組患者發生并發癥情況（例）

表2 LEAOD 術后兩組患者Fontaine分期情況（例）

表3 LEAOD 術后兩組患者ABI比值

表4 LEAOD 術后兩組患者遵醫行為與生活方式比較 例（%）

3 討論

3.1 連續照顧性家庭訪視是系統論指導臨床護理工作的體現LEAOD 患者一般年齡大、病程長，大多數患者由于對病情缺乏充分了解，擔心手術預后，導致恐懼、緊張及焦慮等不良情緒，機體自我調節功能失調，病情加重，使治療依從性下降。系統論認為一切組織都是由若干相互聯系、共同工作的要素組成的系統，旨在實現一定的目標［4］。醫院是個開放性系統，連續照顧性家庭訪視可視作子系統，通過本研究，小組成員在歷經3年的連續訪視后發現，建立動態、連續、完整的反饋機制，可實現對康復護理的程序化及標準化，小組成員按流程進行有計劃、有目的、有預見性和有針對性的護理干預，并且及時進行評估，為實施個體化護理提供了依據，同時也促進了患者的術后康復，提高了患者的決策能力及參予能力，在康復的同時實現了自我價值，并形成了良性循環。

3.2 Fontaine各分期對康復護理的要求不同下肢LEAOD 患者的生活質量低于普通人群，并隨著分期的增加有不斷下降的趨勢，尤其在Ⅳ期時最明顯，Ⅲ、Ⅳ期時，生理和心理均受到很大影響［5］。訪視小組成員應協助患者建立正確認知行為，調節內在潛力，根據Fontaine不同分期患者的心理特征及疾病特點，制訂護理方案，幫助患者解除心理顧慮，樹立信心，加強社會支持系統建設，真正發揮家庭成員的作用，以患者需求為導向，根據各期患者的康復情況，確定訪視及護理干預的頻度，即在初期給予連續照顧性家庭訪視頻度高，以后可隨時間推移，逐步減少訪視次數。同時，根據評估結果，在排列問題的解決順序中，須注重在家庭環境中易預防、易解決、可行性高的給予優先解決，提高患者在疾病治療中的自我管理能力和遵醫行為，保證預期效果，從而提高護理質量［6］。

3.3 連續照顧性家庭訪視是臨床護理工作的延續連續照顧性家庭訪視是醫院跟蹤服務重要的一項舉措，須相對固定訪視小組的成員，這是LEAOD 術后訪視質量的保證。目前，臺灣成功大學也建立了出院服務指導小組，聯合醫院、各專業人員及病人家屬共同解決持續性照顧問題，最終使病人在醫療機構環境轉換中能得到完整且持續的照顧，減輕家屬負擔［7］。把LEAOD 術后保健知識、康復護理、健康生活方式等服務送到患者家中，以家庭為中心，對患者及主要照顧者按計劃實施健康指導，促進LEAOD 術后患者家庭成員間的關系，提高患者及照顧者的能力和知識掌握情況，既方便了患者及家屬，又進一步宣傳了醫院的良好口碑，在經濟發展日益發達的當今社會，滿足了不同層次人群的要求。同時，外科護理工作模式也隨著現代護理學的發展趨勢發生了改變，如何充分發揮護士的工作獨立性，在本學科中完善職業生涯建設，分享工作中帶來的成就感及滿足感，具有廣闊的職業前景。

3.4 要定期評估受訪者的服務評價由于當前社區服務站工作未完全開展，造成醫院與社區服務脫節，在一定程度上，影響了LEAOD 術后患者的康復。因此，在實施連續照顧性家庭訪視時，要充分重視受訪者的服務評價，并進行改進與完善。對于訪視中發生的一些不愉快事件或不滿意事項，如不及時解決，可發展為護理不良事件，應主動溝通，找出癥結所在，把降低工作不滿意率當作當前的工作重點及切入點，以避免事件延續發展。不滿意評價項包括醫院的醫療及護理質量、服務態度、流程、費用及管理中存在的缺陷等，須每月一次匯總訪視表中的意見及存在問題，及時反饋給訪視小組，限期改進。3.5 連續照顧性家庭訪視降低LEAOD 術后患者的并發癥發生率LEAOD 疾病的復雜性決定了治療的復雜性及多樣性。手術搭橋仍是治療長段動脈閉塞的首選方法，腹主動脈-雙股動脈人工血管轉流術治療重癥下肢的5年和10年的通暢率分別達到80%和72%［8］。小組成員在做訪視時，須結合患者術式，在評估患者生理及心理等項目后，分析患者治療性自理需要和自理能力不足的原因和性質，根據自理缺陷的護理診斷和和患者的健康狀況來確定護理目標，設計合適的護理系統，并制訂符合患者當前需要的護理互動計劃。對于吸煙患者，由于煙堿和尼古丁對血管有強烈的刺激作用，要向患者及家屬說明吸煙的嚴重性，不但要求患者戒煙，同時還要求家屬密切配合，為患者創造無煙環境。2008年美國心臟病學會（JACC）發表的一項研究中，對比分析了2 730例進行血管外科手術患者和風險程度匹配的2 730 例單純冠心病介入治療的患者，結果發現血管外科手術組的遠期生存率顯著低于冠心病組，主要死亡原因是心腦血管疾病（46%）［9］。因此，合并慢性疾病如糖尿病、高血壓患者，需高度重視按規定服藥的必要性，做好降壓、降脂治療及風險因素的控制。同時須做好飲食指導及功能鍛煉，定期監測相應指標的變化，加強安全指導，防止血管再狹窄、截肢（趾）、心肌梗死、腦梗死、墜積性肺炎等并發癥的發生，維持良好的遠期效果。

［1］ 葉建榮.下肢動脈硬化閉塞癥的治療進展［J］.中國臨床醫學，2001，8（3）：197.

［2］ 張培華，蔣米爾，陸民.臨床血管外科學［M］.北京：科學出版社，2003：179-202.

［3］ 馮翔，景在平.下肢動脈硬化閉塞癥截肢術后并發癥的防治［J］.解放軍醫學雜志，2001，2（9）：670.

［4］ 牟玉華，鄺英桂，黃肖玲，等.高齡患者全髖置換術后家庭訪視的效果評價［J］.現代醫院，2008，7（8）：213-214.

［5］ 段潔，吳愛須，張麗芳，等.心理干預對下肢動脈硬化癥患者生存質量的影響［J］.河北醫藥，2001，29：145-146.

［6］ Wilson E，Wardle EV，Chandel P，et al.Diabetes Educationand Care Management Significantly Improve Patient Outcomes in the Dialysisiunit［J］.Am J Kidney Dis，2002，40（3）：556.

［7］ 席淑華，趙繼軍，趙建華，等.成功大學附屬醫院出院準備服務概況與啟示［J］.中華護理雜志，2007，4（4）：341-342.

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［9］ 吳慶華，楊培.Orem 重視動脈硬化閉塞癥全身治療與手術及腔內治療的緊密配合［J］.心肺血管病雜志，2010，11（29）：439-441.