卒中后尿路感染回顧性分析及護(hù)理

馬俊 徐靖 張曉梅

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 廣州510515）

尿路感染（UTI）是卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥，早期文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生率存在較大的變異率（從3%到44%不等）［1-2，4］。人們認(rèn)為UTI的發(fā)生危險(xiǎn)因素常包括：卒中嚴(yán)重程度、意識(shí)水平降低、膀胱殘余尿量增加以及糖尿病等。盡管已有許多臨床研究對(duì)其進(jìn)行了大量研究，但以往的研究有其不足之處，包括：隨訪時(shí)間短、回顧性研究、樣本量過(guò)小、偏倚等［3，5］。UTI與卒中后死亡率相關(guān)并可能影響功能康復(fù)。因此，早期認(rèn)識(shí)UTI危險(xiǎn)因素并有效預(yù)防、干預(yù)，可促進(jìn)預(yù)后。為此，本文擬通過(guò)對(duì)臨床資料進(jìn)行回顧性分析，研究急性卒中后UTI的危險(xiǎn)因素以及其對(duì)臨床預(yù)后的影響，旨在對(duì)臨床護(hù)理工作進(jìn)行有效指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料對(duì)廣州南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科在2010年1月～2012年1月收治的急性卒中患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次或再發(fā)卒中（缺血性或出血性卒中）；發(fā)病急性期（1周內(nèi)）；卒中診斷符合《2000年廣州全國(guó)腦血管病專(zhuān)題研討會(huì)腦卒中的分型分期治療（建議草案）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)CT／MRI明確診斷；患者同意進(jìn)入本臨床研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：非急性期發(fā)病（超過(guò)1周）；明確有其它系統(tǒng)可能導(dǎo)致影響預(yù)后的疾病，如嚴(yán)重肝、腎、心功能及呼吸系統(tǒng)病變。本研究共完成752例急性卒中患者的臨床資料分析，其中340例患者因不符合納入標(biāo)準(zhǔn)、資料不齊全及失訪而被排除，412 例患者最終被納入試驗(yàn)，65 例（15.8%）在研究期間被診斷患有UTI，其住院時(shí)間中位數(shù)為14d。

1.2 方法人口基線資料（性別、年齡、既往卒中病史、糖尿病史）；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血常規(guī)、超敏C 反應(yīng)蛋白）、是否留置尿管、入院時(shí)及出院3個(gè)月后的mRs評(píng)分、NIHSS評(píng)分。按是否患UTI，將入選病例分成病例組及對(duì)照組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法通過(guò)SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差計(jì)算，兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)兩組計(jì)量資料進(jìn)行分析；對(duì)危險(xiǎn)因素用多變量logistic回歸進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 在單變量分析中可以看出，與非UTI患者相比，UTI患者年齡更大，殘疾率更高（表1）。UTI患者的殘疾程度可以通過(guò)mRs評(píng)分、NIHSS評(píng)分及BI指數(shù)表現(xiàn)出來(lái)，他們也更容易出現(xiàn)尿失禁而需要留置導(dǎo)尿管。另外，UTI患者血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白也較非UTI患者的有顯著性升高。除此之外，肺炎及其他細(xì)菌感染的發(fā)生率在UTI患者中也有更高的發(fā)生率。Logistic回歸分析中并未發(fā)現(xiàn)UTI組與非UTI組間的年齡、糖尿病史及住院期間的最高體溫等有顯著性差異。

表1 卒中后UTI危險(xiǎn)因素 多變量logistic回歸分析

2.2 通過(guò)雙變量logistic回歸法進(jìn)一步分析得知，年齡、卒中嚴(yán)重程度為UTI的發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。單變量分析認(rèn)為，UTI與3月后的預(yù)后不良相關(guān)，包括增加死亡率（OR ＝3.10，95%CI＝1.69～5.69）、致殘率（OR ＝1.79，95%CI＝1.41～2.28）（表2）。

表2 卒中后UTI與3個(gè)月后的死亡率及功能預(yù)后

3 討論

本研究中，急性卒中后UTI發(fā)生率為15.8%，與以往研究基本一致［4］。本研究認(rèn)為，老年、卒中嚴(yán)重程度為預(yù)測(cè)急性卒中后UTI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，未能發(fā)現(xiàn)以往研究中所指出的糖尿病、性別與UTI的明確關(guān)系。另外，我們發(fā)現(xiàn)尿失禁、留置導(dǎo)尿管與UTI有明顯相關(guān)性。在我們的研究中，年輕女性留置導(dǎo)尿管后患UTI的風(fēng)險(xiǎn)更高，盡管如此，很多UTI患者并未留置導(dǎo)尿管，因此，該指標(biāo)敏感度較低，導(dǎo)致無(wú)法得出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其部分原因可能與失語(yǔ)、意識(shí)障礙后患者無(wú)法順利表達(dá)出尿路刺激癥狀相關(guān)。

卒中后發(fā)生UTI的機(jī)制中，卒中誘導(dǎo)免疫抑制（SII）扮演了不可或缺的重要角色。早在1974 年Howard RJ便提出了“卒中后獲得性免疫缺陷”的概念，也就是SII的雛形，指卒中發(fā)生后早期出現(xiàn)的對(duì)細(xì)菌感染的易感性，其中機(jī)制卻一直得不到合理解釋?zhuān)?］。直到2003年P(guān)rass K 才首次通過(guò)實(shí)驗(yàn)室手段證實(shí)兒茶酚胺介導(dǎo)的淋巴細(xì)胞活性減低是卒中后細(xì)菌免疫系統(tǒng)受損的關(guān)鍵因素。SII的具體過(guò)程包括了單核巨噬細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞功能減退、抗炎細(xì)胞因子的誘導(dǎo)、淋巴細(xì)胞凋亡以及T 淋巴細(xì)胞功能的改變。在這個(gè)過(guò)程中，腎上腺軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活，免疫系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境被破壞，嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)進(jìn)一步促發(fā)了系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)及抗—抗炎反應(yīng)，從而最終失去了對(duì)抗病原菌的能力［7］。另外，血清鎂過(guò)低、白介素1ra過(guò)高，進(jìn)一步加重了免疫抑制，從而增加卒中后感染機(jī)會(huì)，影響功能預(yù)后，而梗死面積則決定了淋巴細(xì)胞減少及單核細(xì)胞功能障礙的程度，是繼發(fā)性感染的主要預(yù)測(cè)因子［8］。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，UTI可增加卒中后死亡率及影響3個(gè)月后的功能恢復(fù)。然而，這些指標(biāo)的證據(jù)強(qiáng)度并不高，尤其當(dāng)其它因素，如卒中嚴(yán)重程度、既往卒中病史、基線功能情況等，被平衡后，在多變量分析中其貢獻(xiàn)度并不顯著。盡管如此，我們?nèi)钥烧J(rèn)為，UTI可能為預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以上有顯著相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素中，老年、卒中嚴(yán)重程度為不可干預(yù)因素，對(duì)于留置導(dǎo)尿管這唯一可干預(yù)因素，結(jié)合神經(jīng)專(zhuān)科特點(diǎn)，可以通過(guò)以下幾點(diǎn)對(duì)急性卒中后UTI進(jìn)行有效防治：（1）嚴(yán)格把握留置尿管指征，對(duì)于病情尚輕、不需留置導(dǎo)尿管的患者，做好會(huì)陰部及尿道口護(hù)理，積極治療原發(fā)病，并鼓勵(lì)患者早日離床進(jìn)行康復(fù)鍛煉，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，以提高自身免疫力；對(duì)于需留置尿管患者，在插入導(dǎo)尿管及裝置閉式引流袋時(shí)，需嚴(yán)格無(wú)菌操作，如有條件，可嘗試抗返流尿袋、改良導(dǎo)尿管等方式，進(jìn)一步降低UTI的發(fā)生率；（2）定期檢查導(dǎo)尿系統(tǒng)是否出現(xiàn)破損，按時(shí)排尿，適當(dāng)增加液體攝入量，以促尿液排出；（3）對(duì)于已出現(xiàn)UTI患者，需早期識(shí)別并根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行合理、足量、足療程的抗感染治療；（4）根據(jù)原發(fā)病的治療情況、導(dǎo)致無(wú)法自行解尿的因素是否得到糾正而及時(shí)評(píng)估是否可拔除尿管；（5）護(hù)理重點(diǎn)應(yīng)著重于嚴(yán)格把握留置尿管指征、實(shí)行無(wú)菌操作、加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理及準(zhǔn)確判斷拔管時(shí)機(jī)。

盡管我們的研究得出了初步結(jié)論，但不可避免的存在局限性，可能出現(xiàn)過(guò)度診斷UTI；未能收集膀胱殘余尿量，而該指標(biāo)被認(rèn)為與UTI有明確相關(guān)性；本研究?jī)H針對(duì)神經(jīng)專(zhuān)科急性卒中患者，研究結(jié)論未能推廣至康復(fù)病房、普通病房及其他病種；本研究為回顧性分析，可能存在一定的選擇偏倚。

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